Хронобиологические аспекты применения прямой электростимуляции спинного мозга для лечения неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника

Введение. Для лечения неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника в настоящее время широко применяются как хирургические, так и консервативные методы. Анализ научно-медицинской информации по лечению шейной миелопатии убеждает в том, что выполнением только декомпремирующе-стабилизирующих операций восстановление утраченных функций спинного мозга не достигается. Основной лечебный эффект получают уже в послеоперационном периоде от применения различных медикаментозных средств и физиотерапевтических методов лечения. [1-4]. Особенно широкие возможности в восстановлении функций спинного мозга открывают методы прямой электростимуляции спинного мозга. Электрические стимулы, близкие по параметрам к физиологическим нервным импульсам, усиливают аксональный транспорт, повышают уровень обменных процессов, синаптическую передачу и тем самым способствуют восстановлению проводниковых функций спинного мозга. В научно-медицинской литературе вопросам электростимуляции посвящено большое количество работ [5-7].

В научных исследованиях по хронотерапии указывается на необходимость проведения некоторых лечебных мероприятий в определённое время су-

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 8 (8452) 63-04-27, 8-904-706-24-12

ток, месяца, года, то есть приспособления лечебных мероприятий к суточным, месячным и годовым биоритмам [8, 9]. Кроме этого, хорошо известно, что эффект от проводимого лечения чётко коррелирует с длительностью заболевания и возрастом пациента. До настоящего времени зависимость эффективности прямой электростимуляции спинного мозга от данных факторов не анализировалась.

Цель : изучить влияние времени проведения сеансов, длительности заболевания, возраста на эффективность применения прямой электростимуляции спинного мозга.

Методы. Биоритмологические характеристики для выбора оптимального времени проведения сеансов электростимуляции были изучены у 32 больных шейным остеохондрозом. В исследование включались пациенты с длительностью шейного остеохондроза не менее 5 лет. Критерием исключения были чёткие указания на отсутствие травматических повреждений шейного отдела позвоночника, а также наличие у больного острых заболеваний и хронических в стадии обострения: сахарного диабета, бронхиальной астмы, подтверждённых документально ревматических и системных заболеваний соединительной ткани, инфекционных заболеваний.

Количество мужчин и женщин, включённых в исследование, было статистически сопоставимым: 17 (53,1%) и 15 (46,9%) соответственно. Средний возраст больных составил у женщин 48,3±1,5 года, у мужчин — 45,2±1,4 года. Среди больных в обеих группах преобладали лица трудоспособного возраста до 60 лет — 25 человек (78,1 %). Можно отметить, что 78,1% (25 чел.) всех больных составили лица со «стажем» заболевания до 15 лет.

Всем больным проведено оперативное лечение, включающее в себя пункционную установку электродов к задним отделам спинного мозга для проведения электростимуляции.

Электростимуляция проводилась отечественным электростимулятором «Нейроэлект». Параметры электростимуляции следующие: амплитуда составляла 5-25 мА, частота 50-60 ГЦ, длительность 0,2-0,5 мс. Сеансы проводили по 20-30 мин 1-2 раза в день. Курс электростимуляции обычно длился 2-3 недели.

Исследование продолжалось 48 часов. Каждые четыре часа у всех больных регистрировалась температура тела, систолическое и диастолическое давление, частота сердечных сокращений и дыхательных движений в минуту.

Для перечисленных показателей определялись следующие параметры:

• —    среднее значение параметра для каждого исследования с учётом акрофазы и батифазы (время регистрации максимального и минимального значения);

• —    величина суточных колебаний (разница между наибольшим и наименьшем значением показателя в течение суток);

• —    среднесуточный уровень (среднее расчетное значение показателя).

Обработка данных проводилась с помощью пакета анализа Microsoft Office Excel 2007, Statistica 6.0. Производился корреляционный анализ, однофактор- ный дисперсионный анализ, использовали t-критерий Стьюдента. Для анализа таблиц сопряженности непараметрических признаков использовался критерий χ2. Достоверность различий считали статистически значимой при ρ<0,05.

Результаты. По результатам исследования у 26 (81,3%) больных шейным остеохондрозом отмечалось совпадение акрофаз ЧСС, АД_с, АД_д, температуры тела и ЧДД. Акрофазы большинства показателей приходились на дневные и вечерние часы, батифазы — на ночные и ранние утренние (рис. 1).

Вместе с тем у 6 (18,8%) больных отмечалось «блуждание» акрофаз в течение суток. Важно отметить, что «блуждание» акрофаз и батифаз наблюдалось преимущественно у лиц с локализацией поражения на уровне С4-С5 межпозвонкового диска.

Однако даже наличие информации о суточных биоритмах у конкретного больного требует решения вопроса о том, в какой фазе (акрофаза, батифаза или промежуток между ними) назначение электростимуляции окажется максимально эффективным.

Решение указанной задачи осуществлялось следующим образом. В группе больных из 9 человек сеансы электростимуляции проводились в утренние часы (9-10 часов), у 12 больных в период с 13 до 15 часов и у 11 человек в период с 19 до 20 часов вечера. Результаты лечения оценивались через один и шесть месяцев (табл. 1).

Анализ полученных данных показывает, что наибольшей эффективностью сеансы прямой электростимуляции спинного мозга обладают при их проведении в утренние часы.

В группе больных, где сеансы проводились утром, тяжесть клинических проявлений по шкале JOA из-

Рис. 1. Динамика исследуемых параметров в течение суток у больных шейным остеохондрозом

—*- Частота дыхательных движении

-•- Систолическое артериальное давление

-*- Частота сердечных сокращений

-■- Температура тела

Таблица 1

Результаты лечения шейной миелопатии при использовании сеансов прямой электростимуляции спинного мозга в различное время суток

Время проведения сеансов	Тяжесть клинических проявлений миелопатии по шкале JOA
	до лечения	через 1 месяц	через 6 месяцев
Утреннее время (9-10 часов)	8,4±0,2	12,8±0,3*	14,6±0,3*
Дневное время (13-15 часов)	7,9±0,1	10,4±0,2*	11,7±0,1*
Вечернее время (19-20 часов)	8,2±0,3	10,6±0,3*	10,1±0,2*

П р и м еч а н и е : * — достоверность различий с исходными значениями (р<0,05).

Таблица 2

Показатели ЭНМГ-обследования до проведения прямой электростимуляции спинного мозга

Симптомы	Показатели n. medianus
	М-ответ мВ (М±m)	СПИ м/с (М±m)	Спонтанная активность		Н-рефлекс m.soleus, %	F-волна, % блока нейрональных ответов
			ПФЦ	ПОВ
Радикулопатия	3,2±0,7	37,0±2,4*	+	+	53	40*
Радикуло-миелопатия	1,2±0,6*	36,0±1,8*	++	+++	25	75
Миелопатия	2,4±0,3*	42,3±1,2*	+++	++	16*	90*

П р м еч а н и е : * — достоверное отличие (р<0,05) от показателей нормы.

менялась с 8,4±0,2 до 12,8±0,3 балла, что составило 46,6%. При проведении сеансов в дневное время тяжесть клинических проявлений снижалась на 25,1 %, а в вечернее время на 22,1%. Важно отметить, что отдалённый клинический эффект сеансов прямой электростимуляции спинного мозга при её проведении в утренние часы оказывался также значительно выше тех случаев, когда сеансы проводились днём или вечером. После прямой электростимуляции в утренние часы выраженность клинической симптоматики по шкале JOA через шесть месяцев с оставила 14,6±0,3 балла, в дневное время 11,7±0,1 балла и в вечерние часы 10,1±0,2 балла (различия с первой группой статистически значимы, р<0,05).

Обсуждение. С учётом полученных данных можно говорить о том, что электростимуляция спинного мозга при её проведении в период акро-фазы различных функциональных систем оказывается эффективнее, чем когда она проводится в другие фазы биологической активности. Наибольшую эффективность проведения сеансов прямой электростимуляции спинного мозга в утренние часы по сравнению с дневными и вечерними часами, наряду с клиническим улучшением, подтверждали результаты электронейромиографических исследований (ЭМНГ). Результаты электронейро-миографического исследования до проведения сеансов прямой электростимуляции спинного мозга представлены в табл. 2.

Согласно полученным данным у больных с изолированным поражением корешков спинномозговых нервов при первоначальном ЭМНГ-обследовании было обнаружено снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) по нервным стволам плечевого сплетения (по срединному нерву до 37,0±2,4 м/с, р<0,05) (при норме не ниже 51,0±1,5 м/с), скорость распространения возбуждения по локтевому нерву составила 42,3 ±1,2 м/с.

Амплитуда вызванного мышечного ответа с m. gy-hothenar (М-ответ) снижалась до 3,2±0,7 мВ (р<0,05) (при норме 6,2±0,2 мВ). Блок нейрональных ответов с уровня С7 спинного мозга при исследовании антидромной проводимости составил 60%.

В зоне иннервации корешка С7 практически у каждого больного, в мышцах предплечья и кисти регистрировались, помимо потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), сдвиг показателей длительности влево и спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляций (ПФЦ), потенциалов фибрилляций (ПФ) и позитивно острых волн (ПОВ), что свидетельствовало о существенном нарушении иннервации. ЭНМГ-данные подтверждали наличие корешковой патологии (рис. 2).

Рис. 2. Показатели М-ответа и F-волны до проведения электростимуляции

У больных со спинномозговыми нарушениями исходные показатели ЭНМГ-исследования свидетельствовали о поражении передних рогов спинного мозга на шейном уровне, разной степени выраженности. Помимо признаков корешковой патологии, выявлены проявления нейронопатии диффузного характера вследствие поражения мотонейронов спинного мозга на уровне компрессии.

Таблица 3

Влияние прямой электростимуляции спинного мозга на показатели электронейромиографического исследования

Стадии	Показатели n. medianus
	М-ответ мВ (М±m)	СРВ м/с (М±m)	Потенциалы денервации		Н-рефлекс m.soleus, %	F-волна, % блоков
			ПФЦ	ПОВ
До лечения	1,2±0,6*	36,0±1,8*	++	+++	25	75
После лечения	3,1±0,4	46,2±1,9	+	-	47	35

Примечание: * — достоверное отличие (р<0,05) от показателей нормы.

Таблица 4

Влияние прямой электростимуляции спинного мозга на показатели электронейромиографического исследования с учетом времени проведения сеансов

Анализируемые показатели	Исходно	Время проведения сеансов
		Утренние часы	Дневное время	Вечерние часы
М-ответ, мВ	1,2±0,6	3,6±0,4*	3,0±0,2	2,9±0,4
СРВ, м/с	36,0±1,8	52,7±1,0*	41,6±1,2	44,6±1,7
ПФЦ	++	-	+	+
ПОВ	+++	-	+	+
Н-рефлекс, %	25	47	51	49
F-волна, % блоков	75	23	36	41

П р и м еч а н и е : * — достоверность различий со второй и третьей колонкой (р<0,05).

Кроме этого, выявлялось наличие параметров потенциалов действия двигательных единиц (ПДДЕ) в мышцах плеча, предплечья и кисти, соответствующих III-IV стадии деиннервационно-реиннервацион-ных процессов, потенциалов фасцикулляций выше и ниже уровня поражения спинного мозга, потенциалов спонтанной активности денервационного характера (ПФ, ПОВ).

Увеличение значений резидуальной латенции в 60% случаев свыше 5,6±1,3 мс (при норме не более 2,4±0,8 мс) без существенных изменений проводимости по нервам.

В табл. 3 представлена динамика показателей после прямой электростимуляции спинного мозга у больных шейным остеохондрозом с наличием неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Анализ результатов исследований показал, что после сеансов электростимуляции при стимуляции n. medianus достоверно увелич и валась величина М-ответа (рис. 3) с m. guhothenar с 1,2±0,6 мВ до 3,1±0,4 мВ (различия статистически значимы, р<0,05).

Показатель скорости распространения возбуждения (СРВ) возрастал с 36,0±1,8 м/с до 46,2±1,9 м/с. Уменьшалась выраженность ПФЦ (потенциалы фас-цикуляций) и ПОВ (позитивно острых волн), наряду с положительной динамикой Н-рефлекса m.soleus и снижением F-волны.

Важно отметить, что наиболее выраженно эти показатели изменялись при проведении сеансов электростимуляции в утренние часы (табл. 4).

Было изучено влияние возраста больных и длительности заболевания на результаты лечения шейной миелопатии с использованием прямой электростимуляции спинного мозга. Постав- ленная задача решалась следующим образом. У всех больных перед началом лечения и через три месяца после его окончания по шкале JOA определялась выраженность клинической симптоматики. За исходный уровень, равный 100%, принималась тяжесть заболевания до применения прямой электростимуляции. Затем по формуле x x

у = —---1 х 100x1

определялось изменение тяжести. В формуле х₁ — тяжесть до лечения, х₂ — тяжесть через три месяца. После изучения данных исследования выявлено, что с увеличением возраста больных эффективность прямой электростимуляции спинного мозга при лечении миелопатии снижается.

Рис. 3. Показатели М-ответа после проведения электростимуляции

Если в возрасте до 40 лет средний процент снижения неврологической симптоматики после лечения составил 83,6±3,6%, то после 60 лет 74,6±3,2%.

Аналогичная взаимосвязь обнаруживалась и с длительностью заболевания. Если при длительности болезни до четырёх лет наблюдалось снижение тяжести миелопатии, оцениваемой по шкале JOA, в среднем на 73,6±4,8%, то после 10 лет не превышало 63,7±2,1%.

Особо следует отметить, что при лечении шейной миелопатии прямой электростимуляцией результаты оказывались несколько ниже, чем в период болезни с двух до четырех лет.

Заключение. Оценивая хронобиологические аспекты применения электростимуляции, можно сделать следующее заключение: по результатам электронейромиографического исследования максимальный эффект от прямой электростимуляции спинного мозга наблюдается в утренние часы. Полученные данные подтверждаются четырьмя исследуемыми величинами: величина М-ответа, СРВ, ПФЦ и ПОВ. Их показатели при использовании электростимуляции в утреннее время достоверно выше, чем при применении данного метода лечения в вечернее и дневное время.

Результаты исследования показали, что клинический эффект от изолированного применения прямой электростимуляции спинного мозга в комплексе лечения неврологических симптомов остеохондроза шейного отдела позвоночника снижается с увеличением длительности заболевания. Эффект от применения электростимуляции уменьшается с возрастом, а максимальные положительные результаты применения данного метода лечения достигаются в период с первого по четвертый год болезни.