Хронобиологический подход к оценке клинического течения и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает одно из ведущих мест в мире по распространенности среди патоло^ии ор^анов пищеварения [2, 3, 6]. Клиническая картина данного заболевания с учетом его как интра-, так и экстраэзо-фагеальных проявлений весьма разнообразна. Особо следует отметить, что при данной патологии время воз-ни^новения симптомов заболевания и их выраженность в течение суток не имеет строгой закономерности, а определяется индивидуальными особенностями организма конкретного больного [7, 8]. Можно предполагать, что время возникновения различных симптомов болезни в течение суток в значительной мере ассоциировано с биологическими ритмами организма.

С позиций хронотерапии из^чение соотношений межд^ биоло^ичес^ими ритмами ^ больных ГЭРБ и ^линичес^ими проявлениями болезни может иметь большое значение при выборе индивидуальной тактики лечения. Это обусловлено тем, что эффективность лекарственных препаратов в плане купирования симптомов болезни зависит от времени их введения, т.е. от фазы ритма, во время которого он введен в организм [4, 5]. Эта зависимость, в свою очередь, определяется наличием различных ритмов активности систем, обусловливающих всасывание препаратов в желудочнокишечном тракте или из места их парентерального введения, его транспорт, превращение и выделение. Вторым фактором, определяющим эффективность медикаментозного воздействия в различное время суток, является изменение а^тивности ре^^ляторных ф^н^ций клеток-мишеней - хроноэстазия. Таким образом, синхронизация приема лекарственных средств и биоритмов конкретного больного может способствовать повышению эффективности лечения и снизить выраженность побочных эффектов.

Цель работы – из^чение влияния цир^адианных ритмов организма на структуру клинических проявлений и результаты лечения ГЭРБ.

Материалы и методы. Обследование и лечение больных ГЭРБ проводилось на базе Саратовс^ой областной клинической больницы. Всего под наблюдением находилось 52 больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ в возрасте от 22 до 54 лет. Хронобиологические аспекты различных симптомов заболевания оценивались с помощью специально разработанной анкеты, одним из показателей которой было время возникновения симптомов (изжога, боль в эпигастральной области и/или в области мечевидного отростка, отрыжка, одинофагия, тошнота). Выраженность симптома оценивалась как 1, если больной указывал, что ощущения носят слабый характер, 2 -при умеренных ощущениях, и 3, если ощущения были более выраженными. Полученные результаты суммировались и отражались в виде графиков. Параллельно с указанным процессом изучалась циркадианная организация изменений вегетативного индекса Кердо по форм^ле

ВИ = (1 —) х100, ЧСС где Д - величина диастолического давления, ЧСС -число сердечных сокращений.

Если коэффициент оказывался положительным, то преобладали симпатические влияния, при отрицательных значениях коэффициента - парасимпатические. В ходе работы изучалось также состояние межсистемных соотношений в ор^анизме с помощью ^оэффициента Хильдебранта по форм^ле

Q = ^ЧСС чд ’ где ЧСС - частота сердечных сокращений, ЧДД -число дыхательных движений в минуту. Величина коэффициента в пределах от 2,8 до 4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных взаимосвязях, отклонения от указанных значений - о рассогласовании деятельности отдельных висцеральных систем [1]. В качестве группы контроля выступали 24 практически здоровых человека аналогичного возраста.

Рез^льтаты и их обс^ждение. По рез^льтатам исследования в контрольной группе были установлены циркадианные изменения индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта (рис.1). У здоровых лиц в течение суток практически не отмечалось рассогласования деятельности висцеральных систем по величине коэффициента Хильдебранта. Если в 8 часов утра отклонение этого показателя от нормальных значений не превысило 0,8 усл. ед, то в 12-16 часов составило 0,2-0,3 усл. ед, а с 20 до 4 часов выражалось величиной, равной 0,3 ±_0,1 усл. ед. Изменение индекса Кердо у здоровых лиц образовывало характерную двухфазную кривую с максимумом в дневное время и минимумом в позднее вечернее и ночное. При этом амплитуда между минимальным и максимальным значениями составила 7,8 усл. ед. Однако выявленная у здоровых закономерность существенно менялась при наличии ГЭРБ (рис.2). Как следует из рисунка, при наличии болезни наблюдалось «блуждание» акрофаз и битофаз анализируемых показателей во временном интервале. Если у здоровых цир^адианный ритм по величине инде^са Кердо описывался двухфазной кривой, то у больных по это-м^ по^азателю в течение с^то^ определялось четыре максимума и три минимальных значения. При этом максимумы совпадали с 8, 16, 0 и 8 часами, а мини- мумы - с 12, 20 и 4 часами. Особо следует отметить, что если в норме показатель Хильдебранта (характеризующий согласованность в деятельности различных висцеральных систем) в течение суток существенно не менялся, то при ГЭРБ отклонение от его нормы составляло от 30 до 80% (рис.2).

Наиболее интересные результаты были получены при сопоставлении циркадианных изменений коэффициента Хильдебранта и индекса Кердо с временем появления различных ^линичес^их симптомов ГЭРБ. На рис. 3 представлены изменения коэффициента Хильдебранта и индекса Кердо у больного А. в период рецидива ГЭРБ и выраженность клинической симптоматики болезни в различное время суток. При анализе пол^ченных данных обращает на себя внимание, что появление клинических симптомов болезни совпадает с акрофазой или битофазой индекса Кердо при условии, что величина коэффициента Хильдебранта в этот момент та^же от^лонена от нормальных значений на 30% и более. В тех случаях, ^о^да на фоне с^ществ^ющих изменений инде^са Кердо величина коэффициента существенно не отклонена от нормальных значений, клинические симптомы заболевания не регистрировались.

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что появление клинических симптомов ГЭРБ находится в определенной взаимосвязи с циркадианными ритмами организма. Вероятность появления клинических симптомов данного заболевания наиболее высока в период битофазы или актофазы индекса Кердо, т.е. при смене симпатической активности на парасимпатичес^^ю или в противоположн^ю сторону. С учетом полученных данных прием меди-^аментозных препаратов для ^^пирования симптомов ГЭРБ необходимо назначить до достижения акрофа-зы или битофазы индекса Кердо. Данное положение нашло свое подтверждение в результатах настоящего исследования (см.таблицу).

Представленные в таблице данные получены следующим образом. В контрольной группе больные принимали омепразол по стандартной схеме по 20 мг 2 раза в сутки. В основной группе был определен циркадианный ритм изменения индекса Кердо, и ингибитор протонной помпы (ИПП) пациенты принимали в промежутках между акрофазами и битофазами. При этом, как следует из таблицы, частота встречаемости клинических проявлений ГЭРБ в основной группе оказалась значительно реже, чем в контрольной. Если в ^онтрольной ^р^ппе изжо^а ре^истрировалась в среднем 4,3 ± 0,6 раза в сутки, то в основной -только 1,3 ± 0,2 раза (P<0,05). Аналогичным образом уменьшалось количество приступов боли в эпигастральной области и/или в области мечевидного отростка с 2,3 ± 0,2 раз в сутки до 0,9± 0,2 (P< 0,05). Отрыжка при приеме омепразола с учетом биоритмической активности организма также возникала значительно реже (в среднем на 40,3%). Однако количество приступов одинофагии и тошноты в анализируемых группах значимо различались.

Таким образом, назначение медикаментозной терапии больным ГЭРБ с учетом биоритмической активности их организма, оцениваемой по индексу Кердо, в значительной мере повышает ее эффективность.

Выводы:

• 1.    Возникновение клинических симптомов ГЭРБ у конкретного больного в значительной мере ассоциировано с биоритмами его организма и в боль-

• Вн^тренние болезни

• 2.    Назначение медикаментозных препаратов при лечении ^астроэзофа^еальной рефлю^сной

шинстве случаев совпадает с периодами акро- или битофазы индекса Кердо.

болезни должно производиться с учетом биорит-мо^енных особенностей ор^анизма ^он^ретно^о больного, что позволяет повысить их эффективность.

Частота появления различных симптомов ГЭРБ в течение с^то^

Группы обследованных	N	Частота появления различных симптомов ГЭРБ в течение суток
		изжога	боль	отрыжка	одинофагия	тошнота
Контрольная группа	18	4,3 + 0,6	2,3 + 0,2	6,4 + 1,8	1,3 + 0,6	5,2 + 0,4
Основная группа	21	1,3 + 0,2*	0,9 + 0,2*	4,1 + 0,8*	1,2 + 0,4	4,3 + 0,6

Примечание: * - достоверность различий между группами

время

Рис. 1. Нормальная кривая исследуемых показателей в контрольной группе здоровых kbw

Рис. 2. С^точная ^ривая исслед^емых по^азателей ^ больных ^астроэзофа^иальной рефлю^сной болезнью

Рис. 3. Временное соотношение между акрофазами коэффициента Хильдебранта, индекса Кердо и клиническими проявлениями болезни ^ больной ГЭРБ

БИБИЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

• 1.    Ве^етативные расстройства: ^лини^а, лечение, диа^-ности^а / Под ред. А.М. Вейна. – М.: Мед. информ. а^ент-ство, 1998. – 752.

• 2.    Иваш^ин, В.Т. Болезни пищевода. Патоло^ичес^ая физиоло^ия, ^лини^а, диа^ности^а, лечение / В.Т. Иваш-^ин, А.С. Тр^хманов – М.: Триада-Х, 2000. – 179с.

• 3.    Калинин, А.В. Гастроэзофа^еальная рефлю^сная болезнь: диа^ности^а, терапия и профила^ти^а / А.В. Калинин // Фармате^а. – 2003. – № 7. – С. 45-55.

• 4.    Ко^аровцева, Л.В. Различия в с^точном профиле ар-териально^о давления при сочетанном течении ^иперто-ничес^ой и ^астроэзофа^еальной рефлю^сной болезней в зависимости от эндос^опичес^ой ^артины заболевания /

  Л. В.Ко^аровцева // Вестни^ РГМУ. – 2008. – №2. – С.32.

• 5.    Комаров, Ф. И. Хронобиоло^ия и хрономедицина / Ф. И. Комаров, С. И. Раппопорт. – М.: Триада-X, 2000. – 488с.

• 6.    Jones, R. What do we mean by GERD? - definition and diagnosis / R. Jones, J. Galmiche // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 22. – Suppl. 1. – P.2-10.

• 7.    Mohammed, I. Risk factors for gastro-esophageal reflux disease symptoms: a community study / I. Mohammed, P. Nightingele, N.J. Trudgill // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol.21. – P.821-827.

• 8.    Symptom evaluation in reflux disease: workshop background, processes, terminology, recommendations and discussion outputs / J. Dent, D. Armstrong, B. Delaney et al. – Gut. – 2004. – Vol. 53. – Suppl. 4. – P. 1-24.