"Ideal" navel in abdominoplasty
Автор: Pakhomova R. A., Kochetova L. V., Babadzhanyan A. M., Fedotov I. A., Petrushko S. I.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Абдоминальная хирургия
Статья в выпуске: 1 (83), 2023 года.
Бесплатный доступ
Introduction. According to the scientific literature, umbilical ring hernias in the structure of operated hernias of the anterior abdominal wall range from 4% to 7%, and their combination with diastasis of the rectus abdominis muscles reaches 60%. Divergence (diastasis) of the rectus abdominis muscles occurs mainly in women who have given birth more than once, etiologically it is caused by muscular dystopia and weakness of aponeurotic elements. The choice of umbilicoplasty largely determines the condition of postoperative scars and the aesthetic result of the operation.The purpose of the study. Taking into account the anatomical and functional features of the anterior abdominal wall, to improve the results of abdominoplasty performed in patients with abdominal muscle diastasis complicated by umbilical hernias.Materials and methods. The study included women of the second adult and mature age. By physique, there were 50% exomorphs, 41,7% mesomorphs and 60% endomorphs. All women underwent dermolipectomy, hernioplasty according to K.M. Sapezhko, suturing of the diastasis of the rectus abdominis muscles. 31 women underwent surgery according to the author's method (RF patent 2749475 dated 11.06.21), in 34 - suturing of the distasis and the formation of the non-navel was performed according to the standard method.Results. In 34 women who had diastasis suturing and dermolipectomy performed by the traditional method in the postoperative period, marginal navel necrosis was diagnosed in two cases, one patient had navel necrosis of 60% and one patient was diagnosed with 100% navel lesion. Navel necrosis was not observed in the study group. In addition, pain syndrome was less pronounced in the postoperative period in women operated by the author's method, and aesthetic satisfaction with appearance was significantly higher than in women of the control group.Conclusion. The proposed method of umbilicoplasty with suturing of the diastasis of the rectus abdominis muscles avoids navel necrosis and improves the aesthetic satisfaction of patients with the appearance of the anterior abdominal wall.
Navel shape, umbilicoplasty, abdominoplasty, umbilical hernia, hernioplasty
Короткий адрес: https://sciup.org/142237460
IDR: 142237460 | DOI: 10.17238/2072-3180-2023-1-43-49
Текст научной статьи "Ideal" navel in abdominoplasty
Грыжи пупочного кольца и расхождение прямых мышц живота относятся к одной из самых распространенных патологий, требующих оперативного вмешательства. Число пациентов с умбиликальными грыжами не снижается, а количество рецидивов, по данным некоторых авторов, колеблется от 5 до 15 % [1, 2, 3].
В научной литературе на сегодняшний день описано более 350 методов грыжесечения и различных видов укрепления передней брюшной стенки. Несмотря на большое количество используемых способов выбор наиболее эффективного метода пластики диастаза и грыжесечения до настоящего времени вызывает определенные трудности [3, 4, 5, 6].
Аутопластические методы, предложенные еще в 1900 году К.М. Сапежко и в 1901 году Мейо и Лексером, остаются основными хирургическими приемами, используемыми при герни-опластике пупочных грыж. Фасциально-апоневротические и мышечно-апоневротические пластические методы применяют достаточно редко из-за их сложности. Внедрение сетчатых полимерных материалов при хирургическом лечении пупочных грыж до конца не решило проблему их рецидивов. Чаще всего трудности при выборе методики грыжесечения возникают при сочетании умбиликальной грыжи и диастаза прямых мышц живота [7, 8, 9].
Эта проблема становится особенно актуальной при выполнении абдоминопластики, где дополнительно с пластикой диастаза и грыжесечением выполняется уменьшение избытка кожи и жира на передней брюшной стенке. В таком случае абдоминопластика становится объемным оперативным вмешательством, влекущим ряд осложнений, таких как нарушение лимфооттока, хронические серомы, формирование собачьих ушей, смещение пупка от центральной линии с его некрозом [10, 11, 12].
Большое значение имеет эстетический результат лечения диспропорциональных изменений передней брюшной стенки, в котором немаловажную роль играет новая форма пупка. Горизонтальный шов после операции внизу живота легко прикрывается нижним бельем, а грубый рубец вокруг пупка замаскировать практически невозможно. Хирург, имеющий представление о формах пупка, его расположении на брюшной стенке, способен правильно выбрать метод умбиликопластики, что во многом определяет состояние послеоперационных рубцов и эстетический результат операции [10, 11, 12, 13, 14].
Таким образом, в современной научной медицинской литературе результатов конкретных исследований форм пупа и способов пупочной пластики с учетом возраста пациента и строения передней брюшной стенки, объясняющих патогенез и механизмы развития умбиликальных грыж и диастаза прямых мышц живота, практически отсутствуют.
Цель исследования: с учетом анатомических и функциональных особенностей передней брюшной стенки улучшить результаты абдоминопластики, выполненной у пациентов с диастазом прямых мышц живота, осложненным пупочными грыжами.
Материалы и методы
В исследование вошли 34 пациентки, ушивание диастаза и формирование неопупа у которых выполняли стандартным обвивным швом, а у 31 пациентки – диастаз прямых мышц живота и формирование неопупа выполняли авторским методом (патент РФ 2749475 от 11.06.21).
Критериями включения больных в исследование являлось плановое оперативное лечение диспропорциональных изменений передней брюшной стенки. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на использование данных в работе. Критериями исключения являлись: возраст до 18 лет, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия и др.); онкологические заболевания; диастаз прямых мышц живота 3 степени; отсутствие согласия больного на использование его данных в работе. Медиана наблюдения в группах составила 25 месяцев (20–32 месяца).
При определении типа телосложения учитывали ширину запястья, пол и возврат, т.е. тип телосложения определяли по формуле Креффа.
Все женщины, включенные в исследование, в амбулаторных условиях прошли стандартное предоперационное обследование, включающее клинический анализ крови и мочи; биохимические анализы крови отражающие функцию печени, почек, свертывающую систему крови; анализ крови на наличие маркеров вирусного гепатита В и С, вируса иммунодефицита человека, сифилиса; группу крови и резус-фактор. Перед операцией всем женщинам выполняли электрокардиографию (ЭКГ); рентген молочных желез; УЗИ передней брюшной стенки; электромиографию прямых мышц живота (ЭМГ).
Наличие дефекта апоневроза характеризовали физикально и по данным УЗИ. Функцию мышц брюшной стенки оценивали на основании ЭМГ.
Исследование функции мышц передней брюшной стенки выполняли до и после оперативного лечения методом поверхностной накожной электромиографии аппаратом «Нейро-ЭМГ-Микро 2001 г.» (Россия). Исследования электрической активности мышц живота выполняли в положении лежа на животе. Чтобы уточнить функциональное состояние мышц, испытуемый выполнял функциональную нагрузку, поднимая голову и ноги на 3,5
секунды. Произвольная ЭМГ была зарегистрирована во время мышечного напряжения. Полученные данные были обработаны с помощью компьютера на основе анализа Фурье с помощью программного обеспечения на платформе Net.
До и после операции по трем блокам шкалы Quality of Life (EuraHSQoL), предложенной EHS (European Hernia Society), оценивали качество жизни прооперированных больных.
Первый блок позволял оценить уровень боли до операции в области грыжевого выпячивания и после операции в области послеоперационного рубца (0–30 баллов). Вопросы второго блока позволяли оценить степень физической активности до и после операции (0–40 баллов). Третий блок позволял оценить уровень косметического состояния передней брюшной стенки (0–20 баллов). Высокий показатель первого и второго блока, свидетельствовал о высоком уровне болевого синдрома и выраженном ограничение физической активности. Чем меньше показатель третьего блока, тем выше была косметическая удовлетворённость результатами операции.
С помощью пакета программ «IBM SPSS Statistics Version 25.0» (International Business Machines Corporation, США) выполняли статистическую обработку.
Статистически значимыми считали показатели при р<0,05. Номинальные данные описывались с в абсолютных значениях и процентных долях. Их сравнение выполнялось при помощи критерия χ2 Пирсона [15].
Результаты и обсуждения
Пациентки, вошедшие в исследование, по типу телосложения разделены на три группы: экзоморфы, мезоморфы и эндоморфы. В исследование вошли женщины второго взрослого и зрелого возраста контрольной и исследуемой группы, то есть группы были сопоставлены не только по возрасту, но и по основным антропометрическим параметрам (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациенток, включенных в исследование, по типу телосложения и возрасту
Table 1
Distribution of patients included in the study by body type and age
Возрастной период/ Age period |
Возраст в годах/ Age in years |
Исследуемые группы/ Study groups |
Тестовая статистика/ Test statistics |
||
Экзоморфы/ Exomorphs |
Мезоморфы/ Mesomorphs |
Эндоморфы/ Endomorphs |
|||
II взрослый/ second adult |
31-40 |
50,0 % (1/2) |
41,6 % (2/5) |
60,0 % (3/5) |
χ2=0,54, df=2, p=0,71 |
Зрелый/ Mature |
41-60 |
50,0 % (1/2) |
58,4 % (3/5) |
40,0 % (2/5) |
Кроме того, исследуемые группы были сопоставимы по видам пупа (табл. 2). Как в контрольной, так и в исследуемой группах чрезмерно большой пуп чаще всего встречался у мезо- морфов; деформированный пуп – у экзоморфов, а протрузия пупа с одинаковой частотой встречалась и у экзоморфов, и у эндоморфов.
Таблица 2
Виды пупа у пациенток, прооперированных по авторской методике
Table 2
Types of navel in patients operated according to the author’s method
Виды пупа/ Types of navel |
Исследуемые группы/ Study groups |
Тестовая статистика/ Test statistics |
||
Экзоморфы/ Exomorphs |
Мезоморфы/ Mesomorphs |
Эндоморфы/ Endomorphs |
||
Т-образный/ T-shaped |
0,0 % (0/2) |
4,2 % (1/5) |
0,0 % (0/5) |
χ2=5,71, df=10, p>0,05 |
Овальный/ Oval |
0,0 % (0/2) |
8,3 % (2/5) |
0,0 % (0/5) |
|
Горизонтальный/ Horizontal |
0,0 % (0/2) |
8,3 % (1/5) |
20,0 % (1/5) |
|
Вертикальный/ Vertical |
0,0 % (0/2) |
12,5 % (1/5) |
0,0 % (0/5) |
|
Деформированный/ Deformed |
50,0 % (1/2) |
20,8 % (1/5) |
20,0 % (1/5) |
|
Чрезмерно большой/ Excessively large |
0,0 % (0/2) |
45,7 % (4/5) |
20,0 % (1/5) |
|
Протрузия/ Protrusion |
50,0 % (1/2) |
20,5 % (1/5) |
40,0 % (2/5) |
χ2=1,43, df=2, p=0,47 |
Исследуемые группы также не отличались по величине дефекта пупочного кольца в соответствии с существующими классификациями (табл. 3).
Таблица 3
Пупочные грыжи и диастаз в исследуемых группах
Umbilical hernias and diastasis in the study groups
Table 3
Существующие классификации/ Existing classifications |
Величина дефекта/ The size of the defect |
Исследуемые группы/ Study groups |
Тестовая статистика/ Test statistics |
||
Экзоморфы/ Exomorphs |
Мезоморфы/ Mesomorphs |
Эндоморфы/ Endomorphs |
|||
С учетом ширины пупочного кольца по классификации Shevrel-Rath (2000)/ Taking into account the width of the umbilical ring according to the Shevrel-Rath classification (2000) |
Небольшие (ширина дефекта до 5 см)/ Small (defect width up to 5 cm) |
0,0 % (0/2) |
64,3 % (3/5) |
33,3 % (1/3) |
χ2=3,41, df=2, |
Средние (от 5 до 10 см)/ Medium (from 5 to 10 cm) |
100,0 % (2/2) |
35,7 % (2/5) |
66,7 % (2/3) |
p=0,16 |
|
С учетом ширины и протяженности околопупочного диастаза по классификации Kingsnorth A. и Lebrank K. (2003)/ Taking into account the width and length of the umbilical diastasis according to the Kingsnorth A. classification and Lebrank K. (2003) |
Пупочные грыжи с шириной дефекта до 4 см/ Umbilical hernias with a defect width of up to 4 cm |
0,0 % (0/2) |
78,6 % (4/5) |
33,3 % (1/3) |
χ2=0,83, df=2, p=0,69 |
Пупочные грыжи с шириной дефекта более 4 см/ Umbilical hernias with a defect width of more than 4 cm |
100,0 % (2/2) |
21,4 % (1/5) |
66,7 % (2/3) |
Всем пациентам контрольной группы выполнили однотипные операции: после отслойки кожно-подкожного слоя с сохранением фасции Scarpa выполняли герниопластику местными тканями, диастаз ушивали с формированием дупликатуры из глубокого и поверхностного листка апоневроза прямых мышц живота. В качестве шовного материала использовали викрил. У пациентов исследуемой группы ушивание диастаза прямых мышц живота и формирование неопупа выполняли по авторской методике (патент РФ № 2749475 от 11.06.2021). Пупок формировали по средней линии по авторской методике. Все пациентки хорошо перенесли операцию, выписаны из клиники на 3–4 сутки, осложнений в раннем послеоперационном периоде у женщин, включенных в исследование не выявлено. Некроза пупка в исследуемой группе в послеоперационном периоде мы не наблюдали.
При ретроспективном анализе историй болезни 34 женщин, прооперированных по стандартной методике в отделении пластической хирургии Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск, выявили, что у 2 женщин в послеоперационном периоде развился краевой некроз пупа, у одной – поражение пупа составило 60 % и у одной был тотальный некроз пупа (табл. 4). У пациентки с тотальным некрозом пупа в последующем сформирован неопуп. Следует отметить, что эстетическая удовлетворенность внешним видом передней брюшной стенки у женщин, прооперированных по авторской методике, была значительно выше, чем у женщин контрольной группы.
Таблица 4
Частота развития некроза пупа в исследуемых группах
Table 4
The incidence of navel necrosis in the study groups
Объем некроза пупа/ The volume of navel necrosis |
Исследуемые группы/ Study groups |
Тестовая статистика/ Test statistics |
|
1 группа/ Group 1, n = 31 |
2 группа/ Group 2, n = 34 |
||
Краевой некроз (20% поражения пупа)/ Marginal necrosis (20% of the umbilical cord lesion) |
6,4 % (2/31) |
0,0 % (0/34) |
χ2=4,04, df=3, p=0,25 |
Некроз пупа (60% поражения пупа)/ Navel necrosis (60% of navel damage) |
3,2 % (1/31) |
0,0 % (0/34) |
|
Полный некроз (100% поражения пупа)/ Complete necrosis (100% of the umbilical cord lesion) |
3,2 % (1/31) |
0,0 % (0/34) |
Заключение
Абдоминопластика – одна из наиболее часто выполняемых эстетических операций, целью которой является формирование контура тела путем иссечения избыточной кожи и жировой ткани. Абдоминопластика относится к достаточно безопасным хирургическим процедурам с высоким уровнем удовлетворенности. Однако, при выполнении дермолипэктомии у женщин с диастазом мышц живота в сочетании с пупочной грыжей постоперационные осложнения в виде некроза пупа могут стать серьезной проблемой для команды пластических хирургов.
В данном исследовании подтверждается, что ушивание диастаза и формирование неопупа по авторской методике имеет ряд преимуществ. Благодаря данному оперативному подходу удалось в 100 % случаев избежать некроза пупа, улучшить качество жизни пациентов и достичь удовлетворительных эстетических результатов.