«Идеальный» пуп при абдоминопластике

Грыжи пупочного кольца и расхождение прямых мышц живота относятся к одной из самых распространенных патологий, требующих оперативного вмешательства. Число пациентов с умбиликальными грыжами не снижается, а количество рецидивов, по данным некоторых авторов, колеблется от 5 до 15 % [1, 2, 3].

В научной литературе на сегодняшний день описано более 350 методов грыжесечения и различных видов укрепления передней брюшной стенки. Несмотря на большое количество используемых способов выбор наиболее эффективного метода пластики диастаза и грыжесечения до настоящего времени вызывает определенные трудности [3, 4, 5, 6].

Аутопластические методы, предложенные еще в 1900 году К.М. Сапежко и в 1901 году Мейо и Лексером, остаются основными хирургическими приемами, используемыми при герни-опластике пупочных грыж. Фасциально-апоневротические и мышечно-апоневротические пластические методы применяют достаточно редко из-за их сложности. Внедрение сетчатых полимерных материалов при хирургическом лечении пупочных грыж до конца не решило проблему их рецидивов. Чаще всего трудности при выборе методики грыжесечения возникают при сочетании умбиликальной грыжи и диастаза прямых мышц живота [7, 8, 9].

Эта проблема становится особенно актуальной при выполнении абдоминопластики, где дополнительно с пластикой диастаза и грыжесечением выполняется уменьшение избытка кожи и жира на передней брюшной стенке. В таком случае абдоминопластика становится объемным оперативным вмешательством, влекущим ряд осложнений, таких как нарушение лимфооттока, хронические серомы, формирование собачьих ушей, смещение пупка от центральной линии с его некрозом [10, 11, 12].

Большое значение имеет эстетический результат лечения диспропорциональных изменений передней брюшной стенки, в котором немаловажную роль играет новая форма пупка. Горизонтальный шов после операции внизу живота легко прикрывается нижним бельем, а грубый рубец вокруг пупка замаскировать практически невозможно. Хирург, имеющий представление о формах пупка, его расположении на брюшной стенке, способен правильно выбрать метод умбиликопластики, что во многом определяет состояние послеоперационных рубцов и эстетический результат операции [10, 11, 12, 13, 14].

Таким образом, в современной научной медицинской литературе результатов конкретных исследований форм пупа и способов пупочной пластики с учетом возраста пациента и строения передней брюшной стенки, объясняющих патогенез и механизмы развития умбиликальных грыж и диастаза прямых мышц живота, практически отсутствуют.

Цель исследования: с учетом анатомических и функциональных особенностей передней брюшной стенки улучшить результаты абдоминопластики, выполненной у пациентов с диастазом прямых мышц живота, осложненным пупочными грыжами.

Материалы и методы

В исследование вошли 34 пациентки, ушивание диастаза и формирование неопупа у которых выполняли стандартным обвивным швом, а у 31 пациентки – диастаз прямых мышц живота и формирование неопупа выполняли авторским методом (патент РФ 2749475 от 11.06.21).

Критериями включения больных в исследование являлось плановое оперативное лечение диспропорциональных изменений передней брюшной стенки. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на использование данных в работе. Критериями исключения являлись: возраст до 18 лет, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия и др.); онкологические заболевания; диастаз прямых мышц живота 3 степени; отсутствие согласия больного на использование его данных в работе. Медиана наблюдения в группах составила 25 месяцев (20–32 месяца).

При определении типа телосложения учитывали ширину запястья, пол и возврат, т.е. тип телосложения определяли по формуле Креффа.

Все женщины, включенные в исследование, в амбулаторных условиях прошли стандартное предоперационное обследование, включающее клинический анализ крови и мочи; биохимические анализы крови отражающие функцию печени, почек, свертывающую систему крови; анализ крови на наличие маркеров вирусного гепатита В и С, вируса иммунодефицита человека, сифилиса; группу крови и резус-фактор. Перед операцией всем женщинам выполняли электрокардиографию (ЭКГ); рентген молочных желез; УЗИ передней брюшной стенки; электромиографию прямых мышц живота (ЭМГ).

Наличие дефекта апоневроза характеризовали физикально и по данным УЗИ. Функцию мышц брюшной стенки оценивали на основании ЭМГ.

Исследование функции мышц передней брюшной стенки выполняли до и после оперативного лечения методом поверхностной накожной электромиографии аппаратом «Нейро-ЭМГ-Микро 2001 г.» (Россия). Исследования электрической активности мышц живота выполняли в положении лежа на животе. Чтобы уточнить функциональное состояние мышц, испытуемый выполнял функциональную нагрузку, поднимая голову и ноги на 3,5

секунды. Произвольная ЭМГ была зарегистрирована во время мышечного напряжения. Полученные данные были обработаны с помощью компьютера на основе анализа Фурье с помощью программного обеспечения на платформе Net.

До и после операции по трем блокам шкалы Quality of Life (EuraHSQoL), предложенной EHS (European Hernia Society), оценивали качество жизни прооперированных больных.

Первый блок позволял оценить уровень боли до операции в области грыжевого выпячивания и после операции в области послеоперационного рубца (0–30 баллов). Вопросы второго блока позволяли оценить степень физической активности до и после операции (0–40 баллов). Третий блок позволял оценить уровень косметического состояния передней брюшной стенки (0–20 баллов). Высокий показатель первого и второго блока, свидетельствовал о высоком уровне болевого синдрома и выраженном ограничение физической активности. Чем меньше показатель третьего блока, тем выше была косметическая удовлетворённость результатами операции.

С помощью пакета программ «IBM SPSS Statistics Version 25.0» (International Business Machines Corporation, США) выполняли статистическую обработку.

Статистически значимыми считали показатели при р<0,05. Номинальные данные описывались с в абсолютных значениях и процентных долях. Их сравнение выполнялось при помощи критерия χ2 Пирсона [15].

Результаты и обсуждения

Пациентки, вошедшие в исследование, по типу телосложения разделены на три группы: экзоморфы, мезоморфы и эндоморфы. В исследование вошли женщины второго взрослого и зрелого возраста контрольной и исследуемой группы, то есть группы были сопоставлены не только по возрасту, но и по основным антропометрическим параметрам (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациенток, включенных в исследование, по типу телосложения и возрасту

Table 1

Distribution of patients included in the study by body type and age

Возрастной период/ Age period	Возраст в годах/ Age in years	Исследуемые группы/ Study groups			Тестовая статистика/ Test statistics
		Экзоморфы/ Exomorphs	Мезоморфы/ Mesomorphs	Эндоморфы/ Endomorphs
II взрослый/ second adult	31-40	50,0 % (1/2)	41,6 % (2/5)	60,0 % (3/5)	χ2=0,54, df=2, p=0,71
Зрелый/ Mature	41-60	50,0 % (1/2)	58,4 % (3/5)	40,0 % (2/5)

Кроме того, исследуемые группы были сопоставимы по видам пупа (табл. 2). Как в контрольной, так и в исследуемой группах чрезмерно большой пуп чаще всего встречался у мезо- морфов; деформированный пуп – у экзоморфов, а протрузия пупа с одинаковой частотой встречалась и у экзоморфов, и у эндоморфов.

Таблица 2

Виды пупа у пациенток, прооперированных по авторской методике

Table 2

Types of navel in patients operated according to the author’s method

Виды пупа/ Types of navel	Исследуемые группы/ Study groups			Тестовая статистика/ Test statistics
	Экзоморфы/ Exomorphs	Мезоморфы/ Mesomorphs	Эндоморфы/ Endomorphs
Т-образный/ T-shaped	0,0 % (0/2)	4,2 % (1/5)	0,0 % (0/5)	χ2=5,71, df=10, p>0,05
Овальный/ Oval	0,0 % (0/2)	8,3 % (2/5)	0,0 % (0/5)
Горизонтальный/ Horizontal	0,0 % (0/2)	8,3 % (1/5)	20,0 % (1/5)
Вертикальный/ Vertical	0,0 % (0/2)	12,5 % (1/5)	0,0 % (0/5)
Деформированный/ Deformed	50,0 % (1/2)	20,8 % (1/5)	20,0 % (1/5)
Чрезмерно большой/ Excessively large	0,0 % (0/2)	45,7 % (4/5)	20,0 % (1/5)
Протрузия/ Protrusion	50,0 % (1/2)	20,5 % (1/5)	40,0 % (2/5)	χ2=1,43, df=2, p=0,47

Исследуемые группы также не отличались по величине дефекта пупочного кольца в соответствии с существующими классификациями (табл. 3).

Таблица 3

Пупочные грыжи и диастаз в исследуемых группах

Umbilical hernias and diastasis in the study groups

Table 3

Существующие классификации/ Existing classifications	Величина дефекта/ The size of the defect	Исследуемые группы/ Study groups			Тестовая статистика/ Test statistics
		Экзоморфы/ Exomorphs	Мезоморфы/ Mesomorphs	Эндоморфы/ Endomorphs
С учетом ширины пупочного кольца по классификации Shevrel-Rath (2000)/ Taking into account the width of the umbilical ring according to the Shevrel-Rath classification (2000)	Небольшие (ширина дефекта до 5 см)/ Small (defect width up to 5 cm)	0,0 % (0/2)	64,3 % (3/5)	33,3 % (1/3)	χ2=3,41, df=2,
	Средние (от 5 до 10 см)/ Medium (from 5 to 10 cm)	100,0 % (2/2)	35,7 % (2/5)	66,7 % (2/3)	p=0,16
С учетом ширины и протяженности околопупочного диастаза по классификации Kingsnorth A. и Lebrank K. (2003)/ Taking into account the width and length of the umbilical diastasis according to the Kingsnorth A. classification and Lebrank K. (2003)	Пупочные грыжи с шириной дефекта до 4 см/ Umbilical hernias with a defect width of up to 4 cm	0,0 % (0/2)	78,6 % (4/5)	33,3 % (1/3)	χ2=0,83, df=2, p=0,69
	Пупочные грыжи с шириной дефекта более 4 см/ Umbilical hernias with a defect width of more than 4 cm	100,0 % (2/2)	21,4 % (1/5)	66,7 % (2/3)

Всем пациентам контрольной группы выполнили однотипные операции: после отслойки кожно-подкожного слоя с сохранением фасции Scarpa выполняли герниопластику местными тканями, диастаз ушивали с формированием дупликатуры из глубокого и поверхностного листка апоневроза прямых мышц живота. В качестве шовного материала использовали викрил. У пациентов исследуемой группы ушивание диастаза прямых мышц живота и формирование неопупа выполняли по авторской методике (патент РФ № 2749475 от 11.06.2021). Пупок формировали по средней линии по авторской методике. Все пациентки хорошо перенесли операцию, выписаны из клиники на 3–4 сутки, осложнений в раннем послеоперационном периоде у женщин, включенных в исследование не выявлено. Некроза пупка в исследуемой группе в послеоперационном периоде мы не наблюдали.

При ретроспективном анализе историй болезни 34 женщин, прооперированных по стандартной методике в отделении пластической хирургии Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск, выявили, что у 2 женщин в послеоперационном периоде развился краевой некроз пупа, у одной – поражение пупа составило 60 % и у одной был тотальный некроз пупа (табл. 4). У пациентки с тотальным некрозом пупа в последующем сформирован неопуп. Следует отметить, что эстетическая удовлетворенность внешним видом передней брюшной стенки у женщин, прооперированных по авторской методике, была значительно выше, чем у женщин контрольной группы.

Таблица 4

Частота развития некроза пупа в исследуемых группах

Table 4

The incidence of navel necrosis in the study groups

Объем некроза пупа/ The volume of navel necrosis	Исследуемые группы/ Study groups		Тестовая статистика/ Test statistics
	1 группа/ Group 1, n = 31	2 группа/ Group 2, n = 34
Краевой некроз (20% поражения пупа)/ Marginal necrosis (20% of the umbilical cord lesion)	6,4 % (2/31)	0,0 % (0/34)	χ2=4,04, df=3, p=0,25
Некроз пупа (60% поражения пупа)/ Navel necrosis (60% of navel damage)	3,2 % (1/31)	0,0 % (0/34)
Полный некроз (100% поражения пупа)/ Complete necrosis (100% of the umbilical cord lesion)	3,2 % (1/31)	0,0 % (0/34)

Заключение

Абдоминопластика – одна из наиболее часто выполняемых эстетических операций, целью которой является формирование контура тела путем иссечения избыточной кожи и жировой ткани. Абдоминопластика относится к достаточно безопасным хирургическим процедурам с высоким уровнем удовлетворенности. Однако, при выполнении дермолипэктомии у женщин с диастазом мышц живота в сочетании с пупочной грыжей постоперационные осложнения в виде некроза пупа могут стать серьезной проблемой для команды пластических хирургов.

В данном исследовании подтверждается, что ушивание диастаза и формирование неопупа по авторской методике имеет ряд преимуществ. Благодаря данному оперативному подходу удалось в 100 % случаев избежать некроза пупа, улучшить качество жизни пациентов и достичь удовлетворительных эстетических результатов.