Идентификация референтной линии коленного сустава в зависимости от тендерных и антропометрических параметров у пациентов, нуждающихся в тотальной артропластике

• ¹ Вв едение. Важным критерием успеха тотальной артропластики является восстановление безболезненного объема движений и стабильности коленного сустава, что в большинстве случаев связано с реконструкцией линии сустава, максимально приближенной к анатомической позиции [1]. Если по ряду причин хирург не достигает нормального ее положения, то неизбежно возникают осложнения в послеоперационном периоде [1, 2]. К наиболее часто встречающимся проблемам нарушения положения линии коленного сустава (ЛКС) после тотального эндопротезирования (ТЭП) относятся пателлофеморальный синдром с классической картиной контактной хон-дромаляции надколенника, нестабильность коленного сустава и уменьшение амплитуды движений. Эти осложнения возникают при девиации ЛКС≥5 мм, что становится причиной неудовлетворенности пациентов результатом лечения [3–5].

В данных обстоятельствах важное значение приобретает поиск оптимальной методики выявления девиации ЛКС у пациентов с неудовлетворительными результатами тотальной артропластики, особенно при выявлении показаний к выполнению ревизионного вмешательства и его планировании. В арсенале врача-ортопеда имеются различные методики инструментальной диагностики (в основном лучевые методы) выявления ЛКС, однако до настоящего времени не достигнут общий консенсус в отношении использования универсальных критериев ее определения.

Цель : определить возможные различия по признаку идентификации референтной линии коленного сустава у пациентов, нуждающихся в артропластике, в зависимости от пола и длины тела.

Материал и методы . Проанализированы рентгенограммы коленного сустава 202 пациентов, нуждающихся в тотальной артропластике, среди которых были 100 женщин и 102 мужчины в возрасте 45–68 лет. Все исследования выполняли на этапе предоперационного планирования на базе травматолого-ортопедического отделения №3 НИИТОН СГМУ в 2018 г. Пациенты разделены на две группы по признаку пола. В каждой группе выделены подгруппы в

зависимости от длины тела больных (см). Среди женщин в 1-ю подгруппу вошла 61 обследуемая с длиной тела до 160 см, во 2-ю включили 35 пациенток с длиной тела 161–170 см, 3-ю группу составили 4 участницы с длиной тела свыше 170 см. Среди мужчин в 1-й подгруппе было 4 обследуемых с длиной тела ниже 160 см, во 2-й оказались 36 пациентов с длиной тела 161–170 см, в 3-ю вошли 62 мужчины с длиной тела свыше 170 см. Референтную ЛКС определяли по следующей методике: на рентгеновских изображениях при стандартной переде-задней укладке и фокусном расстоянии 1,1 м отмечали наивысшие точки мыщелков бедренной кости. Затем проводили измерения длины поперечника между наивысшими точками мыщелков бедра, далее опускали перпендикуляр к линии коленного сустава и измеряли его величину. У всех обследуемых измеряли значения показателей: ML — расстояние между наивысшими точками дистального метафиза бедренной кости, MD — расстояние от наивысшей точки медиальной поверхности дистального метафиза до дистальной линии сустава, LD — расстояние от наивысшей точки латеральной поверхности метафиза до дистальной линии сустава. Рассчитывали коэффициенты по формулам: КM=ML/ MD, где КМ — коэффициент медиальный, и KL=ML/ LD, где KL — коэффициент латеральный (рисунок).

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета компьютерных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). После проверки вариационных рядов на нормальность распределения по критерию Шапиро–Уилка дальнейшую обработку проводили с использованием непараметрической статистики. Для представления полученных данных использовали медиану и интерквартильный диапазон. Для оценки значимости различий использовали U-критерий Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты. Среднее значение коэффициента KM в 1-й подгруппе (до 160 см) у женщин составило 2,55, у мужчин 2,53; во 2-й подгруппе (160–170 см) у женщин 2,50, у мужчин 2,50; в 3-й подгруппе (более 170 см) у женщин 2,51, у мужчин 2,47. Среднее значение коэффициента KL в 1-й подгруппе (до 160 см) у женщин составило 2,18, у мужчин 2,12; во 2-й подгруппе (160–170 см) у женщин 2,14, у мужчин 2,20; в

Таблица

Величины показателей коэффициентов — медиального (KM) и латерального (KL) у обследуемых различного пола и роста

П р и м еч а н и е : в таблице для каждой группы обследованных приведены медиана и межквартильный диапазон, р — значения коэффициентов КМ, KL внутри каждой группы, р1 — значения коэффициентов КМ, KL в 1-й и 2-й подгруппах (по полу), р2 — значения коэффициентов КМ, KL во 2-й и 3-й подгруппах (по полу), р3 — значения коэффициентов КМ, KL в 1-й и 3-й подгруппах (по полу).

3-й подгруппе (более 170 см) у женщин 2,08, у мужчин 2,13). Полученные средние значения коэффициентов KM и KL не имели статистически значимых различий внутри групп и между группами (р1-3>0,05).

Обсуждение. В настоящее время существуют различные методики определения референтной ЛКС по рентгенологическим критериям [5]. Большинство из них предполагает расчет с использованием следующих показателей: суставная линия медиального надмыщелка бедра, суставная линия латерального над-

Стандартная графическая методика идентификации линии коленного сустава по рентгенограммам: ML — расстояние между наивысшими точками мыщелков бедренной кости; MD — расстояние между медиальной наивысшей точкой мыщелка бедренной кости и линией коленного сустава с внутренней стороны; LD — расстояние между латеральной наивысшей точкой мыщелка бедренной кости и линией коленного сустава с наружной стороны мыщелка бедра, линия головки малоберцовой кости, нижний полюс надколенника, линия приводящего бугорка бедра [6]. Доказанная надежность определения референтных линий коленного сустава имеется лишь у линии приводящего бугорка, однако коэффициентов, связанных с его применением, мы не встретили [7]. Отдельные авторы предлагают использовать индексы Insall — Salvati, Caton — Deschamps, Blackburn, однако их зависимость от состояния пателлофемо-рального соединения не гарантирует надежность их применения [7]. Описаны отдельные методики, включающие определение референтной линии сустава с использованием расчетных коэффициентов. Так, в исследованиях J. Romero (2010) [8, 9] получены данные о наличии взаимосвязи между межэпикондилярным расстоянием и дистанцией до линии сустава от медиального (KM) и латерального (KL) надмыщелков. Полученные нами результаты свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи коэффициентов KL и KM не только с гендерными, но и c отдельными антропометрическими параметрами обследуемых.

Заключение. Сравнительный анализ средних значений коэффициентов, определяющих линию коленного сустава, у женщин и мужчин 1-й и 2-й подгрупп, 2-й и 3-й подгрупп и 1-й и 3-й подгрупп статистически значимых различий влияния длины тела и пола пациентов на определение линии коленного сустава не обнаружил.