Иммуногистохимическая диагностика опухолей щитовидной железы у детей

В детской и подростковой группе рак щитовидной железы является самой распространенной опухолью органов эндокринной системы, составляя не менее 8–15 % от злокачественных солидных опухолей головы и шеи, которые возникают в детском возрасте. Морфологическая диагностика рака щитовидной железы сопряжена со значительными трудностями. Традиционно сложной является дифференциальная диагностика между сосочковой гиперплазией фолликулярного эпителия и сосочковым раком, фолликулярной аденомой и фолликулярным раком, а также определение гистологической формы или типа рака.

Цель работы – дать комплексную патоморфологи-ческую и иммуногистохимическую характеристику опухолей щитовидной железы у детей.

Для патоморфологического и иммуногистохимического анализа использован операционный материал (23 случая субтотальной тиреоидэктомии, 9 – гемитиреоидэктомии, 20 – фасциально-футлярной лимфаденэктомии). Для световой микроскопии ткань фиксировали в 10 % нейтральном формалине, окрашивали гематоксилином и эозином и дополнительно на амилоид (в случае медуллярного рака) – Конго красным. Парафиновые срезы для иммуногистохимического исследования после высокотемпературной демаскировки использовали для иммунологических реакций со специфическими антителами (к тиреоглобулину, кальцитонину, синаптофизину, хромогранину и т.д.).

Гистологическая диагностика типичной фолликулярной аденомы, узлового коллоидного зоба и аутоиммунного тиреоидита не представляет особых трудностей. Основным качеством фолликулярной аденомы является четкая граница капсулы на всем протяжении роста опухоли. Поэтому для исключения рака щитовидной железы необходимо тщательное исследование капсулы опухоли с целью выявления ее возможного прорастания и инвазии капсулярных сосудов. Сосудистая инвазия является наиболее достоверным признаком рака. Гистологические критерии сосудистой инвазии следующие: инвазированный сосуд должен быть сравнительно крупного калибра (обычно это вена с хорошо сформированной стенкой и отчетливой эндотелиальной выстилкой), расположен в толще капсулы или экстракапсулярно, но не в толще опухоли. Клетки, ле- жащие в просвете сосуда, должны иметь отчетливые морфологические признаки эпителия, скопления их должно частично или полностью облитерировать просвет и фиксироваться к интиме, как тромб. В сомнительных случаях необходимо выявление эндотелиальной выстилки с помощью иммуногистохимической реакции на маркеры эндотелия (фактор VIII, CD31, CD34).

Иммуногистохимический метод позволяет дифференцировать фолликулярную аденому от фолликулярного рака щитовидной железы, клетки которого в 90 % случаев диффузно реагируют с мезотелиальным маркером НМВЕ-1. Клетки нормальной щитовидной железы и фолликулярной аденомы практически не связываются с ним.

Гистологический диагноз узлового коллоидного зоба в типичных случаях также несложен. Однако каждая стадия этого процесса может симулировать опухоли, например макропапиллярные структуры из гиперпластического эпителия в аденоматозном зобе. В дифференциальной диагностике помогает иммуногистохимическое выявление цитокератина-19 как безусловного показателя злокачественности тиреоидного эпителия.

Определенные иммуногистохимические отличия существуют и между папиллярным и фолликулярным вариантами. При окрашивании на тиреоглобулин более 90 % папиллярных раков дают очаговую положительную реакцию цитоплазмы менее чем в половине клеток среза. Это их отличает от фолликулярных раков, которые в 95–98 % позитивны на тиреоглобулин. Клетки медуллярного рака

(карциномы из С-клеток) в 95 % наблюдений дают позитивную реакцию на кальцитонин с различной степенью выраженности. Материал амилоида также может окрашиваться на кальцитонин. Изредка в медуллярном раке отмечается образование фолликулов, что может служить основанием для постановки ошибочного диагноза фолликулярного рака. В этом случае необходимо окрашивание срезов опухоли и на тиреоглобулин. Медуллярные раки тиреоглобулин не содержат.

Количество позитивных на кальцитонин опухолевых клеток может иметь прогностическое значение. Раки с интенсивной реакцией на кальцитонин (более 75 % позитивных клеток в срезе) имеют хороший прогноз, в то время как опухоли с низким содержанием кальцитонин-позитив-ных клеток (менее 50 %) характеризуются неблагоприятным прогнозом. Медуллярные раки могут реагировать и с другими эндокринными маркерами, такими как серотонин, хромогранин, синаптофизин, соматостатин, нейрон-специфическая энолаза, нейротензин. Позитивная реакция на соматостатин (хотя бы в 5–10 % опухолевых клеток) коррелирует с более длительной выживаемостью больных. В медуллярных раках всегда отмечается позитивная реакция с цитокератинами простых эпителиев, а приблизительно в половине случаев выявляется виментин.

Таким образом, для достоверной диагностики рака щитовидной железы необходимо использование всего комплекса методов морфологической диагностики, включая иммуногистохимический.