Иммунологические нарушения и их динамика на фоне разных терапевтических режимов у больных пылевой хронической обструктивной болезнью легких с дислипидемией

В ответ на длительное (10-15 и более лет) вдыхание угольно-породной пыли различной дисперсности, состава и концентрации при патологической реактивности у некоторых работников возникают профессиональные заболевания органов дыхания [1]. Вследствие срыва регуляторных механизмов системный воспалительный процесс прогрессирует даже в ситуации, когда воздействие инициирующих факторов (угольной пыли, аэрозолей, микроорганизмов) уже прекращен. Именно системное воспаление как таковое является активатором формирования иммунопатологических процессов при пылевой хронической обструктивной болезни легких (ПХОБЛ) [2].

Цель исследования заключалась в анализе динамики иммунологических нарушений у больных ПХОБЛ на фоне разные режимов лечения.

Материал и методы . В исследование включен 361 больной ХОБЛ, из них 132 пациентов с ПХОБЛ и гипер-/дислипидемией, а также 129 - с не пылевой формой заболевания и дислипидемией. В зависимости от наличия или отсутствия пылевого этиологического фактора ХОБЛ, группы больных были разделены на группу А (пациенты с ПХОБЛ) и группу Б (с не пылевой ХОБЛ). Представители группы А (с ПХОБЛ), методом случайной выборки были распределены в 3 подгруппы, гомогенные по полу (все мужчины), возрасту (t=0,15, р=0,86), длительности и тяжести заболевания (t=0,45, р=0,34 и х 2 =0,52, р=0,30 соответственно). 1а подгруппа (n=45) включала пациентов, которые получали только базисную терапию продленным бета-2 агонистом и при необходимости ингаляционным кортикостероидом. 2а подгруппа (n=44) получала аналогичное лечение, но с проведением сеансов гипербарической оксигенации (ГБО). 3а подгруппа (n=43) получала такое же медикаментозное лечение, но с гипокси-гиперокситерапией (ГГТ). 4а подгруппа состояла из 40 условно здоровых мужчин аналогичного возраста. Представители группы Б (с не пылевым ХОБЛ) методом случайной выборки были распределены также в 3 подгруппы наблюдения, статистически однородные по полу (все мужчины), возрасту (t=0,10, р=0,91), длительности и тяжести заболевания (t=0,30, р=0,50 и х ²=0,43, р=0,38 соответственно). 1б подгруппа (n=44) включала пациентов, которые получали только базисную терапию продленным бета-2 агонистом и при необходимости ингаляционный кортикостероид. 2б подгруппа(п=42) получала аналогичное базисное лечение, но с проведением сеансов ГБО. 3б подгруппа (n=43) получала такое же медикаментозное лечение с ГГТ. 4б подгруппа состояла из 40 условно здоровых мужчин аналогичного возраста. Подгруппы 3а и 3б получали 15-ти дневные сеансы ГГТ при помощи аппарата «Тибет-4», «Newlife», Россия [3, 5] амбулаторно ежеквартально.

Сеансы ГБО проводились в барокамерах БЛКС-303МК. Курс включал 10 сеансов, величина избыточного давления 0,2-0,5 атм., экспозиция изопрессии 30-40 мин. [7-8]. Курсы ГБО проводили амбулаторно ежеквартально.

Для определения поверхностных антигенов типа СD3+, СD4+, СD8+, CD16+, СD22+, суспензию мононуклеаров наносили на предметное стекло. Высушенные не фиксированные мазки, завернутые в фольгу, сохраняли при -20–70 °С на протяжении 3-6 месяцев. Извлеченные из холодильника препараты доводили до комнатной температуры, разворачивали фольгу и опускали в забуферный физиологический раствор на 15-20 с. Излишки жидкости со стекла удаляли колебаниями. На тыльной поверхности стекла помечали зону нанесения антител. По краям зоны жидкость тщательно устраняли фильтровальной бумагой или электроотсосом. Наносили 10–20 мкл антител в рабочем разведении, инкубировали на льду во влажной камере 45–60 минут. Капли струшивали, смывали потоком забуференного физиологического раствора из пастеровской пипетки, направленной выше зоны нанесения антител на протяжении 5–10 сек, промывали в 3-х сменах забуференного физиологического раствора по 5 минут. Жидкость с тыльной стороны стекла и по краям зоны нанесения антител убирали и наносили меченные FІТСом антивидовые антитела в рабочем разведении на 45–60 минут. После трехкратного отмывания в забуференном физиологическом растворе на стекло наносили 50% раствор глицерина и 4% формальдегида. Подсчет результатов осуществляли при помощи люминесцентного микроскопа со светофильтрами. Меченные клетки считали по зеленой флюоресценции клеточной поверхности диффузного или очагового характера. Подсчет проводили относительно 200 клеток с контролем при использовании фазово-контрастной микроскопии по количеству клеток с цитоплазматической мембраной, которая светится более, чем на 1/3 периметра или с гранулированным свечением мембраны или клеток, которые создали «шапочки».

Параметры иммунограммы изучали исходно, через 6 месяцев и через 3 года.

Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows, Release 6.5 StatSoft, Inc.

Результаты и их обсуждение . Попадая в бронхи и легкие, угольная пыль осаждается, вызывая развитие абактериального/асептического воспаления [6], а со временем индуцирует уже аутоиммунные процессы, направленные против отдельных анатомических структур респираторных органов. Воздействие промышленной пыли может усугубляться другими неблагоприятными производственными факторами: физико-химическими особенностями пыли, нагревающим и влажным микроклиматом на больших глубинах залегания угольных пластов, тяжелым физическим трудом, неблагоприятными факторами внешней среды (гелеометеофакторы), а также возрастом, длительностью и интенсивностью курением, которое потенцирует воздействие промышленных газов, аэрозолей и пыли, инфекциями, генетической предрасположенностью, в том числе дефицитом α1-антитрипсина [9].

Абсолютное содержание Т-лимфоцитов в периферической крови больных пылевой ХОБЛ было статистически достоверно ниже, чем у лиц с беспылевым вариантом заболевания. При этом, уровень CD3+-лимфоцитов в подгруппах группы А был достоверно ниже, чем в группе контроля (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей иммунограммы крови у больных ПХОБЛ (M±m)

Показатели	Подгруппы группы А
	1а (n=45)	2а (n=44)	3а (n=43)	4а (n=40)
CD3+-Т-лимфоциты (109/л)	1,8±0,03* 1,7±0,02* 1,4±0,01*•▲	1,9±0,03* 1,8±0,04* 1,7±0,041*•	1,9±0,02* 2,0±0,03 2, 3* 2,4±0,01 2, 3•▲	2,5±0,03
CD4+-Т-хелперы (109/л)	0,55±0,01* 0,53±0,02*⌂ 0,50±0,03*•▲	0,55±0,04** 0,54±0,02**⌂ 0,54±0,02 1*	0,56±0,01* 0,57±0,02 2, 3* 0,61±0,09 2, 3*•▲	0,69±0,02
Цитоксические CD8+-Т-киллеры (109/л)	0,72±0,02* 0,75±0,04*⌂ 0,76±0,02*•	0,71±0,01* 0,71±0,01 1* 0,66±0,03 1*•▲	0,72±0,03* 0,65±0,04 2, 3*⌂ 0,60±0,01 2, 3*•▲	0,52±0,02
CD16+-NKT- лимфоциты (109/л)	0,12±0,01* 0,12±0,02* 0,11±0,03*	0,12±0,02* 0,11±0,02* 0,11±0,03*	0,12±0,01* 0,13±0,05 3* 0,15±0,06 2, 3*•▲	0,18±0,01
Активированные CD22+-В-лимфоциты (109/л)	0,48±0,02* 0,48±0,01* 0,50±0,02*•▲	0,48±0,01* 0,48±0,02* 0,46±0,06 1*•▲	0,48±0,03* 0,46±0,04 2, 3*⌂ 0,45±0,05 2 *	0,42±0,02
ЦИК, у.е.	225,8±0,09* 229,4±0,12*⌂ 245,0±0,07*•▲	226,0±0,06* 225,9±0,05 1* 214,7±0,06 1*•▲	226,3±0,07* 220,5±0,04 2, 3*⌂ 212,1±0,05 2, 3*•▲	210,6±0,08

Примечания: построчное распределение показателей по этапам наблюдения: I – исходный, II – через 6 месяцев, III – через 3 года; достоверные различия между показателями в подгруппах 1а и 2а – 1, в подгруппах 1а и 3а – 2,в подгруппах 2а и 3а – 3; достоверные различия между показателями больных и здоровых – *, между показателями на I и II этапах – ⌂, на I и III этапах – •, на II и III этапах – ▲.

Если различия между содержанием CD3+-лимфоцитов у больных и здоровых в подгруппах группы А равнялась в среднем 0,6×109/л, то в подгруппах группы Б, такая разница составила 0,5×109/л (табл. 2). При анализе в динамике наблюдения оказалось, что в подгруппе 1а наблюдался постепенный статистически значимый регресс численности CD3+-лимфоцитов.

Таблица 2

Динамика показателей иммунограммы крови у больных ХОБЛ (M±m)

Показатели	Подгруппы группы Б
	1б (n=44)	2б (n=42)	3б (n=43)	4б (n=40)
CD3+-Т-лимфоциты (109/л)	2,1±0,03 1, 4, 7** 2,0±0,04 1, 4** 1,9±0,02 1, 4, 7 **▲•	2,1±0,02 2, 5, 8** 2,1±0,01 2, 5, 8** 2,1±0,05 2, 5, 8**	2,2±0,023, 6, 9** 2,3±0,03 3, 6, 9** 2,5±0,04 3, 6 **•▲	2,7±0,04*
CD4+-Т-хелперы (109/л)	0,59±0,03 1, 4, 7** 0,55±0,04 7**⌂ 0,54±0,02 1, 7**•	0,60±0,012, 5, 8** 0,60±0,02 2, 5, 8** 0,62±0,03 2, 5 **•▲	0,59±0,02 3, 6, 9** 0,62±0,04 3, 6, 9**⌂ 0,64±0,02 3, 6, 9**•	0,65±0,03*
Цитоксические CD8+-Т-киллеры (109/л)	0,61±0,01 1, 4, 7** 0,61±0,01 1, 4, 7** 0,60±0,03 1 1, 4**	0,61±0,03 2, 5, 8** 0,55±0,04 2, 5, 8**⌂ 0,54±0,01 2, 5, 8**•	0,61±0,03 3, 6, 9** 0,51±0,04 3, 6, 9**⌂ 0,49±0,01 3, 6, 9 **•▲	0,47±0,03*
CD16+-NKT-лимфоциты (109/л)	0,14±0,01 1, 4, 7** 0,14±0,02 1, 4** 0,14±0,03 1, 4**	0,14±0,02 2, 5, 8** 0,15±0,02 2 0,15±0,03 2, 5	0,14±0,01 3, 6, 9** 0,15±0,05 3, 6, 9 0,16±0,06 3, 6•	0,16±0,02*
Активированные CD22+-В-лимфоциты (109/л)	0,45±0,021 1, 4, 6, 7** 0,44±0,01 1, 4, 7 ** 0,44±0,021 1, 4	0,45±0,01 2, 5, 8** 0,44±0,02 2, 5, 8** 0,43±0,06 2, 5, 8**•	0,45±0,05 3, 6, 9** 0,44±0,04 3, 6, 9** 0,42±0,03 3, 6, 9**•▲	0,40±0,03*
ЦИК, у.е.	225,9±0,06** 224,3±0,08 7** 223,2±0,07 7**•	226,0±0,05** 224,0±0,04 2, 8** 220,0±0,06 2, 5, 8**•▲	225,7±0,10 ** 221,5±0,04 3, 6**⌂ 220,1±0,05 3, 6 **•▲	218,6±0,09*

Примечания: построчное распределение показателей по этапам наблюдения: I – исходный, II – через 6 месяцев, III – через 3 года; достоверные различия между показателями в подгруппах 1а и 1б – 1; в подгруппах 1а и 2б – 2; в подгруппах 1а и 3б – 3; в подгруппах 2а и 1б – 4; в подгруппах 2а и 2б – 5; в подгруппах 2а и 3б – 6; в подгруппах 3а и 1б – 7; в подгруппах 3а и 2б – 8; в подгруппах 3а и 3б – 9; в подгруппах 4а и 4б – *; достоверные различия между показателями здоровых и больных –**, между показателями на I и II этапах – ⌂, на I и III этапах – •, на II и III этапах – ▲.

Менее выраженное тенденционное угнетение продукции Т-лимфоцитов имело место в подгруппе 2а. В подгруппе 3а, напротив, первоначальная тенденция роста на этапе 3 сменилась достоверным увеличением численности Т-лимфоцитов. В подгруппе 1б имело место также, как и в подгруппе 1а, угнетение лимфоцитарного ростка, хотя и не столь выраженное. В подгруппе 2б динамика уровня лимфоцитов отсутствовала, а в подгруппе 3б имел место рост, причем лишь тенденционный в сравнении с подгруппой 3 а.

Хелперная активность лимфоцитов исходно пребывала в состоянии угнетения, причем в большей степени это характерно для группы А. При исследовании в динамике оказалось, что в подгруппе 1а хелперная функция продолжала ухудшаться, в подгруппе 2а она была без изменения, а в подгруппе 3 а активировалась, однако не сразу, а лишь к 3-му этапу наблюдения, т.е. через 3 года. Изменения в подгруппах групп Б имели сходные, хотя и не столь интенсивные изменения. Касались они преимущественно прогрессивного снижения численности хелперов в подгруппе 1б и 2б (на этапе 3). В подгруппе 3б, напротив, наблюдалась тенденция к активации хелперной функции.

У больных пылевой ХОБЛ наблюдалось увеличение количества CD8+-лимфоцитов, причем исходные параметры в подгруппах группы А статистически достоверно превосходили не только группу контроля (4а), но и стартовые параметры подгрупп группы Б, что указывает на активацию механизмов цитотоксичности, лежащих в основе вторичного повреждения клеток и последующего за этим видоизменении их антигенных свойств. Следует отметить, что при естественном течении заболевания в подгруппе 1а происходило только увеличение данного показателя. В подгруппе 2а, напротив, имела место запоздалая во времени реакция снижения Т-киллеров, а в подгруппе 2а, определялась статистически достоверная регрессия данного показателя. У больных с не пылевой ХОБЛ активация хелперной активности была не столь интенсивной, как при пылевом варианте заболевания. При динамическом наблюдении в подгруппе 1б изменений не установлено, в подгруппе 2б установлен статистически достоверный регресс показателя, а в подгруппе 3б - более интенсивное, чем в подгруппе 2б, снижение киллерной активности, причем до уровня здоровых людей (подгруппа 4б).

Исходный уровень CD16+-лимфоцитов был сниженным у больных пылевым вариантом заболевания в большей степени, чем у пациентов с не пылевым вариантом. Относительно здоровых содержание CD16+-лимфоцитов было статистически достоверно ниже. Лечение у представителей группы А оказывало статистически достоверное воздействие только в подгруппе 3а. Аналогичные изменения были и у представителей подгруппы 3б, при этом, достоверных отличий на финальном этапе исследования между этими подгруппами установлено не было.

У больных, в отличие от здоровых, имеет место избыточная активация В-лимфоцитарного ростка, более выраженная в группе А. При анализе динамики уровня CD22 + -лимфоцитов оказалось, что в подгруппе 1а имеет место достоверное увеличение абсолютного содержания В-лимфоцитов, в подгруппе 2а, напротив, достоверное снижение, причем более выраженное у представителей подгруппы 3 а. На финальном (3-м) этапе исследования величина CD22⁺-лимфоцитов не достигла соответствующего значений в подгруппе контроля (4а). Среди представителей группы А изменения параметров было иным. Так, в подгруппе 1б изменения не установлены вообще, в подгруппе 2б имело место неинтенсивное, но достоверное снижение, более выраженное у пациентов подгруппы 3б. В подгруппе 3б на финальном этапе исследования численность В-лимфоцитов статистически не отличалась от аналогичной у здоровых (подгруппы 4б).

Титр ЦИК у больных исходно статистически достоверно превышал значения в каждой из групп контроля. При этом, во всех подгруппах больных титр иммунных комплексов достоверно снижался, с максимальной интенсивностью в подгруппах 3а и 3б. При этом, на 3м этапе исследования значения у больных этих подгрупп статистически не отличались от аналогичных в контрольных группах.

При профессиональной ХОБЛ почти всегда отмечается снижение количества CD3+-лимфоцитов, CD4+-лимфоцитов, соотношения CD4+/СD8+-лимфоцитов и относительного повышения численности СD8+-лимфоцитов, пропорционально уровню цитокинов в крови [4]. При обследовании больных с ПХОБЛ и пневмокониозом установлено, что независимо от той или иной нозологической формы пылевой патологии легких [10-11]. Стимуляция избыточной продукции этого цитокина у работающих в условиях воздействия промышленных фиброгенных аэрозолей провоцирует инфильтрацию тканей бронхиального дерева и легких нейтрофилами и дополнительное повреждение тканей ферментами [12].

Таким образом, иммунологические нарушения у больных ПХОБЛ характеризуются значительной депрессией Т-лимфоцитарного (в особенности хелперного) ростка и компенсаторной, по-видимому, вторичной актацией продукции цитотоксических киллеров, активных В-лимфоцитов и иммунных комплексов, что свидетельствует о сложном и многоуровневом механизме дисбаланса иммунного ответа с активацией неспецифических аутоиммунных реакций. При этом у больных ПХОБЛ тяжесть нарушений иммунологических реакций была более выраженной, чем у лиц с не пылевым вариантом. Частичное восстановление исходно существующей Т-лимфопении и снижение гиперреактивности В-лимфоцитарной системы и аутоиммунитета наблюдается на фоне использования ГБО, но в большей степени при применении ГГТ.