Иммунологические нарушения в формировании заболеваний пародонта у беременных

• ¹Вв едение. Охрана материнства является важнейшей задачей государства как медицины в целом, так и стоматологической службы. Актуальность изучения этиопатогенетических и диагностических аспектов воспалительных заболеваний пародонта у беременных определяется не только распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, негативным влиянием на течение беременности и повышенным риском перинатальных осложнений [1, 2]. Распространённость воспалительных заболеваний пародонта у беременных, по данным различных авторов, составляет 60-93% [1, 2, 3]. Гингивит и пародонтит нарушают течение беременности, являются фактором риска преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода [4].

Беременность, представляя собой физиологический процесс, предъявляет организму женщины повышенные требования ко всем видам обмена, что приводит к изменению сред организма, в том числе и слюны [5, 6]. Более глубокие изменения обменных процессов происходят при патологическом течении беременности. Многочисленными клиническими исследованиями показано увеличение частоты и тяжести патологии твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта при патологическом течении беременности [3, 7].

В настоящее время установлено, что развитие воспалительных заболеваний пародонта у беременных определяется действием многих факторов, возникающих при беременности: изменение иммунного и гормонального статусов женщин, костного метаболизма [8]. На фоне снижения защитных механизмов десны активизируется действие микрофлоры зубного налета и зубной бляшки, которой в последние годы отводят ведущую роль в этиологии гингивита [1].

Вместе с тем, патогенез поражения тканей пародонта, профилактика и раннее выявление гингивита и пародонтита у беременных остаются недостаточно эффективными. В этой связи разработка методов комплексной диагностики и мероприятий профилактики воспалительных заболеваний пародонта у беременных является актуальной.

Целью настоящей работы явилось изучение клинико-иммунологических особенностей состояния

пародонта и цитокинового профиля в ротовой полости у беременных.

Методы. На первом этапе исследования с целью оценки состояния тканей пародонта выполнено клиническое обследование 500 беременных, из них – 200 – с физиологически протекающей беременностью, 300 – беременностью, осложненной гестозом. На втором этапе исследования обследованы 50 женщин с беременностью, осложненной гестозом и воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) и 50 женщин с физиологически протекающей беременностью и воспалительными заболеваниями пародонта. Пациентки обследованы во ІІ и ІІІ триместрах беременности. Группу сравнения составили 30 первородящих здоровых беременных, контрольную группу – 25 небеременных практически здоровых женщин фертильного возраста.

Оценка стоматологического статуса осуществлялась в соответствии с рекомендациями В.С. Иванова [9]. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен; глубину пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989). Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину-Вермильону (1965); папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс (РМА); пародонтальный индекс (ПИ).

Выделение лимфоцитов из крови проводили на градиенте плотности фиколл-верографина, их фенотип определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к рецепторам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (NK-клетки), CD95 (FAS/AРО-1 антиген-индукторный фактор апоптоза). Учет результатов осуществлялся на люминесцентном микроскопе «Люмам» (фирмы ЛОМО, г. Санкт-Петербург).

Для исследований содержания цитокинов использовали ротовую жидкость, собранную натощак, утром, без стимуляции. Количественное определение фактора некроза опухолей- α (ФНО- α ), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и трансформирующего фактора роста β-1 (TGFβ-1) в ротовой жидкости осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «ИЛ-4-ИФА-Бест», « α -ФНО-ИФА-Бест», «ИЛ-8 – ИФА – БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и «Трансформирующий фактора роста β -1»

(DRG Іnternational Іnc., США) согласно прилагаемой инструкции.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ «STATІSTІCA» с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни. Исследование одобрено комитетом по этике Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.

Результаты. Согласно результатам клинического обследования, у 38% пациенток с физиологически протекающей беременностью выявлен хронический генерализованный катаральный гингивит. Поражение тканей пародонта у беременных с гестозом наблюдали достоверно чаще: у 62% беременных обнаружен хронический генерализованный катаральный гингивит, у 12% женщин – хронический генерализованный пародонтит легкой степени.

Беременные с хроническим генерализованным катаральным гингивитом предъявляли жалобы на зуд в области десен, их кровоточивость, незначительную болезненность. При объективном обследовании отмечали отечность десневых сосочков и гиперемию маргинальной десны без нарушения целостности зубодесневого соединения. У беременных выявлены наддесневые зубные отложения. Показатели индексной оценки состояния пародонта: индекс гигиены (УИГР) – 2,25±0,04; индекс гигиены Silness&Loe – 1,22±0,05; степень кровоточивости десны – 1,93±0,09; РМА – 30,2±1,2; ПИ – 1,32±0,04.

Беременных с хроническим генерализованным пародонтитом беспокоили кровоточивость во время чистки зубов, неприятный запах изо рта, припухлость десен. При объективном осмотре обнаружены отечность, цианотичность десны, над- и поддесневые зубные отложения. Гигиенический индекс по УИГР составил 2,54±0,07; индекс гигиены Silness&Loe – 1,83±0,12; степень кровоточивости десны – 3,32±0,18; РМА – 47,8±2,3; ПИ – 3,53±0,08.

В таблице 1 приведены показатели иммунного статуса беременных с гингивитом и пародонтитом по сравнению с аналогичными данными здоровых беременных женщин и практически здоровых женщин.

Подтверждено, что при физиологической беременности отмечаются изменения в клеточном звене иммунитета, характеризующиеся снижением абсолютного и относительного числа общей популяции лимфоцитов, Т-хелперов, повышением относительных показателей Т-супрессоров с нарушениями им-мунорегуляторного индекса СД4/СД8 и уменьшением абсолютного и относительного количества субпопуляции естественных киллеров (СД16).

Исследование количественных показателей клеточного иммунитета у беременных наблюдаемых подгрупп с ВЗП позволило обнаружить сходные изменения. У пациенток отмечены лимфопения, снижение абсолютных и относительных показателей СD3+-, СD4+ лимфоцитов, рост показателей СD8+ лимфоцитов. На фоне лимфопении у беременных с ВЗП отмечен и дисбаланс субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных показателей СD4+ и возрастанием относительного количества СD8+ лимфоцитов, которые свидетельствовали об имеющей место иммуносупрессии. Указанные изменения при беременности, осложненной гестозом, были более значимыми. Так, установлено достоверное снижение индекса СD4/СD8 до 1,59 при ВЗП на фоне физиологической беременности и до 1,43 на фоне беремен-

Таблица 1

Показатели клеточного иммунитета у беременных с воспалительными заболеваниями пародонта

Показатель		Группы обследованных
		Практически здоровые женщины, n = 25	Здоровые беременные женщины, n=30	Беременные с физиологической беременностью и ВЗП, n=50	Беременные с гестозом и ВЗП, n=50
Лейкоциты х 109/л		6,30±0,19	6,19±0,15	6,58±0,09	6,24±0,10
Лимфоциты,	% кл/мкл	30,13±0,54 1902,73±71,18	26,98±0,42* 1672,81±51,04*	25,19±0,43*# 1662,10±39,01*	23,07±0,34*## 1439,32±30,94*##
СД3	% кл/мкл	60,28±0,91 1148,27± 46,68	55,60±0,68* 936,11±24,45*	54,80±0,58*# 885,31±20,92*#	50,32±0,67*## 725,32±19,28*##
СД4	% кл/мкл	44,22±0,37 876,65±34,66	42,21±0,46* 708,17±20,72*	39,67±0,46*# 657,86±17,88*#	38,31±0,39*## 551,86±14,15#*#
СД8	% кл/мкл	20,84±0,84 399,21±18,96	26,52±0,48* 442,98±17,66	25,14±0,41* 417,94±11,86	26,91±0,34* 387,06±9,32
СД4/СД8		2,32±0,08	1,64±0,05*	1,59±0,04*#	1,43±0,03*##
СД22	% кл/мкл	10,82 ± 0,50 204,96±11,24	11,78±0,39 199,55±10,03	11,90±0,42 207,41±6,63	10,19±0,35## 124,83±9,14*##
СД16	% кл/мкл	20,44±0,34 391,13±18,30	17,24±0,26* 290,82±12,10*	20,72±0,24# 344,36±11,21#	17,82±0,26* p1>0,05, p2<0,05 251,39±10,44* p1>0,05, p2<0,05
CD95	% кл/мкл	36,53±0,11 692,80±22,15	38,21±0,13 638,57±28,70	43,5±0,65*# 688,15±25,17	33,57±0,42## 478,05±22,47*##

П р и м еч а н и е : * – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых женщин; # – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе здоровых беременных женщин (p1); ## – показатели имеют достоверные различия со значениями в группах здоровых беременных женщин и беременных с физиологической беременностью и воспалительными заболеваниями пародонта (p ; p<0,05). 2

ности, осложненной гестозом, что служит одним из критериев развития вторичного иммунодефицитного состояния.

В полном соответствии с выявленными различиями реактивности беременных с ВЗП находились результаты определения у них субпопуляции СD16+лимфоцитов (NK). У беременных с ВЗП на фоне физиологически протекающей беременности абсолютное и относительное количество NK превышало аналогичные показатели здоровых беременных женщин. При ВЗП на фоне беременности, осложненной гестозом, абсолютное и относительное содержание NK было достоверно ниже, чем в контрольной группе. Отмеченный факт также свидетельствует об анергии и дисбалансе в системе агрессии – защита при гестозе.

Число CD22+лимфоцитов при гингивите на фоне физиологической беременности было на уровне нормы, а при ВЗП на фоне беременности, осложненной гестозом, достоверно снижено. Экспрессия на лимфоцитах периферической крови десны рецепторов, маркирующих активационные процессы, была различной. Количество клеток с рецептором программирования клеточной гибели (CD95+) возрастало при физиологическом течении беременности, а при ВЗП у беременных с гестозом наблюдали достоверное снижение как абсолютных, так и относительных показателей. Эти изменения отражают снижение апоп-тотической активности лимфоцитов и предрасполагают к цитокиновому дисбалансу.

Изучение содержания цитокинов показало, что при ВЗП у беременных в ротовой жидкости повышается содержание как провоспалительных цитокинов (ФНО-α,ИЛ-8), так и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4, TGF- β 1) соответственно степени тяжести поражения пародонта (табл. 2). Особенность ВЗП у беременных – преимущественное повышение уровня ФНО-α, TGF-1 β и ИЛ-4 при умеренном изменении концентрации ИЛ-8, что предопределяет ослабление провоспалительного ответа.

Обсуждение. Нами выделен ряд клиникоанамнестических параметров, способствующих формированию ВЗП у беременных: возраст пациенток старше 30 лет, курение до и на протяжении беременности, железодефицитная анемия беременных, фоновая экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, хронический холецистит, хронический гастродуоденит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Среди наиболее значимых факторов развития ВЗП авторы называют снижение иммунологической защиты [10].

Для воспалительных заболеваний пародонта у беременных характерны иммуносупрессия и местный цитокиновый дисбаланс с повышением уровня ряда провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-8) и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4, TGF- β 1) на фоне умеренного изменения концентрации ИЛ-8. То есть при ВЗП у беременных противовоспалительный ответ разбалансирован, что ведет к неадекватной иммунной реакции на пародонтопатогенные микроорганизмы и к затяжному течению воспалительного процесса в тканях пародонта.

Таким образом, формирование воспалительнодеструктивных процессов в пародонте у беременных определяется действием ряда экзогенных и эндогенных факторов, действующих как местно, так и на системном уровне, среди которых нарушение гигиены ротовой полости, курение, экстрагенитальная патология, иммуносупрессия и местный цитокиновый дисбаланс, тесно связанные с гестозом.

Для повышения эффективности диагностики и прогнозирования развития воспалительных заболеваний у беременных, наряду с оценкой клинических факторов риска, рекомендуется использовать анализ показателей клеточного иммунитета (CD₃-, CD₄-, CD₈-, CD₁₆-, CD₂₂-лимфоцитов) и содержания фактора некроза опухолей- α интерлейкина-4, -8 и трансформирующего фактора роста- β 1 в ротовой жидкости.

Заключение.

• 1.    Частота и тяжесть воспалительных заболеваний пародонта тесно связаны с характером течения беременности. Патология пародонта на фоне физиологической беременности наблюдается в 38% случаев и представлена хроническим генерализованным катаральным гингивитом; при беременности, осложненной гестозом, чаще регистрируется хронический генерализованный катаральный гингивит (в 62% случаев), а у 12% беременных хронический генерализованный пародонтит легкой степени;

• 2.    Воспалительные заболевания пародонта у беременных ассоциированы с нарушениями в клеточном звене иммунитета: лимфопенией, дисбалансом субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных значений СD₄-, СD₁₆-, CD₂₂ лимфоцитов, возрастанием относительных показателей СD₈ лимфоцитов. Нарушения иммунного гомеостаза при беременности, осложненной гестозом, достоверно более выражены, что предрасполагает к развитию гингивита и пародонтита;

• 3.    Воспалительные заболевания пародонта у беременных возникают на фоне повышения содержания в ротовой жидкости преимущественно фактора некроза опухолей- α , интерлейкина-4, трансформиру-

• Таблица 2

Содержание цитокинов в ротовой жидкости у беременных с воспалительными заболеваниями пародонта

Показатель	Группы обследованных
	Практически здоровые женщины, n = 25	Здоровые беременные женщины, n=30	Беременные с физиологической беременностью и ВЗП, n=50	Беременные с гестозом и ВЗП, n=50
ФНО-α, пг/мл	8,72±0,95	21,40±1,35	98,37±4,72*#	145,84±4,57*##
ИЛ-4, пг/мл	14,68±1,99	28,53±2,21	87,84±3,55*#	126,76±3,37*##
ИЛ-8, пг/мл	11,60±1,81	17,34±1,52	60,54±4,24*#	68,39±5,82*#
TGF-β1, пг/мл	16,52±1,78	28,30±1,43	78,11±4,50*#	114,12±6,20*##

П р и м еч а н и е : * – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых женщин; # – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе здоровых беременных женщин; ## – показатели имеют достоверные различия со значениями в группах здоровых беременных женщин и беременных с физиологической беременностью и воспалительными заболеваниями пародонта (p<0,05).

ющего фактора роста- β 1, в меньшей степени – интерлейкина-8. Дисбаланс цитокинов в ротовой жидкости может служить дополнительным диагностическим и прогностическим маркером тяжести течения воспалительных заболеваний пародонта.