Иммунотерапия в реальной клинической практике: опыт успешного применения пембролизумаба при рецидивном раке мочевого пузыря у пациента с высоким идексом массы тела. Клинический случай

Материалы и методы: Клинический случай. У пациента 62 лет в мае 2019 года выявлен рак мочевого пузыря Т2N0M0. В клинике преобладали выраженные дизуриче-ские расстройства. По данным МРТ органов малого таза от 05.2019: опухоль купола мочевого пузыря 27×34×38 мм; 2-сторонняя паховая лимфоаденопатия до 20 мм; регионарные лимфатические узлы не увеличены. 09.07.2019 выполнена ТУР биопсия опухоли мочевого пузыря. Верифицирован папиллярный уротелиальный рак high grade с фокусами, подозрительными на инвазию в собственную пластинку слизистой оболочки мочевого пузыря, CPS=70. При проведении РКТ органов грудной клетки и органов брюшной полости, данных за наличие метастазов не получено. Пациент страдал сопутствующей патологией: артериальной гипертензией 2 степени, 2 стадии, риск 4; атеросклерозом аорты, атеросклерозом коронарных артерий, НК 2А. ИМТ 39. С июля по сентябрь 2019 года проведено 3 курса химиотерапии по схеме: гемцитабин 1000 мг/м2 в/в капельно в 1 и 8 дни 21 дневного цикла и карбоплатин в 1 день AUC5 1 раз в 21 день. По данным МРТ органов малого таза от 19.09.2019 зафиксирована положительная динамика: уменьшение размеров опухоли мочевого пузыря до 20 × 27 × 11 мм; уменьшение паховых лимфатических узлов до 10 мм; 1 паховый лимфатический узел 16 × 20 мм. С сентября по ноябрь 2019 года проведено еще 3 курса полихимиотерапии по прежней схеме. Однако по данным МРТ органов малого таза от 12.12.2019 года выявлено прогрессирование заболевания: в левых отделах дна мочевого пузыря солидное образование 51 × 30 мм с вовлечением всех слоев стенок; множественные паховые лимфоузлы с 2 сторон до 10 мм по короткой оси. Учитывая наличие высокого индекса коморбидности, ожирение 4 степени, принято решение о назначении ИИКТ. С 28.12.2019 по 08.02.2020 проведены 3 курса пембролизумаба 200 мг в/в капельно. МРТ органов малого таза (МР томограммы, взвешенные по Т1 и Т2 ВИ в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях, толщиной срезов 4 мм 3 мм по DWI) от 30.03.2020: стенки мочевого пузыря равномерной толщины, с неровным внутренним контуром, без видимых объемных образований; видимые отделы обоих мочеточников не расширены; увеличенных лимфатических узлов не выявлено. На 8 неделе от начала проведения первой инфузии пембролизумаба появление генерализованной папулезной сыпи с обилием сливных элементов, занимавших более 30% площади поверхности тела, сопровождавшейся зудом, повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию на протяжении 3 дней, снижением общей активности. Назначены системные глюкокортикостероиды (ГКС) в дозе 1 мг/кг (с распределением суточной дозы по циркадным ритмам), местные симптоматические средства, антигистаминные препараты, системная симптоматическая терапия. С первых дней применения назначенного лечения отмечалась положительная динамика. Введение пемброли-зумаба отложено до снижения степени проявления кожной токсичности. Сразу после достижения положительного эффекта от назначенного лечения использовалось медленное снижение дозы системных ГКС — по 2,5 мг 1 раз в 2 дня (по преднизолону). В течение 2 месяцев снижение дозы до 10 мг в сутки. Через 2,5 месяца системные ГКС отменены. 6 мая 2020 возобновлено введение пембролизумаба в дозе 200 мг. Проведено еще 3 введения пембролизумаба до 17.06.2020 года. Новых и рецидивирующих иммуноопо-средованных нежелательных явлений отмечено не было. При очередном МРТ исследовании с в/в контрастированием от 6.7.2020 отмечена полная регрессия изменений в мочевом пузыре: сигнал от стенок восстановлен; отмечается небольшое утолщение стенки в левых отделах дна, с умеренно-неровным внутренним контуром, без ограничения диффузии; сохраняются множественные паховые и подвздошные лимфатические узлы с обеих сторон без существенной динамики, до 10 мм по короткой оси, прежним количеством. Цистоскопия 26.08.2020: отек по правой и левой стенкам с переходом на треугольник Льето. Во время терапии преднизолоном отмечалось увеличение массы тела пациента со 110 до 150 кг. В июле 2020 года пациент принял решение о приостановке терапии ИИКТ с последующим динамическим наблюдением и лечением у диетолога и эндокринолога, направленным на снижение массы тела. Убедительных лабораторных, клинических и инструментальных данных за наличие эндокринопатий не получено. Принято решение о проведении дальнейшего динамического наблюдения.

Заключение: Данный клинический случай демонстрирует быстрый и стойкий полный ответ на иммунотерапию рецидивного рака мочевого пузыря у пациента с высокими значениями ИМТ и CPS. Влияние высокого ИМТ в качестве предиктора эффективности ИИКТ при раке мочевого пузыря требует дальнейшего изучения.