Имплантируемый аппарат длительного мониторирования ЭКГ для выявления фибрилляции предсердий после аблации кавотрикуспидального перешейка у пациентов с трепетанием предсердий

A		В
Episodes (20?)	Since: IO-Dec-2012	Arrhythmia Episode Utt: Ю-Оее-2012 15 48 18I0 21-JM*2O13 13 52 51
Symptom	0	All ccPeded epnodes
FVT	0				Time	Duration
VI	o	Ю*	Tim.	Dew	hh:mm	hh: ллт:**	Max V. Raw	Median V. Raw
Asystole Brady		949		19*n-2OI3	0543	02-00	95 bpm (630 mt)	75 bpm (800 mt)
		64»	AF	16-Jan-2013	03 19	0600	3166pm (190 *m>	I25bpm(4»o mt)
		947	Al"	1б*г*2О13	0253	0290	98 bpm (6Ю ms)	65 bpm <930 me)
		946	Asystole	iS*r*20l3	0043	03		57 bpm (1050 ms)
AT	0	645	AF	I3*n-2O13	0949	1400	111 bpm (540 m*)	76 bpm <790 me)
AF	190	944	AF	l3*r*20i3	09 37	1000	80 bpm (750 ms}	76 bpm (790 rm)
%ol TimeAT/AF	2.3S	943	AF	i3*r*20l3	0927	0290	81 bpm (680 ms)	83 bpm <720 rm)
		942	AF	I3*n-2O13	08 29	06 00	107 bpm (560 ms}	68 bpm <880 rm)
		941	де	13*n-2013	0913	0290	85bpm(7l0ms>	7$ bpm <790 ms)
		940	AF	!3*r*20l3	0709	0200	120 6pm (500 ms}	73 bpm <820 rm)
		939	AF	13*1*2013	0703	0400	103 6pm (580 ms>	75 bpm <800 rm)
		93»	AF	13*п-2013	09 51	0490	92 bpm 1650 ms)	64 bpm <940 ms)
АТ – предсердная тахикардия		937	AF	I2*rv-2O13	18:51	0290	75 bpm (800 ms)	65 bpm <920 rm)
FVT – быстрая желудочковая тахикардия		936	AF	12*1*2013	1839	0490	73 bpm (820 ms)	67 bpm <890 m*)
Symptom – симптом		935	AF	I2-Jei-2O13	16 55	0490	286 bpm (2 Ю m*}	92 bpm <650 mt)
VT – желудочковая тахикардия		934 933	Atyswe AF	12*1*2013 11*1*2013	08 51 1959	03 02 00	200 bpm (300 m*}	62 6pm <970 me) 91 bpm <660 mt)
Asystole – асистолия		932	AtytlC*	11*r*2OI3	1809	03		43 bpm <1380 m*>
Brady – брадикардия		931	AF	10*1*2013	0315	02 00	115 bpm (520 m*}	67 bpm <900 me)
AT/AF – ПТ/ФП		930	AF	10*«*2013	0305	0200	140 bpm (430 m*}	66 bpm (TOO mej
AF – ФП		929	Asystole	10*1*2013	02 35	03		63 bpm (950 mil
% of Time AT/AF – время,	ПТ/ФП	92$ 927	AF AF	10*«*2013 1O*t*2O13	02 29 0217	02 00 02 00	71 bpm (840 ms) 75 bpm 1800 mt)	62 bpm <970 m*) 75 bpm <800 rm)
проведенное в состоянии		92$	AF	10*1*2013	02 09	02 00	85 bpm «710 ms)	63 bpm <950 me)
Duration – продолжительность		925	AF	10*1*2013	0121	0200	7$ bpm |790m*)	54 bpm (1110 m*>
		924	AF	06*n-20l3	03 31	0290	83 bpm 1720 ms)	66 Ьрт<9Ю rm)
		923	AF	09*1*2013	0117	0200	85 bpm (710 ms)	65 bpm <920 ms I
		922	Asystole	07*1*2013	16.19	03		63 bpm i960 rm)
		921	Asystole	07*f*2013	1501	03		55 bpm <1100 m*>
		920	AF	06*r*20l3	1055	0200	78 bpm 1770 ms)	78 bpm <770 me)
C		919	Asystole	03*1*2013	01?0*	03		64 bpm <940 me)
		91»	AF	02*0-2013	1915	08 00	300 bpm (200 ms)	52 bpm<1150ms)
Since Last Session W-Dec-2012 to 21Jan-2013		917	AF	01*1*2013	07 45	0290	109 bpm <550 m*>	69 bpm <870 me)
AT/AF Durations		91»	AF	31-Dec-2012	0621	0290	68 bpm i860 rm)	63 bpm <980 rm)
		915	AF	30-0^2012	0149	02 00	63 bpm 1950 ms)	63 bpm <960 rm)
Duration              Episodes		914	AF	29-0^-2012	05 03	0290	75 bpm i800m*)	67 bpm <890 me)
>72 hr	0	913	AF	29-0^-2012	04 43	0290	83 bpm (720 ms)	65 bpm <920 me)
48 hr to 72 hr	o	899	Asystole	26-Dec-20l2	07 16	93		56 bpm <1070 ms)
		88»	Brady	25 0*6-2012	1709	96	Mn ■ 43 bpm	43 bpm <1410 rm)
24 hr to 48 hr	0	875	Atysioie	23-0*4-2012	0024	03		59 bpm < 1020 ms >
12 hr to 24 hr	0	870	Asystole	22-0^2012	1957	03		63 bpm <960 me)
4 hr to 12 hi	0	851	Asystole	18-0*9-2012	1990	03		55 bpm <1090 mt)
1 hr to 4 hr	2	849	Asystole	18-0^-2012	12:19	03		4$ bpm <1300 mt)
		84»	AtyttoK	18OC-2012	12:01	03		44 bpm <13Ю m*>
10 min to 1 hr	33	82$	Asystole	150*6-2012	23 57	03		48 bpm <1250 mt)
2 min to 10 min	155					—

Рис. 1. Опрос устройства пациента с ИПР (21 января 2013)

Мужчине 72 лет с артериальной гипертензией и сахарным диабетом (2 балла по шкале CHADS₂) выполнены аблация КТП и имплантация аппарата подкожного мониторирования ЭКГ 21 июня 2011 г.: a – с момента предыдущего опроса (10 декабря 2012) зарегистрировано 190 эпизодов ФП, AF burden 2,3%; b – 30 последних зафиксированных эпизодов ФП длительностью не менее 2 мин; c – 190 эпизодов ФП распределены в «промежутки» от 1 до 8. Наибольшая продолжительность эпизода с момента последнего опроса составила 1–4 ч. Записанные данные ЭКГ доступны только для событий, показанных в числе эпизодов аритмии.

ляторами и дефибрилляторами, показал, что скрытые эпизоды ФП могут значительно увеличивать риск тромбоэмболии [3, 4]. Однако у большинства пациентов, имеющих факторы риска, нет имплантированного водителя ритма или дефибриллятора, а зарегистрированные эпизоды ФП часто носят асимптомный характер, в связи с чем появляется большой интерес к альтернатив- ным методикам, которые могут произвести запись ЭКГ в момент эпизодов.

В настоящее время разработано большое количество амбулаторных наружных систем мониторинга и записи ЭКГ. В их число входят 24–48-часовой Холтеровский мониторинг, 7–14-дневный Холтеровский мониторинг, активируемые пациентами устройства записи ритма серд-

Pnrametore	Detection	EGG Recording	Interval i Retel	Duration
FVT	On	On	280 me (231 bpm)	30,40 boats
VT	On	Oh	30 me (176 bpm)	16 beats
Aeyetoie	On	Oh		3eoc
Brady	On	On	2000 me (30 bpm)	4 beats
Symptom	On	Three 7 5 mn Epeodeo

б

Detection        ECG Fteccxdino      Record ECG ol

AT/AF

AF Only         On                Epreodee >■ в mn

Dec 2011 Feb 2012 Apr 2012 Jun 2012 Aug 2012 Oct 2012 Dec 2012

_1_________l________ 1        1________1__1________1________1________1_________ 1        1________L________1____

111 II 1 I 1   1 1  1  1

P ■ Ргодтлт

I - Inlerrogete _ = Remote t ■ Symptom

Рис. 2. Опрос ИПР (12 января 2013): а – петлевой регистратор запрограммирован для записи данных ЭКГ-эпизодов ФП более 6 мин; б – графическое представление суммарного времени ПТ/ФП за последние 13 мес. Почти ежемесячно пациентам выполнялся удаленный мониторинг (I) петлевого регистратора с помощью системы Carelink

FVT – быстрая желудочковая тахикардия

Symptom – симптом

VT – желудочковая тахикардия

Asystole – асистолия

Brady – брадикардия

Parameters – параметры

Detection – выявление

ECG Recording – запись ЭКГ

Interval (Rate) – интервал (частота)

Duration – продолжительность

AT/AF total hours/day – общая продолжительность ПТ/ФП ч/день

ца, автоматические петлевые регистраторы и мобильные устройства телеметрии сердечно-сосудистой системы. Тем не менее для этих устройств записи ЭКГ ограничена продолжительность мониторинга, что препятствует их долгосрочному использованию у пациентов с высоким риском, у которых ФП может иметь разную продолжительность и частоту [5]. Лучшей альтернативой может быть имплантируемый петлевой регистратор (ИПР) со специальным алгоритмом детекции ФП, записывающий ЭКГ длительно (около 3 лет). Эксперты подтверждают высокую точность записи данной методики [6].

Особый интерес представляет когорта пациентов с типичным трепетанием предсердий без документированных ранее эпизодов ФП. Ввиду высокой частоты рецидивов трепетания предсердий катетерная аблация кавотрикуспидального перешейка (КТП) стала терапией выбора [7, 8]. Накоплено достаточно данных о развитии у таких пациентов фибрилляции предсердий при долгосрочном наблюдении [9, 10]. Фибрилляция предсердий не связана с вмешательством, а отражает, что в основе трепетания и фибрилляции предсердий лежит общий субстрат. Достоверную частоту ФП у та- а

Рис. 3. Опрос ИПР (21 января 2013): а – данные для эпизода 948 продолжительностью 6 мин; б – синусовый ритм с частыми преждевременными сокращениями предсердий, желудочковой аберрацией (*) и без нее (**). Все доступные ЭКГ пациентов показали аналогичный результат. Для двух эпизодов ФП продолжительностью 1–4 ч ЭКГ была недоступна, поэтому невозможно определить ФП после аблации по поводу трепетания

ких пациентов оценить сложно, так как большинство эпизодов асимптомны, продолжительность динамического наблюдения варьирует, и имеющиеся методы динамического контроля ЭКГ не стандартизированы. Согласно данным метаанализа, ФП регистрируется приблизительно у одной трети пациентов во время динамического наблюдения на протяжении 2 лет после катетерной аблации КТП [11]. В клинической практике стратегия мониторинга ЭКГ после аблации отсутствует, так же как достоверно не изучена оптимальная продолжительность приема антикоагулянтов после аблации. Большинство докторов предпочитают поддерживать режим антикоагуляции в течение 1 мес. после аблации: по истечении этого периода при отсутствии ФП прием

Рис. 4. Свобода от подтвержденного эпизода фибрилляции предсердий после аблации кавотрикуспидального перешейка

Время с момента аблации, дни антикоагулянтов прекращают. В то же время существует мнение о пожизненном приеме антикоагулянтов, так как у большинства пациентов после аблации КТП развивается фибрилляция предсердий.

После катетерной аблации КТП мы имплантировали ИПР со специальным алгоритмом детекции ФП. Цель исследования – определение достоверной частоты ФП у данных пациентов, посредством чего мы могли охарактеризовать время, проведенное в состоянии ФП (AF burden), и продолжительность ФП и установить, может ли эта информация использоваться для разработки оптимальных стратегий мониторинга ЭКГ после аблации трепетания предсердий.

Материал и методы

В пилотное исследование мы включили 20 пациентов с типичным пароксизмальным или персистирующим трепетанием предсердий, которые были направлены на катетерную аблацию КТП. Возраст пациентов не менее 18 лет, у всех пациентов, по данным ЭКГ, зафиксировано пароксизмальное или персистирующее типичное трепетание предсердий, ранее документированные эпизоды ФП отсутствовали. В исследовании участвовали пациенты с показателем CHADS₂ ≥ 2, находящиеся в зоне повышенного риска инсульта. Достоверная информация о развитии у таких пациентов ФП после аблации КТП могла влиять на решение об антикоагуляции.

Пациенты не имели показаний к антикоагулянтной терапии за исключением трепетания предсердий. У исследуемых не было необходимости в имплантации постоянного электрокардиостимулятора, дефибриллятора или устройства ресинхронизирующей терапии сердца. Все пациенты подписали информированное согласие. Протокол исследования одобрен экспертными советами Госпиталя Святого Луки – Рузвельта, Нью-Йорк, США; Госпиталя Вэлли, Риджвуд, США; Новосибирского научно-исследовательского института патологи кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения РФ, Новосибирск, Россия.

Катетерная аблация

Для оценки размера левого предсердия и функции левого желудочка анализировали эхокардиографические данные. Катетерная аблация выполнялась с помощью системы электроанатомической навигации CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, CA) в сочетании с орошаемым аблационным катетером (интегрированная система орошения кончика катетера и аблации ThermoCool, Biosense Webster). Конечной точкой аблации было подтверждение двухстороннего блока проведения через КТП с помощью стимуляции. Ни у одного пациента не было необходимости в назначении антиаритмических препаратов после аблации.

Имплантируемый петлевой регистратор

Непосредственно после аблации пациентам был имплантирован петлевой регистратор (Reveal XT, Model 9529, Medtronic Inc., Minneapolis, MN). Устройство, емкость батареи которого составляет около 3 лет, обладает алгоритмом детекции ФП, который позволяет зафиксировать эпизоды ФП (продолжительностью более 2 мин) и оценить общее время нахождения пациента в состоянии ФП (AF burden). В памяти устройства сохраняются 49,5 мин данных ЭКГ; 27 мин автоматически активирующихся событий и 22,5 мин возникающих событий (активируются пациентом). Показания для удаления ИПР: брадиаритмия, потребовавшая имплантации ЭКС; решение о пожизненной антикоагуляции на основании документированной ФП; отсутствие подтвержденных эпизодов ФП в течение 2 лет после имплантации устройства.

Имплантируемый петлевой регистратор фиксирует информацию о зарегистрированных эпизодах ФП различными путями. Во-первых, сообщает количество эпизодов ФП с момента последнего подключения к нему, наряду с процентом времени, в течение которого пациент находился в состоянии ФП (рис. 1, а ). ЭКГ доступна для каждого эпизода, также определяется процент времени, занятого ФП, сообщенный устройством, и это является «наихудшим сценарием развития» по данным регистратора. Другими словами, это тот процент, при котором устройство обладает 100% специфичностью (учитывая высокую чувствительность устройства, представляется маловероятным, что оно не сможет выявить эпизоды истинной ФП [6]). Во-вторых, устройство ведет список эпизодов аритмии, который включает информацию о дате, времени, продолжительности, средней и максимальной частоте сокращения желудочков за последние 30 эпизодов ФП (рис. 1, б ). Данный список включает все эпизоды, выявленные ИПР, длительностью более 2 мин. Изменить этот параметр выявления невозможно. В-третьих, устройство «сортирует» все отдельные эпизоды ФП в 1 из 8 отдельных временных рамок: 2–10 мин, 10 мин – 1 ч, 1–4, 4–12, 12–24, 24– 48, 48–72 и более 72 ч (рис. 1, в )

Запись и доступность данных ЭКГ зависят от программирования устройства. Во время имплантации специалист должен установить параметр «Запись ЭКГ» во время выявленного периода. Стандартная опция – «Все эпизоды»; в качестве альтернативы можно ограничить запись ЭКГ событиями «≥6 минут», «≥10 минут», «≥20 минут», «≥30 минут», «≥60 минут» (рис. 2). ИПР затем сохраняет данные ЭКГ для двух первых минут послед- них 13 эпизодов, которые соответствуют критериям «Запись ЭКГ» (рис. 3). Тем не менее эти 13 эпизодов должны находиться в числе последних 30 выявленных эпизодов ФП; в противном случае при добавлении новых эпизодов старые удаляются, даже если они были связаны с данными ЭКГ.

У пациентов, которым имплантировался ИПР в США, ежемесячно выполнялся удаленный мониторинг с помощью системы Carelink. Пациенты в России ежеквартально выполняли контрольные визиты; мониторинг Carelink был недоступен. При каждом подключении к устройству (удаленно или непосредственно в клинике) мы определяли количество эпизодов ФП, зафиксированных устройством, процент времени аритмии (AF burden), дату и продолжительность самого длительного эпизода ФП из списка при условии наличия ЭКГ для оценки самого длительного эпизода и количества эпизодов ФП в каждой из 8 категорий продолжительности. Мы также определяли продолжительность самого длительного эпизода ФП с подтвержденной записью ЭКГ-аппаратом подкожного мониторирования.

Статистический анализ

Все непрерывные переменные выражены как средние ± SD. Статистическую оценку функции выживаемости по Каплану – Майеру использовали, чтобы определить свободу от любой подтвержденной ФП, любую подтвержденную и возможную ФП, любой эпизод ФП более 4 и 12 ч во время динамического наблюдения. Все анализы были основаны на конечных точках, полученных 12 апреля 2013 г. Статистически значимым считалось р<0,05.

Результаты

Средний возраст составил 71±10 лет; средний балл по шкале тромбоэмболий CHADS2 – 2. У двух пациентов в анамнезе был перенесенный инсульт; ни одному из пациентов ранее не рекомендовалась антикоагулянтная терапия. Трепетание предсердий носило персистирующий характер у 16 пациентов (80%). Размер левого предсердия у 18 пациентов (90%) составил более 40 мм; фракция выброса миокарда левого желудочка у всех пациентов была более 40%. Амиодарон применен у одного пациента перед аблацией и прекращен после нее. Другие пациенты в исследуемой когорте антиаритми-ческие препараты ранее не получали. Катетерная аблация была успешно выполнена у всех пациентов. После окончания процедуры все пациенты имели синусовый ритм и двухсторонний блок проведения по КТП. Осложнений у данных пациентов не зарегистрировано. Приводим демографические данные пациентов.

Пациенты, n	20
Место включения
Нью-Джерси	10
Нью-Йорк	3
Россия	7
Пол, мужской, n (%)	16 (80)
Возраст (годы), среднее ± SD	71±10
Показатель по CHADS2, n (%)
2	15 (75)
3	5 (25)
Факторы риска инсульта, n (%)
Застойная сердечная недостаточность	6 (30)
Гипертензия	19 (25)
Сахарный диабет	7 (35)
Возраст ≥ 75 лет	7 (35)
Перенесенный ранее инсульт	2 (10)
Форма трепетания предсердий, n (%)
Пароксизмальная	4 (20)
Персистирующая	16 (80)
Эхокардиографические данные
Дней между проведением ЭхоКГ	7
и аблацией, медиана
Размер левого предсердия >40 мм, n (%)	18 (90)
Фракция выброса >40%, n (%)	20 (100)

В течение периода наблюдения, средняя продолжительность которого составила 382±218 дней, при опросе и анализе данных, зарегистрированных ИПР, мы выявили 3 различные особенности. Первая – из всех проанализированных пациентов, имеющих эпизоды ФП по данным ИПР, лишь у 11 (55%) при анализе электрограмм подтвердилось наличие истинной ФП. Только у 1 из этих пациентов проявились симптомы, связанные с ФП, остальные пациенты имели асимптомный характер ФП. Диагноз ФП, по данным ЭКГ, был поставлен через 62±38 дней после катетерной аблации КТП (в диапазоне 3–114 дней). Из 11 пациентов с документированной ФП 3 пациента (27%) имели ФП длительностью 1–4 часа, суммарное время, проведенное в состоянии ФП, менее 1%. Пациентов с ФП продолжительностью 2–10 мин или 10 мин – 1 ч не было; у всех 11 пациентов с документированной и подтвержденной ФП эпизод продолжался более 1 ч. Первые эпизоды ФП регистрировались вплоть до 120 дней после аблации КТП. 12-месячная свобода от любой подтвержденной ФП (независимо от продолжительности) составила 42% (рис. 4). 12-месячная свобода от любого одного эпизода ФП составила 52% для эпизодов длительностью более 4 ч и 83% для эпизодов длительностью более 12 ч.

У 4 пациентов (20%), по данным ИПР, имелась ложная детекция ФП, при анализе доступных электрограмм достоверно наличие ФП не подтвердилось, ложно-детектированные эпизоды в действительности представляли собой синусовый ритм с частыми предсердными экстрасистолами, ложная детекция ФП обусловлена гиперчувствительностью устройства (см. рис. 3). Заметим, что данные эпизоды ложной детекции были краткосрочны и никогда не продолжались более 4 ч. У 5 пациентов (25%) в течение средней продолжительности наблюдения 388±247 дней ФП не наблюдалось.

На сегодняшний день ИПР удалены у 6 пациентов (30%). У 2 пациентов впоследствии развились выраженная синусовая брадикардия и признаки синдрома слабости синусового узла, потребовавшие имплантации двухкамерного кардиостимулятора, ИПР был эксплан-тирован. Отметим, что у обоих пациентов ИПР уже документировал множество эпизодов ФП. 3 пациентам назначена пожизненная антикоагулянтная терапия на основании данных ИПР о вновь возникшей пароксизмальной (n = 1) или персистирующей (n = 2) ФП. У 1 пациента ИПР удален после более 2-летнего периода наблюдения, не зарегистрировавшего ни одного эпизода ФП после аблации кавотрикуспидального перешейка.

Обсуждение

По результатам анализа данных пациентов с типичным трепетанием предсердий, отсутствием ранее документированной ФП и повышенным риском инсульта (показатель CHADS2 2 или 3) мы выявили достаточно большой процент появления ФП после аблации КТП, зарегистрированной с помощью ИПР. По нашим данным, у 55% пациентов вновь возникшая ФП подтвердилась. У 20% достоверно доказать наличие ФП при анализе данных ИПР не удалось, у этой группы пациентов зарегистрированное явление аритмии ограничивалось длительностью менее 4 ч. Первый подтвержденный эпизод ФП произошел в среднем через 62 дня (и вплоть до 4 мес.) после аблации КТП, и AF burden варьировало, поэтому, маловероятно, что способы поверхностной записи ЭКГ могли бы зафиксировать данные эпизоды. В связи с чем этот вид регистрации ФП не может заменять ИПР в качестве инструмента длительного мониторинга ФП ввиду низкой специфичности. Время выявления ФП также подчеркивает потенциальный риск произвольной отмены антикоагулянтной терапии у пациентов с высоким риском через 1 мес. после аблации кавотрикуспидального перешейка.

Результаты ретроспективного исследования около 650 000 пациентов популяции Medicare показали, что как ФП, так и трепетание предсердий увеличивает долгосрочный риск инсульта [12]. Пациенты с трепетанием предсердий и ФП имеют аналогичный повышенный риск инсульта, как и пациенты с изолированной ФП. Проведенные ранее исследования уже предполагали высокую частоту ФП у пациентов после аблации КТП [9, 10], по-видимому, эти пациенты имеют общий триггер, который запускает и ФП, и трепетание, но после аблации КТП триггер способен запускать только ФП. Это может подтвердить гипотезу, что изоляция легочных вен, выполненная в сочетании с аблацией КТП у пациентов с анамнезом изолированного трепетания предсердий, является лучшей возможностью долгосрочной свободы от рецидива предсердных аритмий [13]. Однако ни одно из проведенных ранее исследований не предоставляло достоверной информации о продолжительности ФП и точного времени нахождения пациента в состоянии аритмии (AF burden).

В настоящее время стандартного подхода к мониторингу ритма после аблации КТП не существует. В клинической практике, если после аблации кавотрикуспидального перешейка восстанавливается синусовый ритм, антикоагулянтная терапия прекращается. На основании ограничений Холтеровского мониторирования и систем длительной телеметрии (лимитированная продолжительность записи) и доступности систем ИПР мы назначали имплантацию ИПР, используя устройство со специальным алгоритмом детекции ФП, пациентам с изолированным трепетанием предсердий, которым выполнялась аблация КТП и которые имели повышенный риск инсульта. В настоящее время существуют предпосылки связи количества и длительности эпизодов фибрилляции предсердий для определения потребности в антикоагулянтной терапии и стратификации рисков тромбоэмболий для пациентов после аблации КТП, на чем и была основана наша стратегия имплантации аппарата подкожного мониторирования ЭКГ для точной детекции ФП.

Характеристики использовавшихся ИПР были официально тестированы в исследовании XPECT [6], где золотым стандартом был Холтеровский мониторинг, выполненный в когорте из 206 пациентов с фибрилляцией предсердий в анамнезе. Чувствительность, специфичность, положительная (ППЗ) и отрицательная прогностическая значимость выявления пациентов с

ФП составили 96,1, 85,4, 79,3, и 97,4% соответственно. ППЗ увеличивалась пропорционально повышению продолжительности любого отдельного эпизода с 2 до 20 мин; о влиянии на ППЗ большей продолжительности эпизодов не сообщалось. Так как чувствительность и специфичность являются функцией периода мониторинга, и мониторинг был ограничен 46-часовой продолжительностью Холтеровского исследования, авторы выявили, что при большей продолжительности мониторинга специфичность могла бы снизиться. Действительно, это было показано в результатах недавнего исследования, в котором 22% классифицированных ИПР эпизодов ФП были в конечном счете при более тщательном анализе сочтены синусовым ритмом [14]. Тем не менее высокая чувствительность и отрицательная прогностическая значимость системы гарантируют, что пациенты с отсутствием доказательств ФП действительно свободны от нее. При поверхностном мониторинге ЭКГ, напротив, на отсутствие ФП могут повлиять приверженность пациента к осмотру и сама продолжительность мониторинга. Необходимо проведение более крупных исследований для установления связи между продолжительностью ФП и риском инсульта. Мы выявили, что ИПР – эффективный метод детекции ФП при рассмотрении эпизодов длительностью более 4 ч. Некоторые доступные данные предполагают, что риск тромбоэмболии не увеличивается кроме случаев, в которых наибольшая продолжительность ФП превышает 5,5 ч. Однако данный риск может оставаться прежним даже при продолжительности эпизода более 17,72 ч [3, 4]. В нашем исследовании 83% пациентов были свободны от ФП, если рассматривались эпизоды более 12 ч. С другой стороны, данные обнаруживают, что даже эпизоды более 5 мин у пациентов с показателем CHADS2 не менее 2 имеют прогностическую значимость [15]. В соответствии с тем что достоверное выявление более коротких эпизодов ФП остается сложной задачей [16], наши данные показывают, что нынешнее поколение ИПР обладает техническими ограничениями, и поэтому не влияют на клинические решения, если продолжительность эпизодов менее 4 ч считается прогностически значимой. Дальнейшие исследования, по нашему мнению, должны быть направлены на точную классификацию достоверных эпизодов ФП, которая в свою очередь могла бы предоставить более точную информацию о времени нахождения в состоянии ФП, сохранении данных ЭКГ, связанных с наиболее длительным эпизодом, и мгновенную (беспроводную) передачу критических данных для предотвращения их перезаписи и помощи для принятия клинических решений у пациентов с высоким риском инсульта [17].

Ограничения исследования

В проведенном исследовании, во-первых, отсутствовал достоверный способ определения свободы от ФП до аблации КТП, так как мы не имплантировали ИПР до аблации. Ввиду того что у большинства пациентов форма трепетания предсердий была персистирующей, было невозможно оценить асимптомные эпизоды ФП. Во-вторых, мы не проводили одновременное Холтеровское исследование у пациентов, которые считались свободными от ФП по данным ИПР, тем не менее было показано, что использованная система ИПР фиксирует все эпизоды ФП [6]. В-третьих, мы отметили низкую чувствительность устройства в дифференцировке предсердной экстрасистолии, которая чаще всего ложно детектировалась устройством как ФП. Эффект от недавно улучшенного программного обеспечения на это явление у наших пациентов не оценивался [14]. Наконец, наше исследование было пилотным и не обладало достаточной мощностью для верификации клинических характеристик, которые могут быть предикторами развития ФП после аблации кавотрикуспидального перешейка.

Заключение

Фибрилляция предсердий после катетерной аблации КТП выявляется у многих пациентов, что позволяет предположить наличие одного триггера для этих двух нарушений ритма, вероятнее всего запускающего трепетание предсердий до аблации КТП, а фибрилляцию предсердий – после вмешательства. Несмотря на то что выявленная ФП носила пароксизмальный характер и у большинства пациентов длилась менее 24 ч, ее продолжительность была достаточной для повышения риска тромбоэмболии [4]. Таким образом, имплантируемые подкожные мониторы ЭКГ могут влиять на контроль ФП и принятие клинических решений у пациентов с высоким риском.