Индивидуализация выбора декомрессионных стом и места их формирования у больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью как метод профилактики послеоперацинных осложнений на всех этапах лечения

Одним из путей улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком толстой кишки (РТК), осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН), является формирование на первом этапе декомпрессионных стом через мини-доступ и выполнение радикального этапа после разрешения непроходимости и проведения в предоперационном периоде терапии, направленной на снижение интоксикационного синдрома, коррекцию сердечно-сосудистых нарушений, сопутствующих заболеваний, а также проведения лучевой или химио-лучевой терапии [1, 2, 3, 4, 5]. Однако у части больных выполнение этого оперативного вмешательства из-за антропометрических и анатомо-топографических особенностей бывает невозможным, у других — приводит к большому количеству осложнений в виде инфицирования, некрозов и ретракций стом [1, 4, 5, 6]. Причинами столь частых неудач и осложнений, на наш взгляд, являются отсутствие опыта выполнения этих оперативных вмешательств и использование шаблонных подходов, без учета антропометрических и топографо-анатомических особенностей, при формировании разгрузочных илео- или колостом через мини-доступ у больных РТК, осложненным ОТКН.

Цель исследования. Уменьшить количество ранних послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов у больных РТК, осложненным ОТКН, путем индивидуализации показаний к выбору вида декомпрессионных стом, места их локализации, а также усовершенствования существующих способов.

Материалы и методы

Представленное проспективное исследование основано на анализе результатов применения в лечении 259 больных РТК, осложненным ОТКН, различных декомпрессионных стом. Условием включения в исследование было наличие у больного клинической и рентгенологической картины ОТКН. Из исследования были исключены больные, госпитализированные в стационар с 5 степенью операционно-анестезиологического риска по ASA, с неоперабельными формами рака, с планируемой экстирпацией прямой кишки, а также с 1 и 4 стадией нарушения проходимости толстой кишки (по классификации В.З. Тотикова 1993 г.). Все пациенты были госпитализированы и оперированы в экстренном порядке в хирургических отделениях РКБСМП г. Владикавказ, БСМП г. Грозного, РОД Чеченской республики в период с 2015 по 2020 гг. В зависимости от тактики больные были разделены на две группы. В первую, основную группу, были включены 183 больных, у которых при выборе вида стомы был использован новый индивидуализированный подход и способы лечения. Во вторую, контрольную группу, вошли 76 пациентов, которым разгрузочные стомы накладывались без учета локализации опухоли, антропометрических и топографо-анатомических особенностей, а также степени и вида ожирения. В обеих группах были выделены 2 подгруппы. В первую подгруппу в обеих группах включали больных с разгрузочными трансверзостомами, наложенными через минидоступ в правом подреберье. В основной группе таких больных было 146 (79,8%), в контрольной — 41 (53,9%) пациент. Во вторую подгруппу были включены больные с илеостомами, в том числе 37 (20,2%) больных основной и 35 (46,1%) пациентов контрольной группы. По таким основным показателям, как пол и возраст, сроки госпитализации с момента начала заболевания, сопутствующие заболевания, тяжесть физического состояния на момент поступления, по количеству больных с нормальной или избыточной массой тела, локализации опухоли и ее распространенности, общеклиническим и лабораторным показателям основная и контрольная группы, также подгруппы были сопоставимы.

Толщина передней брюшной стенки и степень пролапса кожи в месте наложения стом были определены у 183 больных основной группы. Замеры толщины производили с помощью УЗИ в правом подреберье по параректальной линии и в точке Ланца в положении лежа и стоя. Ультразвуковое исследование производили на аппарате LOGIQTMα200 General Electric Co с использованием видеопринтера SONY UP-895 MOW и линейного датчика с частотой 7,5 МГц и конвексного датчика с частотой 3,5 МГц.

В процессе исследования было выявлено, что толщина передней брюшной стенки в правом подреберье и подвздошной области не всегда коррелируют со степенью индекса массы тала. В связи с этим, мы в своей работе использовали метрические показатели, взяв за норму среднестатистическую толщину передней брюшной стенки при нормальной массе тела, которая составила 3±1,1 см. Этот же показатель оказался значимым при техническом выполнении оперативного вмешательства. В результате нами условно выделены 5 степеней толщины передней брюшной стенки. 1 степень — до 3 см, 2 степень — 4-6 см, 3 степень — 7-9 см, 4 степень —10-12 и 5 степень — 13 см и более. Мобильность предполагаемого для наложения стомы участка поперечно-ободочной и подвздошной кишки была изучена у дополнительной группы, состоящей из 87 больных, оперированных по поводу РТК в плановом порядке. Она определялась путем измерения расстояния смещения петли кишки от исходной точки.

Результаты

В контрольной группе результаты лечения были изучены у 35 (46,1%) больных с илеостомами и у 41 (53,9%) пациента с трансверзостомами. У 5 (6,6%) больных с абдоминальным типом ожирения или малоподвижной петлей ободочной или подвздошной кишки наложение стомы через мини-доступ оказалось невозможным. В том числе у 2 (5,7%) больных, которым предполагалось формирование илеостомы, и у 3 (7,3%) паци- ентов—трансверзостомы. Остальным больным разгрузочные стомы были выполнены, в том числе 33 больным илео- и 38 пациентам трансверзостомы. Однако, при наложении илеостом у 9 (25,7%) больных, и у 6 (14,6%) пациентов при наложении трансверзостом, из-за возникших технических трудностей были увеличены размеры ран на 3–5 см. У 5 (14,3%) пациентов с илеостомами и у 3 (7,3%) больных с двуствольными трансверзостомами в послеоперационном периоде произошла ретракция стомы. У всех 8 пациентов имела место избыточная масса тела. В двух случаях причиной ретракции при илеостомии был некроз кишки, у других—прорезывание швов. Нагноение операционной раны и мацерации кожи выявлены у 9 (25,7%) больных с илеостомами и у 4 (9,7%) — с трансверзостомами. В послеоперационном периоде в течение 4 суток умерло 3 (3,9%) больных, в том числе 1 (2,8%) больной с илеостомой и 2 (4,9%) пациента с двуствольными петлевыми трансверзостомами. Причиной летального исхода в одном случае была ретракция стомы и перитонит, у остальных больных — острая сердечнососудистая и печеночно-клеточная недостаточность.

Для уточнения технических возможностей выполнения оперативного вмешательства — наложения стом, мы у 183 больных основной группы в предполагаемых местах их формирования определяли толщину передней брюшной стенки, ее мобильность, а также мобильность кишечной петли.

По данным УЗИ, выполненном в положении лежа, толщина передней брюшной стенки в правом подреберье по параректальной линии у 98 (53,5%) больных не превышала 3 см. У 62 (33,8%) пациентов этот показатель составил от 4 до 6 см; у 19 (10,4%) больных — от 7 до 9 см; у 3 (1,6%) — от 10 до 12 см и более 12 см — у 1 (0,5%) пациента. В правой подвздошной области (в точке Ланца) толщина передней брюшной стенки не превышала 3 см у 60 (32,8%) больных, у 66 (36,1%) больных она составила 4-6 см, у 41 (17,9%) — 7-9 см, у 32 (17,5%) — 10-12 см и 8 (4,3%) пациентов — более 12 см.

При определении подвижности кожи в правом подреберье в вертикальном положении у 11 пациентов с 3 и 4 степенью толщины передней брюшной стенки отмечено смещение до 2–3 см, у остальных 218 пациентов заметного пролапса кожи в правом подреберье не выявлено.

Значительная подвижность передней брюшной стенки в положении стоя выявлена в правой подвздошной области. Только у 89 (48,6%) больных провисание передней брюшной стенки не превышало 3 см. У 39 (21,3%) оно достигало 4-6 см, у 19 (10,4%) пациентов — 7-9 см, у 18 (9,8%) больных —10-12 см и более 12 см — еще у 18 (9,8%) пациентов. Чаще провисание передней брюшной стенки имело место у больных с гиноидной формой ожирения и у лиц пожилого и старческого возраста (Рис. 1, 2).

При измерении толщины передней брюшной стенки в правом подреберье в вертикальном положении, этот показатель ни у одного больного с 1 и 2 степенью толщины передней брюшной стенки (98 и 78 пациентов соответственно) не изменился.

Уменьшение на 3–6 см отмечено у 2 ,7 и у 1 больного с 3, 4 и 5 степенью соответственно (Рис. 3, 4).

Рис. 1. Измерение подвижности передней брюшной стенки лежа

При измерении толщины передней брюшной стенки в положении стоя в точке Ланца у 126 пациентов с 1 и 2 степенью, размеры практически не менялись. У 22 (68,7%) из 32 больных с 3 степенью этот показатель уменьшился на 3 см. На 3 и более см отмечено уменьшение в этой области и у всех 17 пациентов с 4 степенью, и у 8 больных с 5 степенью. У последних 15 больных этот показатель достигал 7 см.

У больных с пониженной и нормальной массой тела маркированный участок ободочной кишки можно было свободно (без натяжения) сдвинуть влево до 7–16 см (11±4 см), вправо на 8–23 см (14±7 см). У больных с предо-жирением влево на 5–14 см (9±5 см), вправо на 6–13 см (9±3 см). При ожирении 1 степени на 5–12 см (8±3 см). При ожирении 2 степени на 5–12 см (8±4 см) и при ожирении 3 степени на 4–9 см (6±2 см).

Более подвижная поперечная ободочная кишка выявлена у больных с гиноидным типом ожирения. Несколько меньшая амплитуда выявлена у больных со смешанным типом и наиболее ограниченная подвижность отмечалась у пациентов с абдоминальным типом ожирения.

Рис. 2. Измерение подвижности передней брюшной стенки стоя

ожирении 1 степени—от 9 до 19 см (14±5 см), при ожирении 2 степени — от 8 до 17 см (13±5 см) и при ожирении 3 степени — от 7 см до 15 см (11±4 см).

У больных с гиноидной формой ожирения подвздошная кишка была более подвижная. Несколько меньше сдвигалась к передней брюшной стенке петля кишки у больных со смешанным типом. И наименьшую амплитуду мы выявили у больных с абдоминальной формой ожирения.

Рис. 4. Толщина передней брюшной стенки по данным УЗИ в горизонтальном положении (слева – правое подреберье – 10 см, справа – правая подвздошная область – 14 см)

Рис. 3. Толщина передней брюшной стенки по данным УЗИ в вертикальном положении (слева – правое подреберье – 8 см, справа – правая подвздошная область – 10 см)

У этих же больных мы протестировали мобильность подвздошной кишки. У больных с пониженной и нормальной массой тела эта амплитуда составляла от 12 до 26 см (18±7 см), при предожирении—колебалась от 9 до 21 см (15±6 см), при

Одним из факторов, ограничивающих использование транс-верзостом у больных с РТК, осложненным ОКТН, мы сочли локализацию опухоли проксимальнее средней трети нисходящей кишки или наличие единичных метастазов в печени. В первом случае оставшуюся после радикального этапа культю поперечной ободочной кишки невозможно было бы анастомозировать, во втором—доступ к печени был бы закрыт стомой.

С учетом полученных результатов проведенного исследования, в основной группе у 146 (79,8%) больных были сформированы двуствольные трансверзостомы, у 37 (20,2%) больных — илеостомы.

Для формирования двуствольных трансверзостом у 103 (56,3%) пациентов с толщиной передней брюшной стенки не более 6 см и подвижной петлей поперечной ободочной кишки и ИМТ не более 30% были использованы стандартные технологии. Еще у 35 (19,1%) больных с 1 или 2 степенью абдоминального ожирения или 3 степенью гиноидного типа ожирения для декомпрессии был применен усовершенствованный способ наложения двуствольной трансверзостомы, позволивший путем мобилизации приводящей и отводящей петель ободочной кишки и использования специального ранорасширителя выводить петлю кишки на уровень кожи и фиксировать ее. После чего опорожнять содержимое с помощью специального троакара, вскрывать просвет, накладывать на брыжеечную полуокружность лигатуры и с их помощью подвешивать кишку к специальному устройству.

В тех случаях (8 больных), когда вышеописанный способ не позволял вывести заднюю полуокружность на уровень кожи, лигатуры, расположенные по брыжеечной окружности, подвешивали на перекладину специального турника с умеренным натяжением. В просвет дистальной культи вводили 2-просветный зонд и накладывали калоприемник, через который выводили установленный зонд.

У 9 (4,9%) больных с локализацией рака ниже средней трети нисходящей кишки, но толщиной передней брюшной стенки более 6 см и любым видом ожирения, были наложены илеостомы по разработанному в клинике способу, который выполнялся следующим образом: в положении стоя в проекции точки Ланца наносили метку маркером. Затем больного укладывали на операционный стол, совмещали линию bispinalis с меткой. От точки Ланца и выше выполняли разрез до 3–4 см и в рану устанавливали специальный ранорасширитель, с помощью которого максимально увеличивали диаметр и уменьшали толщину раны. Через рану определяли илеоцекальный угол, затем, отступя на 5–7 см от него, подвздошную кишку пересекали продольным сшивающим аппаратом. В дальнейшем с помощью аппарата LigaSure , с сохранением сосудистой аркады, мобилизовывали участок приводящей подвздошной кишки необходимого размера. И выводили ее на переднюю брюшную стенку с формированием одноствольной илеостомы.

Еще у 4 (2,2%) больных с менее выраженными признаками ожирения и малоподвижной петлей подвздошной кишки был применен другой способ оперативного вмешательства, заключающийся в пересечении петли подвздошной кишки на расстоянии 20–25 см от илеоцекального угла и мобилизации приводящей и отводящей петли на сосудистой ножке и свободном выведении их на кожу.

Остальным 23 (2,5%) пациентам с пониженной, нормальной и избыточной массой тела, в том числе у 5 (2,7%) больных с опухолями средней и дистальной трети нисходящей кишки, но с единичными метастазами в печении, были наложены типичные двуствольные илеостомы.

В послеоперационном периоде в основной группе умерло 6 (3,3%) больных, в том числе после илеостом—2 (5,7%) и транс-верзостом—4 (2,7%) пациентов. Воспалительные осложнения в виде инфицирования раны вокруг стомы выявлены у 12 (6,6%) больных, в том числе у 9 (6,2%) пациентов с трансверзостома-ми и у 3 (8,1%) больных с илеостомами. Все 6 больных умерли на фоне выраженной интоксикации, сердечно-сосудистой и печеночно-клеточной недостаточности.

Заключение

Таким образом, после наложения 2-ствольных разгрузочных трансверзостом через мини-доступ достоверно реже, чем при наложении илеостом, развиваются воспалительные осложнения, летальные исходы, реже вероятность отказа от их выполнения. В то же время отсутствие возможности использования с целью декомпрессии двуствольной трансверзостомы при опухолях левых отделов ободочной кишки, а также учитывая возникновение технических трудностей на радикальном этапе при расположении опухоли проксимальнее средней трети нисходящей кишки, наложение илеостом у этих больных более рационально.

Однозначно показано наложение илеостом при раках правых отделов ободочной кишки. В то же время выбор вида илеостом, так же как и трансверзостом, должен быть индивидуализирован с учетом антропометрических, анатомо-топографических особенностей брюшной стенки и кишечника, степени толщины передней брюшной стенки и вида ожирения, и с применением разработанных в клинике новых способов и технологий. Что позволяет снизить количество неудачных попыток наложения стом с 6,6% до 0%, ретракций стом — с 10,5% до 0%, неоправданных расширенных операций на втором этапе — с 1,7% до 0%, некрозов пристомальных участков кишки — с 2,6% до 0%, летальных исходов — с 6,7% до 3,8%, воспалительных осложнении на первом этапе лечения — с 17,1% до 6,6%, на 2 этапе — с 10,3% до 5,6%, на 3 этапе — с 16,4% до 6,3%.