Индивидуальные профили функционирования с применением МКФ у лиц с инвалидностью с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в Киргизской Республике

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616-036.865(575.2)                             

Ратификация Конвенции о правах инвалидов в Кыргызстане в марте 2019 г. стимулировала изучение современных подходов при оценке инвалидности и разработки программ реабилитации, с применением многопрофильных инструментов оценки нужд и сильных сторон индивида [1]. Таким инструментом является классификация Всемирной организации здравоохранения — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), или International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [2–3].

Структура МКФ представлена двумя частями. 1 часть включает информацию о функционировании и ограничении жизнедеятельности, 2 часть охватывает контекстовые факторы. Каждая часть, в свою очередь, включает по 2 составляющие: 1 часть состоит из составляющих «Организм» и «Активность и Участие». Составляющая «Организм» определяет параметры функции и структур организма. Составляющая «Активность и Участие» охватывает домены функционирования человека, как индивидуума (активность) и как субъекта общества и окружающей среды (участие). Термин «ограничение жизнедеятельности» обозначает проблемы аспектов здоровья и аспектов, связанных со здоровьем, а нейтральность данных аспектов означает «функционирование». 2 часть МКФ содержит составляющую «Контекстовые факторы», которая в свою очередь подразделена на «Окружающую среду» и «Персональные факторы». Контекстовые факторы могут влиять на функциональное здоровье положительно или отрицательно, и МКФ рассматривает функциональное состояние здоровья как результат взаимодействия между человеком, имеющим определенные показатели здоровья и его контекстовыми факторами. При наличии отрицательного эффекта данного взаимодействия возникает результат — ограничение/нарушение функционального здоровья, т.е. инвалидность. Следовательно, коды МКФ без определителей величины уровня здоровья или нездоровья не имеют смысла [2–3].

Определители для структур и функций организма, активности и участия, и факторов окружающей среды измеряются с помощью единой шкалы и подразделяются для оценки выраженности нарушений:

0 — нет проблем, (никаких проблем, отсутствуют, ничтожные), 0–4%;

• 1    — легкие проблемы (незначительные, слабые), 5–24%;

• 2    — умеренные проблемы (средние, значимые), 25–49%;

• 3    — тяжелые проблемы (высокие, интенсивные), 50–95%;

• 4    — абсолютные проблемы (полные), 96–100%;

• 8    — не определено;

• 9    — не применимо.

У структур организма дополнительно имеется два других определителя: второй определитель применяют для оценки характера нарушений и третий определитель для оценки локализации нарушения.

Активность и участие кодируется двумя отдельными определителями: реализации и потенциальной способности. Факторы окружающей среды могут кодироваться позитивно (отмечается “ + ”), как облегчающие факторы, или негативно (отмечается “ . ”), как барьеры, ухудшающие жизнедеятельность индивида.

МКФ является современным инструментом, который позволяет оценить/кодировать состояние здоровья человека в его индивидуальных условиях функционирования и ограничений жизнедеятельности. Совокупность оценок/кодов МКФ объединяется в индивидуальный профиль функционирования, простейший анализ которого способствует разработке индивидуального перечня реабилитационных интервенций с приоритезацией целей и сроков реабилитации [2].

Оценка здоровья и функционирования человека проводится с помощью описания проблем здоровья и проблем, связанных со здоровьем, и включает аспекты здоровья человека и аспекты, связанных со здоровьем, обозначая их терминами «домены здоровья» (слух, речь, зрение, ходьба, и др.) и «домены, связанными со здоровьем» (транспортировка, коммуникации, образование и др.). Домен — это практический и значимый для характеристики здоровья набор взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур; действий, задач и сфер жизнедеятельности; внешних природных и культурных условий; внутренних, индивидуально-психологических особенностей человек. [2–3].

В Киргизской Республике начато научное изучение положений МКФ при некоторых патологиях с характерными стойкими функциональными нарушениями; стали применяться в структурах здравоохранения и социального развития, реабилитационных центрах отдельные принципы и элементы МКФ. Однако, в открытом доступе нет работ киргизских авторов по изучению взаимосвязи индивидуального профиля функционирования и программ реабилитации лиц с инвалидностью, в частности медицинской реабилитации при мозговых инсультах с учетом особенностей и ресурсов реабилитационной системы страны. Например, при действующих в стране клинических протоколах по ведению мозговых инсультов на догоспитальном и госпитальном этапе, нет клинических стандартов ведения больных на постгоспитальном, то есть на реабилитационном этапе [1].

Актуальность данной работы обусловлена необходимостью изучения возможностей и путей развития системы медицинской реабилитации при мозговых инсультах в киргизском здравоохранении, с применением современных междисциплинарных подходов МКФ.

Цель исследования . Изучение взаимосвязи индивидуальных профилей функционирования, составленных с применением базовых наборов МКФ и программ медицинской реабилитации при мозговых инсультах на примере данных некоторых медикосоциальных экспертных комиссий (МСЭК) Киргизской Республики, с последующей подготовкой рекомендаций по развитию системы медицинской реабилитации при мозговых инсультах.

Материал и методы исследования

Использованы данные трех МСЭК Киргизской Республики — МСЭК №1 г. Бишкек, Токмокская межрайонная МСЭК, Ошская городская МСЭК. Указанные МСЭК отобраны из 27 действующих, с учетом территории обслуживания (город–село), регионального расположения (южные–северные области страны), т. е. учтена возможность получения различных региональных данных.

В рамках данной работы рандомизированно отобрано 30 лиц с ограниченными возможностями здоровья из общего числа первично освидетельствованных за 2020 год, и получивших группу инвалидности по шифру I 60–69 Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10го пересмотра, МКБ 10 I 60–69, (примечание: в Кыргызстане используется национальный термин «лицо с ограниченными возможностями здоровья», ЛОВЗ).

Изучены медицинские документы (выписки из стационарных карт, амбулаторных карт наблюдения, индивидуальные программы реабилитации ЛОВЗ (ИПР)), с применением следующих методов исследования: аналитический, экспертной оценки, документальный, статистический.

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office.

Результаты и обсуждение

Киргизская Республика продолжает оставаться зоной высокой заболеваемости, инвалидности и смертности от мозговых инсультов [4–5].

За 2020 год по республике всего первично признаны ЛОВЗ 909 человек, в том числе по отобранным МСЭК: по МСЭК №1 (г. Бишкек) — 75, по Ошской МСЭК — 24, по Токмокской МСЭК — 40 человек. Среди первично признанных ЛОВЗ рандомизированно отобрано 30 человек.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ СРЕДИ ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ								Таблица
МСЭК	Общее число		18–	29 лет	30–	44 лет	45 — до пенсионного возраста (м — 63 года, ж — 58 лет)
	всего	жен	всего	жен	всего жен		всего	жен
МСЭК №1 г. Бишкек	10	5	0	0	2	1	8	4
Ошская МСЭК	10	1	1	1	0	0	9	0
Токмокская МСЭК	10	3	0	0	0	0	10	3
Итого	30	9	1	1	2	1	27	7

Из всего количества (30 человек) охваченных исследованием ЛОВЗ мужчины составили

21 человек, или 70%), женщины — 9 человек, или 30%. Все ЛОВЗ трудоспособного возраста.

Средний возраст составил 52,6 лет. Минимальный возраст — 24 года, максимальный — 62 года.

Распределение по группам инвалидности составило: ЛОВЗ 1 группы — 5 человек (17%), ЛОВЗ 2 группы — 20 человек (66%), ЛОВЗ 3 группы — 5 человек (17%).

Для достижения целей реабилитации конкретного индивида необходима разработка программ реабилитации с созданием индивидуальных профилей функционирования на основе МКФ. В. Б. Смычек (Беларусь) прямо указывает, что оценка функционирования — это отправной пункт для реабилитации, основанной на принципах доказательной медицины и ориентированной на пациента и достижения определенной цели. Другими словами, МКФ позволяет: оценить реабилитационный потенциал у каждого конкретного пациента;

определить нуждаемость его в реабилитационных услугах; увидеть динамику и оценить эффективность восстановительного лечения и реабилитации в целом [2].

Каждому исследуемому лицу составлен индивидуальный профиль функционирования на основе МКФ. ВОЗ рекомендует применение полного и сокращенного варианта наборов МКФ-кодов и категорий при отдельных заболеваниях, в том числе, при ОНМК. Полный стандартный набор МКФ для ОНМК состоит из 96 кодов:

–доменов «функции организма» b — 20 единиц,

–доменов «структуры организма» s — 5 единиц,

–доменов «активность и участие» — 46 единиц,

–доменов «окружающая среда» е — 25 единиц.

Наборы кодов в процессе исследования могут адаптироваться в соответствии с задачами исследования или национальными особенностями страны [3]. В соответствии с задачами исследования, сфокусированными на медицинскую реабилитацию ЛОВЗ, нами разработан адаптированный профиль из 58 кодов:

–доменов «функции организма» b — 17 единиц,

–доменов «структуры организма» s — 2 единицы,

–доменов «активность и участие» — 33 единицы,

–доменов «окружающая среда» е — 6 единиц.

В основу вопросника принята двухуровневая МКФ: из раздела «Функции организма» (17 кодов) включены: «b1 — умственные функции» (10 кодов); «b2 — сенсорные функции и боль» (4 кода); «b7 — нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции» (3 кода), из раздела «Структуры организма» (2 кода) включены: «s1 — структуры нервной системы» (1 код); «s4 — структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем» (1 код), из раздела «Активность и участие» (33 кода) включены: «d1 — обучение и применение знаний» (8 кодов); «d2 — общие задачи требования» (3 кода); «d3 — общение» (4 кода); «d4 — мобильность» (9 кодов); «d5 — самообслуживание» (5 кодов); «d6 — бытовая жизнь» (2 кода); «d7 — межличностные взаимодействия и отношения» (2 кода), из раздела «Окружающая среда» (6 кодов) включены: «e1 — продукция и технологии» (4 кода) и «е3 поддержка взаимосвязи» (2 кода). Все коды подверглись оценке согласно системе определителей МКФ от 0 до 9.

Составленные индивидуальные профили функционирования включали все разделы МКФ (Функции и Структуры организма, Активность и Участие, Факторы окружающей среды), но в соответствии с задачами данного исследования анализу подверглись разделы профилей, соответствующие медицинской реабилитации. Анализ полученных индивидуальных профилей функционирования проведен в разрезе доменов и МСЭК.

Так, по МСЭК №1 г. Бишкек наибольшее количество ЛОВЗ отмечены с тяжелыми проблемами — 50–95% по доменам: «b730 Функции мышечной силы» (7 чел.), «b735 Функции мышечного тонуса» (7 чел.), «b760 Контроль произвольных двигательных функций» (6 чел.); наибольшее число ЛОВЗ с отсутствием проблем — 0–4% по домену «b230 Функции слуха» (9 чел.).

По Ошской городской МСЭК отсутствуют ЛОВЗ с абсолютными проблемами 96% — 100% и с тяжелыми проблемами 50–95% по всем доменам раздела «Функции организма». 8 человек отмечается с умеренными проблемами 25–49% по доменам: «b280 Ощущение боли», «b730 Функции мышечной силы» и «b760 Контроль произвольных двигательных функций». Отмечается наибольшее число ЛОВЗ по 8 человек с отсутствием проблем — 0–4% по доменам «b114 Функции ориентированности» и «b230 Функции слуха».

По Токмокской МСЭК наблюдается по 6 человек с легкими проблемами 5–24% в доменах «b110 Функции сознания» и «b114 Функции ориентированности» в сравнении с МСЭК №1 г. Бишкек и Ошской городской МСЭК, где регистрируются такие же легкие нарушения функций, но у меньшего количества ЛОВЗ (2 и 3 человека соответственно).

При мозговых инсультах ведущими функциональными нарушениями являются проявления гемипарезов/плегий, которые резко ограничивают обычную (до-инсультную) мобильность человека, что является приоритетом программ реабилитации [6–7]. В связи с чем, проведен анализ доменов мобильности из раздела «Активность и участие».

При анализе доменов мобильности у ЛОВЗ по МСЭК №1 г. Бишкек отмечается наибольшее количество ЛОВЗ с тяжелыми проблемами — 50–95% по 8 человек в доменах «d415 Мобильность — поддержание положения тела», «d440 Мобильность — использование точных движений кисти» и «d445 Использование кисти и руки». В целом, каждый ЛОВЗ имел проблемы мобильности в той или иной мере, кроме 1 ЛОВЗ, который не имел проблем по домену «d410 Изменение позы тела».

При анализе доменов мобильности по Ошской городской МСЭК наблюдается относительно легкие уровни нарушений, по всем доменам превалируют умеренные проблемы 25–49%, кроме домена «d460 Мобильность — передвижение в различных местах», где 4 человека имеют тяжелые проблемы 50–95%, по 3 человека имеют умеренные проблемы 25–49% и легкие проблемы 5–24%.

По Токмокской МСЭК у ЛОВЗ отмечены более масштабные нарушения мобильности. Так, из 10 ЛОВЗ имеют тяжелые проблемы 50-95% 6 человек по «d415 Мобильность — поддержание положения тела», «d430 Поднятие и перенос объектов», «d440 Мобильность — использование точных движений кисти», «d445 Использование кисти и руки», «d460 Мобильность — передвижение в различных местах»; умеренные проблемы 25–49% 6 человек в домене «d465 Передвижение с использованием технических средств» и 5 человек в домене «d470 Использование пассажирского транспорта».

Анализ профилей показал возможность применения в обычной практике системы здравоохранения и медикосоциальной экспертизы единого инструмента более детальной оценки нарушений функционирования в тесной взаимосвязи с существующим образом жизни индивида, а также позволил переориентировать цели реабилитации на устранение/минимизацию наиболее выраженных барьеров у каждого индивида. Каждому ЛОВЗ была скорректирована программа медицинской реабилитации, которая координируется местным МСЭК. Следует признать, ввиду слабых реабилитационных ресурсов Кыргызстана [4], большая часть реабилитационных рекомендаций легла на плечи семьи и самого ЛОВЗ.

В составленные индивидуальные профили функционирования включены коды из раздела «Окружающая среда»: e1101 — лекарственные вещества, e120 — изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений, e150 — дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий для общественного пользования, e155 — дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий частного пользования, e310 — семья и ближайшие родственники, е355 — профессиональные медицинские работники.

В рамках данного исследования проведен анализ двух доменов из раздела «Окружающая среда», которые имеют прямое отношение к медицинской реабилитации: «е1101 — лекарственные вещества» и «е355 профессиональные медицинские работники», в который включены «Все лица, обеспечивающие медицинское обслуживание в системе здравоохранения, например: врачи, медсестры, физиотерапевты, профпатологи, логопеды, сурдологи, ортопеды-травматологи или медико-социальные работники» [3].

Анализ домена «е355 профессиональные медицинские работники» показал, что из 30 ЛОВЗ у 8 человек (27%)отмечается домен как «выраженный барьер» (2 человека из МСЭК №1 г. Бишкек, 2 человека из Ошской городской МСЭК, 4 человек из Токмокской МСЭК); как «умеренный барьер» — у 14 человек (47%), из них 5 человек из МСЭК №1 г. Бишкек, 6 человека из Ошской городской МСЭК, 3 человека из Токмокской МСЭК. 8 человек или 27% признали домен «е355 профессиональные медицинские работники» в качестве облегчающего фактора: «незначительного облегчающего фактора» — 2 человека (по 1 ЛОВЗ из МСЭК №1 г. Бишкек и Токмокской МСЭК), и «умеренного облегчающего фактора» — 6 ЛОВЗ, по 2 человека из каждого МСЭК, вовлеченных в исследование.

Таким образом, 22 человека (73%) из 30, ЛОВЗ оценили негативно домен «е355 профессиональные медицинские работники», или медицинские работники признаны как барьер в проведении мероприятий медицинской реабилитации, что связано не только с недостаточным обеспечением медицинскими кадрами, но и отсутствием современных инструментов по реабилитации мозговых инсультов [4].

Анализ домена «е1101 — лекарственные вещества» показал, что данный домен у 8 человек оценен как выраженный барьер, у 10 человек — как умеренный барьер, у 7 — как незначительный барьер. В совокупности, у 25 ЛОВЗ или 83% признан данный домен как барьер в той или иной мере. У 5 ЛОВЗ домен «е1101 — лекарственные вещества» определен как облегчающий фактор: у 1 человека — как незначительный облегчающий фактор, у 4 — как умеренный облегчающий фактор.

Данный анализ был основан изучении медицинских документов и опроса ЛОВЗ на предмет экономической доступности лекарственных средств, и применения при мозговых инсультах медикаментов с доказанной клинической эффективностью [4].

Заключение

Таким образом, проведенный в ходе данного исследования, анализ оценок уровней нарушения функционирования и ограничений жизнедеятельности в индивидуальных профилях функционирования позволил приоритезировать цели и сроки реализации мер программ медицинской реабилитации для каждого ЛОВЗ — участника исследования, с фокусом на реабилитационные меры: получение ЛФК, иглорефлексотерапии, эрготерапии, массажа, логопедических занятий, назначение медикаментозной терапии с доказанной клинической эффективностью.

Предложенный адаптированный индивидуальный профиль функционирования для лиц перенесших мозговой инсульт позволит индивидуализировать меры реабилитации и конкретизировать сроки реализации медицинской реабилитации, с учетом уровня нарушений функционирования, ограничений жизнедеятельности, окружающей среды и личностных факторов, что в полной мере отвечает современным подходам МКФ. При условии обучения врачей методике заполнения подобных индивидуальных профилей, применение такого простого, но эффективного инструмента по улучшению качества программ реабилитации у лиц с мозговым инсультом будет содействовать развитию системы медицинской реабилитации в стране.

Данный вывод может лечь в основу постгоспитального клинического протокола мозговых инсультов, разработка которого является насущной потребностью для системы киргизского здравоохранения.