Индивидуальный подход к диагностике увеита туберкулезной этиологии: от теории к практике

Актуальность

Глазной туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое Micoba-cterium tuberculosis. Он имеет различные механизмы и способы передачи и может поражать практически любую ткань зрительного анализатора и окружающих его структур: глазницу и вспомогательный аппарат, а также фасции глазницы и жировое тело.

По оценкам ВОЗ и ведущих медицинских экспертов, на данный момент более 1,7 млрд. человек инфицированы туберкулезом. Во всем мире это одна из ведущих причин смерти от одного инфекционного агента и ведущая причина смерти среди людей, живущих с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека [1–3].

Распространенность туберкулеза глаз варьирует в широких пределах в структуре общей заболеваемости: 0,7% в США, 4% в КНР, 31% в Италии, 68% в Японии, 9,8% в северной Индии, 10,5% в Саудовской Аравии, 11,7% в Ираке, где туберкулез является эндемическим [1]. В РФ на долю глазного туберкулеза приходится от 10 до 20% (Рис. 1).

0,7%	4%	9,8% ■ ■	10,5% ■ ■	11,4% ■ ■	31% 11
США	Китай	Индия	Саудовская Аравия	Ирак	Италия

Рис. 1. Распространенность глазного туберкулеза в наиболее развитых странах на 2020 год. В России от 10 до 20%.

Регистрируемая частота поражения глазного аппарата значительно различается в зависимости от критериев, используемых для диагностики и выборки населения. Однако считается, что туберкулез поражает легкие у 80% пациентов, а остальные 20% отводятся на заболевания других органов, в том числе зрительного анализатора [4].

Рис. 2. Первичный осмотр пациентки с глазным туберкулезом.

Рис. 3. Результат теста TSPOT. TB – пограничный; 3 лунка снизу.

Отсутствие клинически выраженного туберкулеза легких не исключает возможности офтальмологического туберкулеза, поскольку у 60% пациентов с внелегочным туберкулезом нет данных о перенесенном легочном процессе, а рентгенография грудной клетки не обнаруживает патологического процесса в грудной полости [5; 6].

Несмотря на обширные исследования, включая использование анализа высвобождения гамма-интерферона (Interferon-gamma release assay IGRA),

Рис. 4. Туберкулезные очаги в легких на КТ.

диагностика внутриглазного туберкулеза остается сложной задачей. Стоит отметить, что поражения глаз Micobacterium tuberculosis в странах с низкой эндемич-ностью по туберкулезу – крайне редки, и приходится констатировать, что часто врачи забывают о возможном возникновении увеита, связанного именно с этим микроорганизмом [7].

Цель

Проиллюстрировать различные проблемы диагностики и клинических проявления туберкулеза органа зрения. Основное внимание уделено диагностическим критериям значимости туберкулинового кожного теста (реакции Манту с 2 ТЕ), кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным («Диа-скинтест»), исследования высвобождения интерферона-гамма (Interferon-gamma release assay IGRA).

Клиническое наблюдение

Пациентка Д., 61 год. Обратилась в стационар к офтальмологу с подозрением на вялотекущий кератоувеит туберкулезной этиологии правого глаза. Жаловалась на выраженную инъекцию конъюктивы, боль и низкое зрение в правом глазу. Из анамнеза: впервые увеит правого глаза установлен 30 лет назад, и в дальнейшем рецидивировал ежегодно. Каждое обострение было сильнее предыдущего, зрение снижалось, процесс осложнился вторичной глаукомой. Она многократно госпитализировалась в различные лечебно-профилактические учреждения, ей проводилось неспецифическое противовоспалительное лечение с временным улучшением. В конечном итоге, офтальмологом герпетического центра пациентка была направлена в противотуберкулезный диспансер. Настоящее обострение в течение четырех месяцев с отрицательной динамикой на фоне терапии. Туберкулез легких и контакт с инфицированными больными отрицает. Была госпитализирована по причине торпидности воспалительного процесса и отсутствия стойкой положительной динамики на проводимое неспецифическое лечение. При биомикроскопии обнаружено: правый глаз (OD) умеренно раздражен, роговицы мутная, отечная, поверхность неровная, имеются дефекты эпителия, множественные инфильтраты, васкуляризация роговицы (Рис. 2). Глазное дно невозможно просмотреть из-за выраженного отека и мутности роговицы. Оценка визоме-трии: visus OD = 0,01 н/к – счет пальцев с расстояния 50 см.

Результат TSPOT.TB – пограничный (Рис. 3). Тест TSPOT.TB основан на выявлении секреции интерферона-гамма лимфоцитами, стимулированными специфическими антигенами микобактерии туберкулеза ESAT-6 и CFP10 [8]. TSPOT. TB менее или равный 4 – отрицательный, от 5 до 7 – пограничный, более и равный 8 – положительный.

КТ органов грудной клетки: единичные кальцинаты в S2 сегменте правого легкого и в S5 сегменте левого легкого (Рис. 4). Кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза в мокроте и моче методом люминесцентной микроскопии трехкратно не обнаружены.

Прежде чем выполнять пробу с АТР, с учетом тяжести состояния глаза, пациентке провели неспецифическое лечение: это антибиотики, противовирусные, иммуномодуляторы, офтальмогипотензив-ные средства и кератопротекторы. На фоне проводимой терапии глаз успокоился, поверхность стала гладкой и прозрачной (Рис. 5).

Однако настораживало наличие пограничного TSPOT и признаков спон-

Рис. 5. Результат неспецифического лечения воспалительного процесса глаза пациентки.

Рис. 6. Осмотр глазного яблока через 72 часа после проведения пробы с АТР.

танно перенесенного туберкулеза легких. Была поставлена проба с АТР. Через 72 часа местно отмечалась уколочная реакция, а вот глаз стал похож на тот, что при поступлении. Отмечено снижение зрения, усиление смешанной инъекции, выраженный отек роговицы, нарастание эпителиопатии (Рис. 6).

Решением центральной врачебной комиссии назначена тест-терапия по схеме: феназид 0,5, пирази-намид 1,5, протионамид 0,5. Далее, при окончательном подтверждении диагноза, терапия продолжалась в двух фазах: а) интенсивной (курс 150 доз), и б) продолжения с использованием тех же противотуберкулезных препаратов. Удалось купировать увеит, достигнута положительная динамика при использовании противотуберкулезных препаратов.

Обсуждение. Представленный клинический случай указывает на необходимость специфического и всеобъемлющего подхода к патологии глазного туберкулеза. Скрытность туберкулеза, его маскировка под другие болезни может сбить столку неопытного врача. Важно отметить компетентность и настороженность авторов в данном примере, так как временное местное улучшение ситуации в связи с лечением неспецифической противовоспалительной терапией, давало повод отпустить пациентку домой. Но важно было верно оценить данные дополнительных методов исследования, а также помнить, что пробы (реакция

Манту с 2 ТЕ, «Диаскинтест») проводятся только в фазе ремиссии воспалительного процесса для предотвращения усугубления состояния. В результате авторы получили очаговую реакцию на пробу с АТР, нигде более ранее не описанную в доступной мировой научной литературе. Стоит подчеркнуть, что аналогичная реакция описана на пробу с туберкулином [9].

Заключение

Для своевременной диагностики, правильной постановки диагноза и верно составленной схемы лечения врачам офтальмологам, офтальмофтизиатрам и инфекционистам необходимо помнить, что для туберкулеза органа зрения характерны следующие признаки: 1) редкость характерной клинической картины; 2) вялая положительная или отрицательная динамика на многокомпонентное неспецифическое лечение; 3) невозможность исключить туберкулез глаз при отсутствии специфического экстраокулярного поражения; 4) высокий риск развития осложнений при получении биоматериала для верификации; 5) индивидуальный подход в проведении проб с туберкулином и АТР; 6) оценка эффективности пробной противотуберкулезной терапии.