Индивидуальный подход к лечению пациентов с повреждением медиального мениска в сочетании с варусной деформацией голени

Разрывы менисков являются одной из самых рас- блется от 0,61 до 0,70 на 1000 человек в год, достигая пространенных травм коленного сустава, и по данным 8,27 среди молодых пациентов с высоким уровнем фи-отечественных и зарубежных авторов, показатель коле- зической активности [1–3]. Учитывая то, что сотруд-

ники силовых структур подвергаются повышенным физическим нагрузкам, ввиду особенности и характера условий службы, частота повреждений менисков у них выше на 15–20 %, чем среди гражданского населения. Также отмечается высокая частота повреждений менисков среди спортсменов различных игровых видов спорта, особенно у футболистов, баскетболистов и борцов [4].

Одним из основных методов лечения разрывов мениска является его парциальная или субтотальная резекция. Однако при оценке результатов лечения больных через 15 лет после менискэктомии получены неутешительные данные. 13,5 % больным в течение 15 лет после операции было выполнено эндопротезирование, причем женщинам оно выполнялось в два раза чаще, чем мужчинам [5]. Таким образом, эндопротезирование после резекции мениска выполнялось в 10 раз чаще чем в среднем в популяции, особенно плачевная ситуация в группе молодых пациентов в возрасте до 40 лет, где частота выполнения эндопротезирования увеличивается в 40 раз [5]. В первую очередь это связано с тем, что функция мениска долгое время недооценивалась. При его резекции происходит нарушение биомеханических взаимоотношений в коленном суставе, которое приводит к необратимому повреждению хряща, покрывающего суставные поверхности костей. Одним из основных факторов риска, приводящим к прогрессированию деформирующего артроза коленного сустава, является нарушение механической оси нижней конечности в виде варусной деформации голени [6]. В своем исследовании Yoon K.H. с соавторами показали, что резекция медиального мениска ведет к прогрессированию варсуной деформации на 1,7 ± 1,5° [7]. Changwan Kim с соавторами произвели оценку прогрессирования стадии деформирующего артроза по Kellgren–Lawrence и изменение высоты суставной щели у пациентов, которым была выполнена резекция медиального мениска. Пациенты были разделены на две группы, в первую вошли больные с нормальной дооперационной осью нижних конечностей, а во вторую – больные с варусной деформацией более 3°. По результатам исследования у больных первой группы различия в стадии деформирующего артроза и высоты суставной щели до и после операции были статистически не значимы, а во второй отмечено значимое прогрессирование деформирующего артроза и снижение высоты суставной щели [8]. Таким образом, угол варусной деформации влияет на результаты лечения больных с разрывом медиального мениска.

Для коррекции варусной деформации голени в настоящее время в клинической практике в основном применяется ВВОБК [9, 10], однако при небольшой деформации применение ВВОБК остается спорным. В таких случаях для разгрузки медиального отдела коленного сустава может применятся ПОМК [11, 12]. Эти операции можно рассматривать как профилактические вмешательства, направленные на предотвращение развития гонартроза [13–15].

В настоящее время не существует алгоритма и показаний для проведения оперативного лечения у пациентов с повреждением медиального мениска в сочетании с варусной деформацией голени.

Цель исследования – оценить среднесрочные клинико-функциональные и рентгенологические результаты оперативного лечения пациентов с повреждением медиального мениска в сочетании с варусной деформацией голени. На основании сравнительного анализа данных определить показания к выполнению как изолированной артроскопической резекции мениска, так и симультанно с различными методиками остеотомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 245 пациентов, находившихся на лечении в Центре травматологии и ортопедии ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России по поводу повреждения медиального мениска в период с 2013 по 2020 г. Возраст пациентов составил от 21 до 41 года (средний возраст 31,5 ± 5,7 года).

Исследование проводилось в соответствии с этическими и юридическими нормами и стандартами, изложенными в Хельсинской декларации. Получено информированное согласие лиц, включенных в исследование.

В предоперационном периоде оценивали жалобы больных, функцию коленного сустава по шкалам Lysholm Knee Scoring Scale, 2000 IKDC, KOOS. Проводилось стандартное клиническое обследование коленного сустава и лучевая диагностика (рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях, телерентгенометрия нижних конечностей, магнитно-резонансная томография (МРТ)). При этом оценивались механическая ось нижних конечностей, проходящая от центра головки бедренной кости до центра блока таранной кости; точка прохождения её через коленный сустав (в процентах от ширины плато большеберцовой кости); механический феморотибиальный угол (МФТУ) – угол между механической осью бедра и голени; медиальный проксимальный угол большеберцовой кости (mMPTA – medial proximal tibial angle) – угол наклона плато большеберцовой кости; динамика развития остеоартроза (стадия по Kellgren–Lawrence).

Критериями включения являлось изолированное повреждение медиального мениска коленного сустава, наличие данных МРТ и рентгенограмм на всех этапах наблюдения. В зависимости от угла варусной деформации и выбранной тактики оперативного лечения больные были разделены на четыре группы. В группу 1 вошли больные с МФТУ от 0° до 3°, которым выполнена АРМ. В группе 2 всем больным также выполнялась АРМ, а МФТУ до операции был больше 3°. В группе 3 больным с варусной деформацией от 3° до 5° выполнялась симультанно АРМ и проксимальная остеотомия малоберцовой кости (ПОМК) с формированием её дефекта. В группу 4 (60 пациентов, 24,5 %) вошли больные с МФТУ более 5°, которым выполнена высокая вальгизирующая остеотомия большеберцовой кости (ВВОБК) по типу «открытый клин» с резекцией медиального мениска.

Критериями исключения являлись различные виды нестабильности коленного сустава, дегенеративные или посттравматические изменениями в наружных отделах коленного сустава, сопровождающиеся повреждением наружного мениска, остеоходропатия, вальгусная деформация, а также пателлофеморальный артроз, различные аутоиммунные заболевания.

Всем больным выполнялась стандартная артроскопия коленного сустава с оценкой внутренних структур и парциальной или субтотальной резекцией медиального мениска в зависимости от степени его повреждения.

Больным группы 3 артроскопическая менискэто-мия дополнялась ПОМК с формированием её дефекта. Остеотомию малоберцовой кости осуществляли на 5 см дистальнее шейки малоберцовой кости, для исключения повреждения общего малоберцового нерва. Выполнялся разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки над малоберцовой костью длиной 4–5 см. После чего вскрывалась поверхностная фасция голени, тупо разводились мышцы, и обнажался диафиз малоберцовой кости. При помощи осциллирующей пилы выполнялась остеотомия малоберцовой кости с формированием дефекта от 0,5 до 1,0 см, костный фрагмент удалялся. Этапы операции представлены на рисунке 1.

Пациентам группы 4 симультанно выполнялась ВВОБК по типу «открытый клин» с костной пластикой сформированного дефекта большеберцовой кости аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Остеотомия проводилась с использованием системы Hinge Pin, которая позволяет снизить риск перелома наружной кортикальной пластинки большеберцовой кости. Большеберцовая кость фиксировалась специальной пластиной, имеющей 4 отверстия для винтов (2 дистально и 2 проксимально) и блок между ними, соответствующий размеру клина и удерживающий его высоту, блок на пластине выбирался в зависимости от необходимого угла коррекции в соответствии с предоперационным планированием. Этапы операции представлены на рисунке 2.

Рис. 1. Этапы операции при выполнении проксимальной остеотомии малоберцовой кости: А – пальпаторное определение головки и шейки малоберцовой кости; В – выполнение операционного доступа на 5 см дистальнее шейки малоберцовой кости; С – выделение малоберцовой кости; D – остеотомия малоберцовой кости с формированием дефекта; Е – предоперационные и послеоперационные телерентгенограммы нижних конечностей

Рис. 2. Этапы операции при выполнении высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости по типу «открытый клин». А – использование специального рентгеновского направителя для выбора точки установки Hinge Pin; В – установка блока для опила на Hinge Pin и выбор угла опила большеберцовой кости; С – расклинивание большеберцовой кости на необходимый угол коррекции; D – фиксация фрагментов большеберцовой кости пластиной на 4 отверстия с блоком; Е – предоперационные и послеоперационные телерентгенограммы нижних конечностей

Сравнение и оценка результатов лечения в группах осуществлялась через 1, 3 и 5 лет после операции. Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных IBM SPSS Statistics. Для проверки нормальности распределения использовали тест Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении количественные данные представлены в виде средней ± стандартное отклонение, при распределении, отличном от нормального, количе- ственные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-го и 75-го процентилей). Сравнение двух групп при нормальном распределении количественных данных в них производилось при помощи критерия Стьюдента, трех и более групп – при помощи однофакторного дисперсионного анализа. При сравнении двух и более групп, данные которых не соответствуют нормальному распределению, применялся критерий Краскела-Уолли-са. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке рентгенологических результатов лечения (табл. 1) у пациентов группы 1 на всех сроках наблюдения не было отмечено достоверного изменения угла mMPTA (p1 = 0,8; p2 = 0,8; p3 = 0,5) (табл. 2). Отмечается достоверное (p < 0,001) увеличение угла деформации на 0,26 ± 0,07° и изменение положения механической оси (0,33 ± 0,09 %). Но, учитывая незначительное изменение показателей, а также маленькую выборку больных, эти значения расценивались как статистически незначимые. В группе 2 выявлено увеличение угла варусной деформации, по сравнению с предоперационным значением, и постепенное его увеличение со временем: в течение первого года после операции на 1,07 ± 0,5°, а к пятому году - на 2,2 ± 0,7° (p < 0,001). Помимо этого отмечается медиальное смещение механической оси на 9,76 ± 1,2 % к 5-му году наблюдения. Достоверного изменения угла mMPTA в группе 2 не отмечено (p1 = 0,058; p2 = 0,058; p3 = 0,058). В группе 3 зарегистрировано уменьшение угла варус-ной деформации через год после операции в среднем на 2,84 ± 0,7° (p < 0,001), последующее наблюдение не выявило значимого изменения. В группе 4 определено значимое уменьшение угла варусной деформации на 7,07 ± 2,3° и латеральное смещение механической оси нижней конечности (p < 0,001), таким образом МФТУ был скорректирован до 0,8 ± 1,23°, а механическая ось проходила через 49,32 ±1,43 % от площади плато большеберцовой кости, что фактически соответствует центру коленного сустава. Изменение угла mMPTA отмечено только в группе 4, что связано с выполненной остеотомией большеберцовой кости, в среднем угол увеличился на 7,19 ± 1,4° (p < 0,001) через год после операции (табл. 1 и 2, рис. 3).

Функциональные результаты лечения пациентов во всех группах на всех сроках наблюдения были достоверно выше, чем перед операцией (p < 0,001) (табл. 4). Однако в группе 2 при сравнении результатов через год с результатами через три и пять лет отмечается выраженное снижение клинико-функциональных показателей по всем использованным шкалам (табл. 3). В остальных группах значимого снижения функциональных результатов лечения отмечено не было (табл. 3 и 4, рис. 4).

Таблица 1

Рентгенологические результаты лечения пациентов

	Группа	До операции	После операции
			1 год	3 года	5 лет
МФТУ, гр.	1	1,50 ± 1,13	1,68 ± 1,15	1,70 ± 1,15	1,76 ± 1,14
	2	6,63 ± 1,91	7,70 ± 1,94	8,73 ± 2,07	9,83 ± 1,97
	3	4,05 ± 0,89	1,21 ± 0,89	1,36 ± 0,87	1,43 ± 0,77
	4	7,87 ± 1,85	0,80 ± 1,23	0,71 ± 1,16	0,79 ± 1,12
Механическая ось, %	1	47,55 ± 1,93	47,37 ± 1,88	47,31 ± 1,89	47,22 ± 1,89
	2	33,57 ± 7,85	31,11 ± 7,63	27,68 ± 8,65	23,81 ± 8,81
	3	43,69 ± 2,46	48,85 ± 0,93	48,72 ± 0,94	48,67 ± 0,88
	4	29,28 ± 8,17	49,32 ± 1,43	49,44 ± 1,27	49,36 ± 1,28
mMPTA, гр.	1	86,72 ± 1,38	86,70 ± 1,38	86,67 ± 1,39	86,66 ± 1,42
	2	81,76 ± 1,43	81,69 ± 1,40	81,63 ± 1,44	81,55 ± 1,48
	3	84,21 ± 1,00	84,64 ± 1,04	84,75 ± 1,13	84,90 ± 1,06
	4	80,98 ± 1,40	87,30 ± 0,83	87,23 ± 0,85	87,17 ± 0,85

Таблица 2

Доверительная вероятность различий рентгенологических результатов лечения

Внутригрупповая доверительная вероятность, р МФТУ Механическая ось mMPTA p1 p2 p3 p1 p2 p3 p1 p2 p3 Группа 1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,8 0,8 0,5 Группа 2 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,058 0,058 0,058 Группа 3 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Группа 4 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 p1 – доверительная вероятность различий между дооперационными значениями и через 1 год после операции; p2 – доверительная вероятность различий между дооперационными значениями и через 3 года после операции; p3 – доверительная вероятность различий между до-операционными значениями и через 5 лет после операции.

Рис. 3. Изменение механического феморотибиального угла

Функциональные результаты лечения пациентов

Таблица 3

	Группа	До операции	После операции
			1 год	3 года	5 лет
Lysholm Knee Scoring Scale, баллы	1	53,64 ± 3,80	91,93 ± 3,59	91,64 ± 3,53	90,91 ± 2,99
	2	53,83 ± 3,63	91,27 ± 3,60	80,10 ± 4,39	71,19 ± 2,86
	3	53,28 ± 3,85	93,46 ± 2,72	93,14 ± 2,28	93 (91,25; 94)
	4	53,22 ± 3,65	92,75 ± 2,79	92,27 ± 2,75	91,98 ± 2,87
Шкала 2000 IKDC, %	1	21,24 ± 2,31	71,03 ± 2,56	70,90 ± 2,59	71 (70;73)
	2	21,70 ± 2,48	70,57 ± 2,88	51,02 ± 2,32	51,33 ± 2,40
	3	22,21 ± 2,53	72,03 ± 1,66	72,17 ± 1,54	71,77 ± 1,36
	4	21,60 ± 2,53	71,68 ± 1,67	71,63 ± 1,75	71,71 ± 1,76
Шкала KOOS, баллы	1	144,74 ± 6,44	38,71 ± 3,92	40,56 ± 3,30	41,93 ± 3,44
	2	145,13 ± 7,27	39,60 ± 4,22	81,93 ± 4,81	111 (108; 113)
	3	144,92 ± 7,23	37,49 ± 3,60	37,44 ± 3,43	38 (36; 39)
	4	146,72 ± 7,74	38,60 ± 3,89	38,96 ± 3,91	38,74 ± 4,15

Доверительная вероятность различий функциональных результатов лечения

Таблица 4

Внутригрупповая доверительная вероятность, р Lysholm Knee Scoring Scale Шкала 2000 IKDC Шкала KOOS p1 p2 p3 p1 p2 p3 p1 p2 p3 Группа 1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Группа 2 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Группа 3 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Группа 4 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 p1 – доверительная вероятность различий между дооперационными значениями и через 1 год после операции; p2 – доверительная вероятность различий между дооперационными значениями и через 3 года после операции; p3 – доверительная вероятность различий между до-операционными значениями и через 5 лет после операции.

□ До операции □ 1 год после □ 3 года после □ 5 лет после

Рис. 4. Изменение результатов опроса по шкале Lysholm Knee Scoring Scale

Шести больным группы 2 (8,5 %) в течение 5 лет после операции выполнено эндопротезирование коленного суста- ва, в остальных группах эндопротезирование исследованным больным за весь срок наблюдения не выполнялось.

ДИСКУССИЯ

В отечественной и мировой литературе появляется все больше статей, в которых авторы отмечают прогрессирование деформирующего артроза коленного сустава после резекции медиального мениска, что при хороших результатах в раннем послеоперационном периоде, приводит к большому количеству неудовлетворительных исходов в отдаленном [16, 17, 18]. В этих работах учитыва- ются различные факторы (индекс массы тела, пол, стадия деформирующего артроза), влияющие на прогрессирование остеоартроза. Однако стоит отметить, что не у всех больных, даже при наличии отягощающих факторов, происходит прогрессирование деформирующего артроза, и в отдаленном периоде у части больных сохраняется хороший функциональный результат лечения [19, 20].

По нашему мнению, это связано с тем, что в этих исследованиях недооценивалось влияние варусной деформации голени на отдаленные клинические результаты лечения больных с повреждением медиального мениска.

По результатам нашего исследования установлено, что при выполнении резекции медиального мениска у больных без варусной деформации голени в послеоперационном периоде не происходит прогрессирование МФТУ и медиального смещения механической оси нижней конечности, и при этом хороший функциональный результат отмечается у этой группы больных на всех сроках наблюдения.

При варусной деформации (МФТУ до операции больше 3°) после резекции медиального мениска значимо увеличивается МФТУ и происходит медиальное смещение механической оси нижней конечности, что является одним из основных факторов, способствующих прогрессированию деформирующего артроза. Это, в первую очередь, связано с увеличением контактного давления между мыщелком бедренной и плато большеберцовой кости [21, 22]. Это приводит к нарастанию болевого синдрома и снижению функциональных результатов лечения к 3-ему и 5-ому годам после операции, хотя через год после операции результаты были сопоставимы с другими группами.

Таким образом, оперативное лечение больных с разрывом медиального мениска, у которых МФТУ больше 3°, не должно ограничиваться только АРМ. Необходимо выполнять операции, направленные на коррекцию оси нижней конечности. Мы оценили эффективность двух методов оперативного лечения, на- правленных на коррекцию механической оси нижней конечности. Первый – это ПОМК – легко воспроизводимая операция, не требующая специализированного инструментария и дополнительных фиксирующих устройств. ПОМК – операция, рекомендованная при начальных стадиях деформирующего артроза с варус-ной деформацией голени, так как она позволяет снизить контактное давление в медиальном отделе коленного сустава [23, 24].

У больных с МФТУ до операции от 3 до 5° в дополнение к АРМ выполняли ПОМК, что позволило скорректировать механическую ось на 2,2 ± 0,7°. ПОМК, благодаря своей простоте и отсутствию дополнительных расходов на импланты, очень популярна в КНР и Индии. Ряд авторов описывает хороший функциональный результат после ПОМК у больных с выраженной варусной деформацией голени на поздних стадиях деформирующего артроза [25, 26]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Вторым методом коррекции варусной деформации голени являлась ВВОБК по типу «открытый клин», которая показана больным с МФТУ более 5° [27]. Эта операция технически сложнее, требует наличия дополнительного хирургического инструментария, электронно-оптического преобразователя, а также тщательного предоперационного планирования [9, 28]. В ряде случаев она рассматривается как альтернатива одномыщелковому эндопротезированию при медиальном гонатрозе [14, 29]. Данная методика, при правильном выполнении и грамотной коррекции угла, позволяет достичь хороших функциональных результатов как в раннем, так и отдаленном периоде. [30].

ВЫВОДЫ

Артроскопическая резекция мениска, на данный момент, является технически простой операцией, позволяющей быстро и с хорошим функциональным результатом вернуть больных к прежнему образу жизни. Однако недооценка угла варусной деформации коленного сустава при выполнении данной операции приводит к прогрессированию деформирующего артроза и, как следствие этого, к большому проценту неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде. В связи с чем, выполнение телерентгенометрии нижних конечностей с оценкой МФТУ на предоперационном этапе очень важно и должно рутинно выполняться всем больным с повреждением медиального мениска.

При наличии варусной деформации (МФТУ > 3°) резекция медиального мениска должна дополняться либо проксимальной остеотомией малоберцовой кости с формированием её дефекта при МФТУ от 3 до 5°, либо высокой вальгизирующей остеотомией большеберцовой кости по типу «открытый клин» при МФТУ > 5°. Такой индивидуальный подход к лечению пациентов с повреждением медиального мениска в сочетании с варусной деформацией голени позволяет скорректировать положение механической оси нижней конечности и МФТУ, тем самым снизить вероятность прогрессирования деформирующего артроза коленного сустава.