Индивидуальный подход к послеоперационному обезболиванию на основе объективизации оценки боли как способ повышения качества жизни в травматологии и ортопедии

Болевой синдром является одной из ключевых проблем современной анестезиологии, интенсивной терапии и биоэтики [3–5, 7].

Поиск новых, более эффективных технологий послеоперационного обезболивания сопряжен с решением трех ведущих проблем практической альгологии: объективизации болевого синдрома, изучения физиологических и фармакологических основ мультимодальной анальгезии и создания на этой теоретической базе рациональных схем обезболивания в виде внедряемых в практику контролируемых протоколов ведения больных [1, 3, 4, 7].

Существующие в настоящее время протоколы послеоперационного обезболивания обеспечивают адекватную анальгезию не более чем у 40 % пациентов [3, 7]. В травматологии и ортопедии дополнительной особенностью при создании адекватного протокола обезболивания, является учет необходимости ранней физической нагрузки для полноценного восстановления функции конечности [1, 4].

Для создания по-настоящему эффективного протокола лечения послеоперационной боли, основанного на принципах обратной связи с пациентом (управляемой корреляции ноцицепции и антиноцицепции), необходима индивидуализация обезболивания, дифференцированный подход к терапии послеоперационного болевого синдрома (ПОБС) на основе постоянной оценки боли и ее объективизации.

Такой индивидуальный подход на основе изучения болевого статуса с элементами объективизации боли позволит минимизировать негативное влияние болевого синдрома, уменьшить риск побочных действий анальгетиков и повысить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде [3, 7].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после ортопедических вмешательств на нижних конечностях с помощью объективизации болевого статуса и индивидуализации послеоперационного обезболивания.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 100 пациентов после ортопедических вмешательств в возрасте от 26 до 62 лет, без декомпенсированных хронических заболеваний. Оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке с предшествующим определением операционнонаркозного риска и профиля безопасности пациента.

Согласно протоколу исследования, пациенты разделены на две группы – контрольная и исследуемая.

В состав контрольной (1-я группа) группы включены 50 пациентов от 26 до 60 лет, которым после выполнения оперативного вмешательства выполнялось обезболивание по требованию (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – кеторолак; агонисты опиатных рецепторов – тримепиридин или морфин).

В состав исследуемой группы (2-я группа) включены 50 пациентов от 28 до 62 лет, получавших обезболивание согласно дифференцированным протоколам, включающим НПВС, наркотические анальгетики и регионарные методы обезболивания. С целью создания дифференцированного протокола применялась комбинированная методика оценки болевого статуса с использованием термоальгометрии [5].

Исходные показатели гемодинамики и респираторного паттерна пациентов значимо не отличались (р < 0,05).

Объем премедикации, состав регионарного обезболивания и план интенсивной терапии в раннем предоперационном периоде в обеих группах тождественен.

Применяемые методики исследования условно разделены на две группы:

• 1.    Оценка функционального состояния больных – центральная гемодинамика, уровень личностной и реактивной тревожности исследуемых с помощью теста Спилбергера–Ханина, оценка качества жизни с использованием опросника SF36.

• 2.    Исследование болевой чувствительности с помощью методов термоальгометрии, тензометрии, потребности в анальгетиках.

Перед выполнением исследования все включенные в исследование пациенты изъявили добровольное информированное согласие.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов оценивались показатели гемодинамики, субъективная оценка боли по визуальноаналоговой шкале (ВАШ) 6 раз в сутки с определением среднесуточной величины, количество наркотических анальгетиков в миллиграмм-эквивалентах морфина необходимых для создания адекватной анальгезии в первые сутки, а также время требований анальгетика в часах после окончания анестезии, время необходимое для активизации пациента в сутках, показатели термоальгометрии на фоне выполнения протоколов обезболивания согласно методам исследования.

Для оценки качества жизни применялся опросник SF36, предлагаемый пациентам при выписке из стационара.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе полученных данных выявлено, что исходные параметры термоальгометрии в предоперационном периоде в обеих группах были тождественны [(68,4 ± 13,5) мс в 1-й группе и (71,1 ± 9,4) мс во 2-й группе].

Эмоционально-реактивная сфера, оцениваемая методикой Спилбергера–Ханина, характеризовалась умеренными показателями личностной и несколько повышенными показателями реактивной тревожности в обеих группах (табл. 1).

Таблица 1

Показатель Группа	Тензоальгометрия (ТенА), баллы ВАШ	Термоальгометрия (ТерА), мс	Личностная реактивность по Ханину (ЛР), баллы	Ситуационная реактивность по Ханину (СР), баллы
1-я	2,8 ± 1,1	89,6 ± 14,2	54,4 ± 5,4	32,4 ± 7,8
2-я	2,9 ± 0,5	91,3 ± 13,5	43,6 ± 10,5	30,9 ± 6,2

Показатели болевого статуса пациентов в предоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде выявлены достоверно более высокие гемодинамические показатели – систолическое артериальное давление (САД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) в 1-й группе исследования [(157,5 ± 20,6) mm Hg и (94,2 ± 9,2) уд./мин соответственно] по сравнению со 2-й группой исследования [(121,2 ± 5,4) mm Hg и (72,3 ± 1,6) уд./мин соответственно] (р < 0,001). Показатели диастолического артериального давления были достоверно выше в 1-й группе [(92,4 ± 6,4) mm Hg], чем во 2-й [(74,1 ± 3,9) mm Hg].

Параметры гемодинамики помимо внутренней взаимосвязи, характерной для ПОБС, выявили сильную положительную обратную корреляцию с показателя ТерА в послеоперационном периоде (t = 2,13; p < 0,0001).

Учитывая ассиметричный характер распределения выборки исследования по параметрам гемодинамики, отмечено, что показатели САД 2-й группы исследования приближались к нормальным и соответствовали «рабочим» показателям САД пациентов, в то время как САД пациентов 1-й группы в среднем превышал исходные показатели на 47,7 % и значимо отличались от нормальных значений (р < 0,001).

Субъективная суточная оценка боли по ВАШ у пациентов в первые пять суток послеоперационного периода составляла в 1-й группе (6,7 ± 1,5) балла с максимальной средней величиной на третьи сутки – (7,2 ± 1,1) балла, во 2-й группе – (3,4 ± 0,5) балла с максимальным значением на 2-е сутки – (3,9 ± 0,9) балла (р < 0,001).

Таким образом, пациенты 1-й группы сообщали о достоверно более высоком уровне болевого синдрома, что обусловливало большую потребность в наркотических анальгетиках (ПА) [(2,5 ± 0,25) мг-экв морфина в сутки], что неблагоприятно влияло на профиль безопасности обезболивания. Отмечалась непараметрическая корреляция, выявленная методикой Пирсона, между субъективной оценкой боли по ВАШ, ситуационной реактивностью и потребностью в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе (z = 0,75; р < 0,001). Первое требование анальгетика в 1-й группе было достоверно ниже [(0,5 ± 0,25) часа], чем во 2-й группе – [(1,5 ± 0,5) часа].

ТерА в послеоперационном периоде, как один из основных критериев изменения болевого статуса пациентов, в 1-й группе составил (42,1 ± 15,3) мс, что достоверно меньше исход- ных величин (р < 0,001). Во второй группе ТерА составил (88,3 ± 8,5) мс, что соответствует исходным значениям.

Выявлена сильная обратная корреляция (t = 2,15; р < 0,001) между значением ТерА и потребностью в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде, что, в рамках исследования, позволяет рассматривать показатели термоальгометрии как отражающие объективные параметры ПОБС.

Среднее время, необходимое для активизации в рамках программы реабилитации (Вр.А) для пациентов 1-й группы составило (38 ± 4,5) часа, в то время как у пациентов 2-й группы возможности для активизации наступали в среднем через (18,5 ± 2,5) часа.

Данные интегративных клинических и инструментальных показателей в послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

Таблица 2

Клинические и инструментальные показатели пациентов в послеоперационном периоде

Показатель Группа	САД, mm Hg	ЧСС, уд./мин	ВАШ, баллы	ТерА, мс	Вр.А, ч	ПвА, мг-экв, морфин	Требование анальгетика, ч
1-я	149,8 ± 20	85,2 ± 9,2	5,3 ± 1,5	36,3 ± 12,3	38 ± 4,5	1,3 ± 0,25	0,5 ± 0,25
2-я	117,2 ± 8,1	72,3 ± 1,6	2,1 ± 1,2	78,3 ± 8,5	18,5 ± 2,5	0,5 ± 0,13	1,5 ± 0,5

Оценка качества жизни с использованием опросника SF36 при выписке из стационара выполнялась в среднем на 9–11-е сутки послеоперационного периода и включала определения уровня физического и психического здоровья согласно существующей методике использования опросника.

Данные анализа качества жизни пациентов в послеоперационном периоде представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели качества жизни пациенток в послеоперационном периоде SF36

Показатель Группа	PF	RP	BP	GH	VT	SF	RE	MH
1-я	46 ± 5	67 ± 3	46 ± 6	41 ± 9	54 ± 7	58 ± 3	57 ± 3	64 ± 5
2-я	82 ± 3	91 ± 6	86 ± 4	84 ± 4	88 ± 9	79 ± 5	87 ± 9	94 ± 5

Из представленной таблицы следует, что большинство параметров психического и физического здоровья пациентов в послеоперационном периоде достигали приемлемых значений и были достоверно выше (р < 0,001) во 2-й группе, учитывая индивидуализированные протоколы обезболивания.

Исходя из анализа исходных показателей, создание адекватного уровня анальгезии у обследуемых пациентов изначально определяется не только с физиологическими параметрами, но и субъективным психоэмоциональным состоянием, в известной мере определяющим параметры болевого статуса.

Отмеченные более высокие уровни АД в 1-й группе исследования, требующие назначения экстренной антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) – каптоприл 0,25 мг под язык, проводимую в 20 случаях в 1-й группе исследования, является прямым следствием недоста- точного обезболивания. Помимо антигипертензивной терапии, в 8 случаях потребовалась анти-аритмическая терапия по поводу пароксизмов мерцательной аритмии у пациентов старшего возраста 1-й группы исследования.

Учитывая компенсацию хронической патологии сердечно-сосудистой системы и своевременность назначения антигипертензивной и анти-аритмической терапии, осложнений во 2-й группе зафиксировано не было.

Таким образом, применение дифференцированного протокола позволило снизить риск развития сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

Повышение потребности в наркотических анальгетиках и более раннее их применение в 1-й группе исследования в 18 случаях привело к эпизодам тошноты и кожного зуда.

Во 2-й группе исследования побочных действий наркотических анальгетиков отмечено не было. Снижение частоты побочных эффектов анальгетиков в послеоперационном периоде, достигнутое индивидуализацией обезболивания, также оказало влияние на качество жизни.

Достоверно более длительная реабилитация пациентов 1-й группы (4-е, 5-е сутки, р < 0,005) исследования обусловлена влиянием ПОБС на среднее время активизации.

Интегративные показатели психофизиологического состояния пациентов в послеоперационном периоде, выявленные при анализе качества жизни опросником SF36 (см. табл. 3), свидетельствуют о более высоких показателях качества жизни во 2-й группе исследования.

Снижение интенсивности ПОБС, частоты побочных эффектов препаратов и улучшенный профиль безопасности пациентов, достигнутый во 2-й группе исследования, свидетельствует о возможности применения термоальгометрии в качестве эффективного показателя прогнозирования ПОБС, контроля эффективности обезболивания, а также методики повышения качества жизни в послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, обеспечение адекватного уровня послеоперационного обезболивания невыполнимо без учета индивидуального болевого статуса пациента.

Применение индивидуальных протоколов обезболивания улучшает профиль безопасности и качество жизни в раннем послеоперационном периоде.

Термоальгометрия является одним из эффективных способов объективизации болевого синдрома и разработки на этой основе эффективных индивидуальных протоколов обезболивания.