Инфекции, вызванные Acinetobacter baumannii, у онкологических больных

Acinetobacter baumannii входит в число шести самых опасных бактериальных патогенов, относящихся к группе ESKAPE, включающей также резистентные Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium [1]. Его роль как возбудителя оппортунистических инфекций неуклонно растет, следовательно, повышается и его клиническая значимость. По многочисленным данным, наиболее негативным свойством Acinetobacter baumannii является множественная ( MDR ) и высокая антибиотикорезистентность [2–6]. Процент карбапенем-резистентных ( СarR) и MDR штаммов, вызывающих внутрибольничные вспышки в самых разных регионах мира, растет в геометрической прогрессии [7–12].

Развитию устойчивости к противомикробным препаратам способствует ненадлежащее использование антибиотиков, а ее распространению – несоблюдение правил асептики и антисептики. По данным ежегодного отчета Центра по контролю и предотвращению заболеваний в Европе (ECDC), более половины изолятов Acinetobacter spp., выделенных в 2016 г., обладали комбинированной устойчивостью к множеству антибиотиков. Наиболее распространенный фенотип резистентности характеризуется устойчивостью к трем важнейшим группам антибактериальных препаратов: фторхи-нолонам, аминогликозидам и карбапенемам. По данным ECDC, отмечается постепенное ухудшение эпидемиологической ситуации в ряде стран Европы [13]. В таких странах, как Италия, Греция, Хорватия, Литва, Латвия, наблюдается эндемическая ситуация по Car-R A. baumannii (рис. 1).

Материал и методы

Была проанализирована таксономическая структура микроорганизмов, выделенных из 24 357 патологических биоматериалов (без учета грибковой микрофлоры) от онкологических больных, проходивших лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ в 2014–16 гг., и 4104 выделенных за 3 года грамотрицательных микроорганизмов, включая A. baumannii . Культивирование микроорганизмов проводилось по стандартным микробиологическим методикам. Все изоляты были идентифицированы до вида колориметрическим методом на анализаторах «Mi-croscan WalkAway – 40 SI» (производитель Siemens Healthcare Diagnostics, США) и «Vitek 2» (производитель BioMerieux, Франция)), а также методом матрично-ассоциированной лазерной десорбции/

Рис. 1. Распространенность Car-R A. baumannii в странах Европы в 2013 г. [14]. Примечания : темно-зеленый цвет – случаев не отмечено, светло-зеленый – спорадические случаи, светло-желтый – единичные госпитальные вспышки, темно-желтый – спорадические госпитальные вспышки, оранжевый – региональное распространение, красный – межрегиональное распространение, вишневый – эндемическая ситуация, серый – данные недоступны

ионизации – времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF) и программного обеспечения MALDI Biotyper v.3.0 (Bruker Daltonics, Германия). Определение лекарственной устойчивости к антибиотикам проводили турбидиметрическим методом при помощи анализаторов «Vitek 2» и методом флюоресцентной детекции на анализаторе «Microscan WalkAway – 40 SI».

Определение лекарственной устойчивости к антибиотикам при проведении молекулярногенетических исследований проводилось методом разведений в бульоне Мюллера – Хинтон (Oxoid, Великобритания) в соответствии со стандартом ISO 20776 / ГОСТ Р ИСО 20776-1-2010. Категории чувствительности определяли на основании пограничных значений МПК, установленных Европейским комитетом по определению чувствительности к антимикробным препаратам – EUCAST v 6.0.

Определение минимальных ингибирующих концентраций к карбапенемам проводили эпси-лометрическим методом (Е-тест). Технология градиента E-теста основана на сочетании концепций принципов разбавления и диффузии для тестирования чувствительности. Подавление роста микроорганизма вокруг полоски Е-теста определяли в зоне, где концентрация АБП, диффундирующего из носителя, была выше минимальной подавляющей концентрации (каплевидные зоны ингибиции).

Нечувствительные (умеренно-резистентные или резистентные) к карбапенемам штаммы ис- следовали на наличие карбапенемаз. Гены приобретенных металло-β-лактамаз (VIM, IMP, NDM) и сериновых карбапенемаз OXA-типа (подгруппы OXA-23, OXA-40, OXA-58) определяли с помощью ПЦР в режиме реального времени. Выявление продукции карбапенемаз проводилось в лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России (заведующий лабораторией – к.б.н. М.В. Эйдельштейн).

Результаты

Среди 4104 выделенных за 3 года (2014–16 гг.) грамотрицательных микроорганизмов А. baumannii составил 22,4 %. Была проведена оценка динамики частоты выделения A. baumannii из биоматериалов от больных, полученных за вышеуказанный период времени (рис. 2). За этот период наблюдалось незначительное увеличение числа штаммов A. bau-mannii в патологических материалах от больных с 280 штаммов в 2014 г. до 333 и 329 штаммов в 2015 и 2016 гг. соответственно. Однако в процентном отношении количество исследуемых бактерий уменьшалось (рис. 3). В 2014 г. A. bau-mannii составил 32,4 % от выделенных штаммов , а в 2015 г. и в 2016 г. произошло достоверное уменьшение частоты обнаружения A. baumannii до 26,7 и 16,4 % соответственно. Чаще всего A. baumannii обнаруживался в отделяемом нижних дыхательных путей (40,9 %), что значимо выше

Рис. 2. Динамика частоты выделения A. baumannii в 2014–16 гг. в абсолютных значениях

Рис. 3. Динамика частоты выделения A. baumannii в 2014–16 гг. в относительных значениях

(p<0,001), чем в раневом отделяемом, отделяемом из дренажей (21,9 %) и крови (15,9 %). Реже всего A. baumannii выделялся из мочевыводящих путей (6,7 %) (табл. 1).

При изучении лекарственной чувствительности А.baumannii была выявлена высокая устойчивость этих условно-патогенных бактерий к различным классам антибактериальных препаратов (табл. 2). При рассмотрении лекарственной устойчивости к β-лактамным антибиотикам выявлено, что устойчивость А. baumannii к пенициллинам в комбинации с бета-лактамными ингибиторами, в част- ности к ампициллину/сульбактаму, в 2014–16 гг. имела тенденцию к снижению (с 95,5 % в 2014 г. до 74,6 % в 2016 г. (р≤0,0001)), а устойчивость к пиперациллину/тазобактаму достоверно увеличилась с 64,3 % в 2014 г. до 73,6 % в 2015 г. (р<0,01) и до 98,1 % в 2016 г. (p≤0,0001).

По отношению к антибиотикам цефалоспоринового ряда выявлено, что в период 2014–16 гг. произошло достоверное (p≤0,0001) снижение устойчивости к препаратам III поколения – цефтазидиму и цефтриаксону. Так, если в 2014 г. число устойчивых штаммов к цефтазидиму составило 66,1 %, а к цефтриаксону – 93,9 %, то уже в 2016 г. было выявлено 44,3 % устойчивых штаммов к цефтазидиму и 73,8 % – к цефтриаксону, что, вероятно, обусловлено снижением назначения больным цефалоспоринов III поколения в пользу препаратов IV поколения. Число резистентных штаммов А. baumannii к препаратам IV поколения, в частности к цефепиму, в 2014–15 гг. было очень высоким – 94,7 и 93,4 %, в 2016 г. увеличилось до 98,3 % (p≤0,01).

Говоря о чувствительности A. baumannii к цефалоспоринам следует иметь в виду, что не все полученные in vitro данные можно однозначно переносить в лечебную практику. В частности, это касается использования цефтриаксона. Более того, терапия мультирезистентных A. baumannii , как правило, осуществляется комбинацией препаратов.

Наиболее важным вопросом при изучении устойчивости A. baumannii является наличие или

Таблица 1

Частота выделения A. baumannii из различных патологических материалов

(2014–16 гг.)

Виды патологических материалов	Частота выделения A. baumannii
Отделяемое из нижних дыхательных путей	386 (40,9 %)
Отделяемое из ран и дренажей	207 (21,9 %)
Моча	63 (6,7 %)
Кровь	150 (15,9 %)
Прочие биоматериалы	136 (14,4 %)
Всего	942 (100 %) Таблица 2

Устойчивость A. baumannii к различным группам антибактериальных препаратов по годам (2014–16 гг.)

Антибиотики	Годы/количество штаммов A. baumannii , резистентных к различным антибиотикам
	2014 (n=280)	2015 (n=333)	2016 (n=329)

Ампициллин/сульбактам	267 (95,5 %)	308 (92,5 %)	245 (74,6 %)
Пиперациллин/тазобактам	180 (64,3 %)	245 (73,6 %)	322 (98,1 %)
Цефтазидим	185 (66,1 %)	92 (27,5 %)	144 (44,3 %)
Цефтриаксон	263 (93,9 %)	306 (91,8 %)	243 (73,8 %)
Цефепим	265 (94,7 %)	311 (93,4 %)	323 (98,3 %)
Имипенем/циластатин	280 (100 %)	333 (100 %)	329 (100 %)
Меропенем	216 (77,2 %)	280 (84,1 %)	296 (90,0 %)
Ципрофлоксацин	268 ( 95,8 %)	301 (90,3 %)	302 (91,8 %)
Амикацин	217 (77,7 %)	183 (55,0 %)	299 (91,0 %)
Триметоприм/сульфаметоксазол	176 (62,8 %)	93 (27,9 %)	213 (64,7 %)

Рис. 4. Динамика выделения ESBL- продуцентов и CarR штаммов À. baumannii в 2014–16 гг.

отсутствие устойчивости к препаратам класса карбапенемов. По нашим данным, количество устойчивых к меропенему штаммов А. baumannii увеличилось с 77,2 % в 2014 г. до 84,1 % в 2015 г. (р<0,05) и до 90,0 % в 2016 г. (р<0,05). Разница между данными 2014 и 2016 гг. статистически значима (р≤0,0001). По отношению к имипе-нему сохраняется ситуация, характерная для 2008–12 гг. – штаммы А. baumannii были устойчивы к имипинему в 100 % случаев.

За период 2014–16 гг. произошло нарастание числа устойчивых штаммов к аминогликозидам, в частности к амикацину, с 77,7 % до 91,0 % (р≤0,0001). Устойчивость А. baumannii к фторхи-нолонам (ципрофлоксацину) была крайне высокой, хотя за исследуемый период отмечено незначительное снижение относительного количества резистентных штаммов – с 95,8 % в 2014 г. до 91,8 % в 2016 г. (р<0,05). Число устойчивых штаммов А.

Таблица 3

Минимальные подавляющие концентрации антибактериальных препаратов для A. baumannii (красным цветом обозначены МПК, соответствующие резистентности к антибиотику)

Патоло-           Антибактериальные препараты/ Пограничные значения МПК (мг/л) (Ч≤ Р>) EUCAST

№	гический материал	A/S 8/4–16/8	CAZ 8–16	CAX 16–32	CPE 8–16	IM 2–8	MER 2–8	CP 1–1	AK 8–16	T/S 2–4*
1	ОД	>16/8	>16	>32	>16		4	>2	>32	>2/38
2	ОД	>16/8	4	32	>16	>8	>8	>2	>32	<2/38
3	ОНДП	>16/8	>16	>32	>16	>8	>8	>2	>32	<2/38
4	PО	>16/8	>16	>32	>16	>8	>8	>2	>32	>2/38
5	ОНДП	>16/8	>16	>32	>16	>8	>8	>2	>32	>2/38
6	ОД	>16/8	>16	>32	>16		>8	>2	>32	>2/38
7	Кровь	>16/8	16	>32	>16		>8	>2	>32	>2/38
8	ОНДП	>16/8	>16	>32	>16	>8	>8	>2	>32	>2/38
9	ОНДП	>16/8	>16	>32	>16	>8	>8	>2	>32	>2/38
10	ОНДП	>16/8	>16	>16	>16		4	>2	>32	>2/38
11	ОНДП	>16/8	4	32	>16	>8	>8	>2	>32	<2/38
12	РО	<=8/4	<=1	>16	<=2		<=1	<0,5	<4	<2/38
13	ОД	>16/8	>16	>32	>16		>8	>2	>32	>2/38
14	ОД	>16/8	>16	>32	>16		4	>2	>32	>2/38
15	РО	>16/8	4	32	>16		>8	>2	>32	<2/38
16	ОНДП	>16/8	16	>32	>16	>8	>8	>2	>32	<2/38
17	ОНДП		>16	>32	>16	>8	>8	>2	>16	>2/38
18	Желчь	>16/8	8	32	>16	>8	>8	>2	>32	<2/38
19	ОНДП	>16/8	16	>32	>16	>8	>8	>2	>32	<2/38
20	ОД	>16/8	>16	>16	>16		8	>2	<=4	>2/38

Примечание: ОД – отделяемое из дренажей, ОНДП – отделяемое из нижних дыхательных путей, РО – раневое отделяемоен, А/S – ампициллин/сульбактам, СAZ – цефтазидим, СAX – цефтриаксон, СPE – цефепим, IMP – имипенем, MER – меропинем, CP – ципрофлоксацин, АK – амикацин, T/S – триметоприм/сульфаметоксазол, * – пограничные значения представлены по триметоприму.

Таблица 4

Продукция карбапенемаз штаммами À. baumannii, циркулирующими в онкологической клинике

№	Патологический материал	Вид выделенного микроорганизма	VIM	Виды карбапенемаз			ОХA-58
				IMP	NDM    OXA-23	OXA-40
1	Моча	A. baumannii	–	–	–+	–	–
2	ОНДП	A. baumannii	–	–	–+	–	–
3	ОНДП	A. baumannii	–	–	–+	–	–
4	ОД	A. baumannii	–	–	–+	–	–
5	ОНДП	A. baumannii	–	–	–+	–	–
6	ОНДП	A. baumannii	–	–	–+	–	–

Примечание: ОНДП – отделяемое нижних дыхательных путей, ОД – отделяемое из дренажа.

baumannii к триметоприму/сульфаметоксазолу в 2014 г. составило 62,8 %, в 2015 г. снизилось до 27,9 % (р≤0,0001), а в 2016 г. снова увеличилось до 64,7 % (р≤0,0001). Достоверных причин подобной динамики не выявлено. Кроме того, достоверной разницы при сравнении показателей 2014 г. и 2016 г. не выявлено (р>0,05).

Отдельно была проанализирована динамика выявления штаммов, резистентных к цефалоспоринам и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (англ. – ESBL ) и карбапенем-резистентных ( CarR) штаммов А. baumannii (рис. 4). Произошло достоверное нарастание количества CarR штаммов А. baumannii c 77,2 % в 2014 г. до 90,0 % в 2016 г. (р≤0,0001) и снижение количества ESBL- продуцирующих А. baumannii с 66,1 % до 44,3 % (р≤0,0001).

Также мы определили значения минимальных подавляющих концентрации (МПК) антибактериальных препаратов для A. baumannii. Нами был проведен анализ простой случайной выборки (20 штаммов) A. baumannii, продуцирующих бета-лактамазы и карбапенемазы (табл. 3). Из простой случайной выборки двадцати результатов устойчивости А. baumannii к антибактериальным агентам почти все образцы имели максимальные значения, превышающие МПК, за исключением бисептола (триметоприм/сульфаметоксозола), к которому не были резистентны 35,0 % штаммов. Однако данные по бисептолу, полученные in vitro, нельзя однозначно интерпретировать как возможную клиническую эффективность данного препарата. В целом резистентность штаммов А. baumannii была отмечена в 89,4 % случаев, при этом значения МПК в среднем составляли 16–32 мг/л.