Инфекционные осложнения перкутанной нефролитотрипсии при инфицированных конкрементах почек

Перкутанная нефролитотрипсия является основным эндовидеохирургическим методом лечения пациентов с крупными конкрементами почек. Несмотря на ее миниинвазивность и оптимизацию антибактериальной профилактики, сопровождающей послеоперационный период, наиболее грозным осложнением является острый необструктивный пиелонефрит, которому способствует высвобождение патогенных бактерий из конкремента при его фрагментации.

У пациентов с нарушением адекватного пассажа мочи, постоянными дренажами (нефростома, цистостома), либо находящихся на интермиттирующей катетеризации, в связи с наличием хронической мочевой инфекции, наиболее часто выявляются фосфатные камни (также называются струвитными камнями). Эти камни называются «инфекционными», их образование напрямую связано с уреазапродуцирующими бактериями, расщепляющими мочевину. У данной группы пациентов инфицирование мочевой системы часто связано с ранним послеоперационным периодом, который может длиться месяцами. Именно в этот промежуток времени дренирование мочевого пузыря и контроль диуреза осуществляется путем установки уретрального катетера, либо троакар-ной цистостомии. Длительное стояние дренажей, нарушение правил асептики и антисептики при самокатетеризации, могут спровоцировать присоединение внутрибольничной полирезистентной микрофлоры (например: Proteus, Pseudо-monas, Enterobacter, Klebsiella). Микроорганизмы из микроколоний на слизистой мочевых путей формируют биопленку. В последующем, в результате продолжающейся жизнедеятельности бактерий биопленка в сочетании с мукопротеинами и другими включениями мочи создает скелет матрикса, который постепенно минерализуется, способствуя росту камня. Только находясь в составе биопленки, микроорганизмы могут защититься от иммунной системы организма хозяина и действия антибиотиков.

Разрушение камней путем контактной литотрипсии является пусковым механизмом активации роста микроорганизмов, интегрированных в биопленку. При перкутанной нефролитотрипсии производится нагнетание ирригационной жидкости в чашечно-лоханочную систему почки, при этом может произойти пиело-вазальный рефлюкс, в результате которого миграция бактерий в сосудистое русло приводить к сепсису. Также остатки биопленок и осколки камней после перкутанных вмешательств могут служить основой для благоприятной жизнедеятельности микроорганизмов и быстрого развития рецидива камней в почках после дробления. Частое развитие инфекционных осложнений после перкутанной нефролитотрипсии, выявленное различие уропатогенов в моче и камнях почки требуют поиска новых режимов антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных процессов, что особенно актуально для лечения пациентов со спинальной травмой.

Клиническое наблюдение

Пациент П., 28 лет, в плановом порядке поступил в урологическое отделение НМХЦ им. Н.И. Пирогова с диагнозом: нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей. Троакарная цистостомия от 02.06.2021 г. Мочекаменная болезнь: камень правой почки. Камень мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический простатоцистит, ремиссия. Из анамнеза известно, что пациент 01.05.2020 г. в результате ДТП получил тяжелую позвоночно-спиномозговую травму, по поводу которой проведено оперативное лечение. Длительное стояние уретрального

катетера в послеоперационном периоде осложнилось острым уретритом, в связи с этим 02.06.2020 г. выполнена троакарная цистостомия. С осени 2020 г. пациент стал отмечать самостоятельное отхождение конкрементов по цистостомическому дренажу, императивное недержание мочи (по этому поводу чего проводилась консервативная терапия м-холинолитиками (фезотеродин 8 мг) с положительным клиническим эффектом). При обследовании: КТ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства от 11.03.2021 г. (Рис. 1–3): Состояние после наложения цистостомы. Конкремент мочевого пузыря (9,5 x6 мм 445 HU). Коралловидный конкремент правой почки (в правой почке крупный коралловидный конкремент, распространяющийся из лоханки в две нижние чашки и в среднюю

Рис. 1. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием, камень правой почки (стрелка).

чашку, общими приблизительными размерами 25 x 12 x 32 мм 563 HU).

По данным бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам в двух независимых лабораториях были получены одинаковые результаты (Рис. 4).

Амбулаторно пациент проходил длительный курс лечения поливалентным бактериофагом клебсиелл, с положительным клиническим эффектом. При повторной госпитализации в НМХЦ им. Н.И. Пирогова взяты два бактериологических посева мочи с интервалом в три дня (получены одинаковые результаты) (Рис. 4).

Перед оперативным вмешательством пациент консультирован клиническим фармакологом по поводу интраоперационной антибактериальной профилактики, согласно данным бактериологического исследования мочи был назначен левофлоксацин 500 мг за 2 часа перед оперативным вмешательством (продолжение антибактериальной профилактики не более 2-х суток).

В плановом порядке 11.06.2021 г. выполнена операция в объеме: цистоскопия. Трансуретральная цистолитотрипсия. Катетеризация правого мочеточника, перкутанная нефролитоприпсия справа. Интраоперационно: при нефроскопии выявлен конкремент белого цвета до 1 см в лоханке, вся оставшаяся полостная система почки заполнена рыхлым конкрементом белого цвета (конкремент отправлен на бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) (Рис. 5).

В раннем послеоперационном периоде проводилась противовоспали- тельная, спазмолитическая и гемостатическая терапия, на фоне которой отмечено повышение температуры тела до 39,3 °С и нестабильность гемодинамики. Поставлен диагноз: острый необстрек-тивный пиелонефрит справа. Синдром системного воспалительного процесса. 11.06.2021 г. пациент переведен в отделение реанимации, где проводилась интенсивная комплексная посиндромная и симптоматическая терапия, коррекция антибактериальной терапии (левофлоксацин 1000 мг в сутки, амикацин 1000 мг в сутки), на фоне проведения которой отмечена положительная динамика (нормализация температуры тела, стабилизация гемодинамики, уменьшение уровня маркеров воспаления и лейкоцитоза). 14.06.2021 г. пациент переведен в урологическое отделение, где продолжено проведение консервативной терапии. 15.06.2021 г. нефростомический дренаж удален. По данным УЗИ почек от 18.06.2021 г. отмечена умеренная пиело-каликоэктазия справа, миграция фрагмента конкремента из верхней чашечки правой почки в верхнюю треть мочеточника. С целью адекватного заживления почечно-кожного свища и профилактики обструктивных осложнений 18.06.2021 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, стентирование правого мочеточника. Манипуляция прошла без осложнений. Проводилась комплексная консервативная терапия. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение уролога поликлиники. Удалить мочеточниковый стент рекомендовано не ранее, чем через 3–4 недели с момента оперативного вмешательства.

Рис. 2. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием, камень правой почки (стрелка).

Рис. 3. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием, камень мочевого пузыря (стрелка).

Учитывая данные бактериологических исследований, следует сделать вывод, что попадание в мочу микроорганизмов (Klebsiella pneumoniae) непосредственно связано с фрагментацией конкремента.

По данным спектрального анализа конкремента: струвит (MgNH4PO4·H2O) — 90%, брушит (CaHPO4·H2O) — 10%, что доказывает его инфекционную природу.

Заключение

Проведение комплексных метафи-лактических мероприятий в послеоперационном периоде позволяет добиться снижения частоты инфекционных ослож-

Посев мочи от 03.06.2021г.: Биоматериал Моча

Выявлен микроорганизм: Enterobacter clpapy; Комментарий: К^б Чувствительность к препарату: Geftriaxone; Чувствительность: S Чувствительность к препарату: Ciprofloxacin; Чувствительность: S Чувствительность к препарату: Mergpenem; Чувствительность: S Чувствительность к препарату; Trimethoprim Sulfamethoxazole, Чувствительность: S Чувствительность к препарату: Ceftazidime; Чувствительность: S Чувствительность к препарату: Gentamicin; Чувствительность: S

Чувствительность к препарату: Piperacilliri Tazpbactam: Чувствительность: S Чувствительность к препарату: Imipenem; Чувствительность: S

Чувствительность к препарату: Cefepime; Чувствительность: S

Чувствительность к препарату: Ampicillin Subactaro; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: A mikac in; Чувствительность: S

Чувствительность к препарате1: Ertzpenem; Чувствительность: S

Чувствительность к препарату; Ampicillin; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Tobramycin; Чувствительность: S Чувствительность к препарату: Chloramphenicol; Чувствительность: S

Рис. 4. Контрольный бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, взятый до оперативного вмешательства, лаборатория ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

Выявлен микроорганизм: Klebsdlapngimgmae; Комментарий: 1 (Г7 Чувствительность к пргоарату: Grotamicin; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Fosfotnycin; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Trimethoprim Sulfamethoxazole Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Ciprofloxacin; Чувствительность: R Чувствительность к препарате1: Ertap enem; Чувствительность R Чувствительность к препарату1: Ceftazidime: Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Amikacin; Чувствительность: R Чувствительность к npaiapaiy: Cefotaxime; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Ofloxacin, Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Amoxicillin'К Clavulanate Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Amoxicillin; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Imipenem, Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Mergpenem; Чувствительность: R Чувствительность к препарату1: Cefepime: Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Cefazglm; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Cefixime; Чувствительность: R Чувствительность к препарату1: Ceforpxime; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Tobramycin; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: PipCTaciltinTazobactam; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Levofloxagn; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Qefoiax.on?; Чувствительность: R Чувствительность к препарату: Ampicillin; Чувствительность: R

Рис. 5. Бактериологическое исследование фрагмента конкремента с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Лаборатория ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

нений. При фрагментации конкремента, нагнетании ирригационной жидкости в чашечно-лоханочную систему почки при перкутанной нефролитотрипсии, выявлении роста микрофлоры в бактериологическом посеве мочи и посеве конкремента, наличии функционирующих дренажей мочевой системы, вероятность осложнения инфекционного процесса значительно выше. По данным многолетних клинических зарубежных и российских исследований получено следующее: предоперационная антибактериальная профилактика или терапия по данным бактериологического посева мочи, взятого до оперативного вмешательства, не всегда является корректной. Посев конкремента после эндовидеохирургических вмешательств, сопровождающихся дезагрегацией, играет важную роль в тех случаях, когда эмпирическая антибактериальная терапия является неэффективной и для профилактики рецидивов камнеобразования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).