Инфекционные осложнения у больных острыми лейкозами на различных протоколах лечения
Автор: Александрова Т.Н., Ядрихинская В.Н., Мулина И.И.
Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj
Рубрика: Опыт работы онкологических учреждений
Статья в выпуске: 2 т.24, 2025 года.
Бесплатный доступ
Пациенты с острыми лейкозами характеризуются высоким риском развития инфекционных осложнений вследствие тяжелой нейтропении, которая регистрируется при применении большинства современных протоколов лечения. Тяжелое течение инфекционного процесса, несмотря на совершенствование подходов к химиотерапевтическому и сопроводительному лечению, остается основной причиной индукционной летальности. Цель исследования - проанализировать частоту и структуру инфекционных осложнений у пациентов с острыми лейкозами, получающих различные виды химиотерапии. Материал и методы. В ретроспективный анализ включено 40 больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) и острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Из них 30 больным ОМЛ проведено 97 курсов химиотерапии по программам 7 + 3 (n=53), низкоинтенсивным протоколам: азацитидин в комбинации с венетоклаксом (n=26), Aza-Ida-Ara-C (n=13), малые дозы цитарабина (n=3) и программам высокодозной противорецидивной химиотерапии (n=2); 10 пациентов с ОЛЛ получили 43 курса химиотерапии: по программе ОЛЛ-2009 (n=41), по противорецидивным протоколам (n=2). Анализировали частоту и длительность миелотоксического агранулоцитоза, эпизодов инфекционных осложнений, а также распространенность отдельных видов микроорганизмов в различных локусах. Статистическая обработка материала проведена с использованием программы Started v. 4.1.2. Результаты исследований. Медиана продолжительности миелотоксического агранулоцитоза оказалась значимо выше среди больных ОМЛ, получавших лечение по протоколу 7 + 3, в особенности курсы индукции ремиссии. Наиболее часто из инфекционных осложнений регистрировались пневмония, сепсис, фебрильная нейтропения и муко- зиты. Некротическая энтеропатия и стоматит достоверно чаще встречаются среди больных ОМЛ по сравнению с больными ОЛЛ (22,7 и 7,0 % (р=0,025); 18,6 и 2,3 % (р=0,01) соответственно). Этиологическими факторами инфекционных эпизодов у больных острыми лейкозами наиболее часто являлись грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (40,57 %) и неферментирующие бактерии (15,66 %). Частота детекции энтеробактерий, продуцирующих металло-бета-лактамазы, составила 12,45 %. Первая линия антибактериальной терапии (цефалоспорины III поколения с ингибитором бета-лактамаз) была эффективна в 21,62 % случаев, а эффективность второй линии не превышала 8,2 %. Выбор препаратов третьей и последующих линий в большинстве случаев проводился с учетом результатов микробиологических изменений, что повысило ее эффективность до 41,54 %. Наибольшей эффективностью обладала комбинация двух карбапенемов (17,07 %) и цефоперазон/сульбактам или карбапенем + ко-тримоксазол (19,51 %). Заключение. У больных острыми лейкозами наблюдается высокая распространенность грамотрицательных бактериальных инфекций, рефрактерных к терапии карбапенемами.
Острый лейкоз, инфекционные осложнения, антибиотики, агранулоцитоз, фебрильная нейтропения
Короткий адрес: https://sciup.org/140309146
IDR: 140309146 | DOI: 10.21294/1814-4861-2025-24-2-108-116
Текст научной статьи Инфекционные осложнения у больных острыми лейкозами на различных протоколах лечения
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении заболеваний системы крови, летальность, связанная с инфекционными осложнениями, остается актуальной проблемой современной гематологии [1]. Пациенты с гемобластозами относятся к группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений, что обусловлено как функциональными нарушениями иммунной системы, так и иммунотоксическим эффектом химиотерапии. Большинство протоколов лечения острого миелоидного (ОМЛ) и лимфобластного (ОЛЛ) лейкозов обладают миелосупрессивным эффектом, что значимо увеличивает частоту тяжелой нейтропении, которая является наиболее значимым фактором риска развития инфекционных осложнений [2].
В последнее десятилетие краеугольным камнем в лечении пациентов с фебрильной нейтропенией стала селекция карбапенеморезистентных микроорганизмов. Метаанализ работ, включавших пациентов с постцитостатической нейтропенией, показал, что с 2005 г. в структуре инфекционных осложнений неуклонно растет доля карбапенемо-резистентных грамотрицательных микроорганизмов [3]. По результатам крупного итальянского исследования показано, что частота выявления Klebsiella pneumoniae, резистентных к карбапене-мам, у пациентов многопрофильного стационара с инфекцией кровотока возросла с 4,2 (2007–09 гг.) до 51,6 % (2010–12 гг.) [4]. При этом в общей структуре пациентов с бактериемиями, вызванными карбапенеморезистентными энтеробактериями, доля больных гемобластозами составляет 16–24 % [5]. Возможности терапии грамотрица-тельных инфекций с продукцией карбапенемаз крайне ограничены, чувствительность антибиотиков, кроме цефтазидима/авибактама, в отноше-
Òàблицà 1/Table 1
Êлиниêî-лàбîðàтîðнàя õàðàêтåðиñтиêà пàциåнтîв ñ îñтðыми лåéêîзàми
Clinical and laboratory characteristics of patients with acute leukemia
|
Параметры/Paremeteres |
ОМЛ/AML (n=30) |
ОЛЛ/ALL (n=10) |
p |
|
Возраст, лет (95 % ДИ)/Age, years (95 % CI) |
45 ± 15 (41–50) |
42 ± 13 (35–50) |
0,504 |
|
Мужчины: женщины/Male:female |
15 (50,0 %):15 (50,0 %) |
6 (60,0 %):4 (40,0 %) |
0,721 |
|
De novo острый лейкоз/ De novo acute leukemia |
23 (76,67 %) |
8 (80,0 %) |
|
|
Рецидив/Relapse |
5 (16,67 %) |
2 (20,0 %) |
|
|
Трансформация из МДС/МПН/ Transformation from MDS/MPN |
2 (6,66 %) |
– |
|
|
Лейкоциты/Leukocytes, Ме (Q1–Q3) |
10 (6–53) |
10 (4–17) |
0,453 |
|
Гемоглобин (95 % ДИ)/Hemoglobin, М±SD (95 % CI) |
85 ± 22 |
81 ± 29 |
0,576 |
|
Тромбоциты/Platelets, Ме (Q1–Q3) |
49 (21–86) |
55 (26–109) |
0,688 |
Примечание: таблица составлена авторами.
Note: created by the authors.
нии этих бактерий не превышает 40–50 % [6], что обусловливает актуальность данной проблемы.
Цель исследования – проанализировать частоту и структуру инфекционных осложнений у пациентов с острыми лейкозами, получающих различные виды химиотерапии.
Материал и методы
В отделение гематологии Республиканской больницы № 1 – Национального центра медицины в период с 2018 по 2021 г. госпитализировано 50 пациентов с острым лейкозом. Из дальнейшего ретроспективного анализа исключены 10 пациентов в связи с их переходом на лечение в другое лечебное учреждение (n=6), летальным исходом до начала индукционной химиотерапии (n=2), отказом от лечения (n=2). Клинико-лабораторная характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Тактика терапии основывалась на актуальных федеральных клинических рекомендациях [7]. Всего больным ОМЛ проведено 97 курсов химиотерапии, из них по программе 7 + 3 – 54,6 % (53/97), низкоинтенсивным протоколам: азацитидин в комбинации с венетоклаксом – 26,80 % (26/97), по программе Aza-Ida-Ara-C (азацитидин, идарубицин, цитарабин) – 13,40 % (13/97), по программам высокодозной химиотерапии (HAM, FLAG-Ida) – 2,06 % (2/97), малые дозы цитарабина – 3,09 % (3/97) пациентов. Больным ОЛЛ проведено 43 курса химиотерапии, из них по программе ОЛЛ-2009 – 95,35 % (41/43), противорецидивным протоколам – 4,65 % (2/43).
Перед началом каждого курса химиотерапии выполнялся забор посевов из зева, носа и слизистой прямой кишки вне зависимости от наличия симптомов инфекционного процесса, а также при наличии признаков локализованной инфекции (стоматит, трещина, парапроктит). При появлении фебрильной лихорадки производили забор крови из вены во флаконы типа Bactek для бактериоло- гического анализатора гемокультур. Микробиологическое исследование мокроты и мочи проводили при наличии кашля, аускультативных, рентгенологических признаков пневмонии и лейкоцитурии. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам анализировали диско-диффузионным методом и при помощи автоматического микробиологического анализатора Phoenix.
Анализировали частоту и длительность мие-лотоксического агранулоцитоза (лейкоциты <1×109/л и/или гранулоциты <0,5×109/л), эпизодов инфекционных осложнений, сопровождающихся повышением температуры тела и/или клинически доказанными очагами инфекции, а также распространенность отдельных видов микроорганизмов в различных локусах (слизистая зева, носа, прямой кишки, мокрота, моча, кровь, катетер) пациентов.
Статистическая обработка материала проведена с использованием программы Statteсh v. 4.1.2. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона. Для оценки функции выживаемости пациентов применялся метод Каплана–Мейера.
Результаты
Полная ремиссия (ПР) достигнута у 70 % больных ОМЛ, первично-рефрактерное течение констатировано у 14,29 %. Ранний рецидив в период наблюдения зарегистрирован у 9,52 %. Показатель ранней летальности (первые 60 дней) составил 20 %, общей летальности – 36,67 %. Среди больных ОЛЛ полная ремиссия достигнута у 70 % больных. Ранний рецидив в период наблюдения развился у 10 % больных. Показатель ранней летальности составил 30 %, а показатель общей летальности – 70 %.
Òàблицà 2/Table 2
Ñðàвнитåльнàя õàðàêтåðиñтиêà инфåêциîнныõ îñлîжнåниé ñðåди бîльныõ ÎMЛ в зàвиñимîñти îт пðîтîêîлà лåчåния
Comparison of infections in patients with AML depending on the treatment protocol
