Инфекционные осложнения, вызванные неспорообразующими анаэробными микроорганизмами, у онкологических больных. Актуальность проблемы

Неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробные микроорганизмы, представленные грамотрицательными ( Bacteroides spp., Fusobacte-rium spp., Veillonella spp .) и грамположительными бактериями ( Аctinomyces spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.) , представляют значительную часть нормальной микрофлоры кожи человека, слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей. Значимость анаэробных микроорганизмов в составе нормальной микрофлоры человека так велика, что без неё невозможно сохранять и поддерживать здоровое физиологическое состояние всего организма. Анаэробные микроорганизмы участвуют в формировании иммунной защиты организма и регуляции жизнедеятельности клеток, обладают антимутагенной активностью и различной степенью ферментативной активности [1, 2]. Антигенные свойства анаэробных неспорообразующих бактерий изучены недостаточно. Тем не менее в настоящий момент известно, что они могут вызывать тяжелые госпитальные инфекции.

Особенно эта проблема актуальна для пациентов, имеющих дефекты иммунной системы, к которым относятся все онкологические больные. У этой категории больных анаэробные микроорганизмы могут вызывать инфекции челюстно-лицевой области, интра-абдоминальные, нижних дыхательных путей, мочевые, инфекции кровотока и другие инфекционные осложнения [3–5]. Особенно опасны инфекции, вызванные ассоциациями анаэробных бактерий с аэробными. Определенные виды анаэробных бактерий имеют тропность к различным локалям организма человека и составляют его микробный пейзаж. Так, анаэробная микрофлора кожных покровов представлена в основном бактериями рода Bacillus, Cutibacterium, Peptostreptococcus, а слизистой обoлочки полости рта – Аctinomyces spp., Bacteroides spp., Bifidobacterium spp., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Lactobacillus spp., Peptococcus spp., Veillonella spp. В желудочнокишечном тракте концентрация анаэробных микроорганизмов составляет от 50 до 50 000 бактерий в одном мл содержимого [6, 7]. Из 500 видов анаэробных бактерий, населяющих организм человека, приблизительно 300–400 живут в кишечнике. Микробный пейзаж желудочнокишечного тракта представлен следующими анаэробами: Bacteroides spp., Bifidobacterium spp., Clostridium spp., Eubacterium spp., Lactobacillus sрр., Peptostreptococcus spp. Бактероиды занимают лидирующую позицию в этом списке. Установле- но, что на одну колонию кишечной палочки приходится тысяча клеток бактероидов [7, 8]. Чаще всего анаэробные микроорганизмы погибают в присутствии кислорода. Тем не менее различные виды анаэробов могут иметь разную тoлерантнoсть к кислороду. Обычно после 30-минутной экспозиции на воздухе количество жизнеспособных анаэробных бактерий снижается практически на 50 %. Однако анаэробы, входящие в состав нормальной микрофлоры человека, более толeрантны к воздействию кислoрoда и могут выживать в его присутствии в течение нескольких часов и даже дней, особенно в анаэробно-аэробной среде. Кроме того, в полимикробной среде прогрессивно возрастает патогенность анаэробных микроорганизмов [8, 9]. Именно такой микробный пейзаж чаще всего встречается при инфекционных осложнениях у онкологических больных [2, 3]. При определенных условиях «безвредные» анаэробы, обитающие на кожных покровах и слизистых оболочках макроорганизма, могут вызывать инфекцию [10]. Их патологическая активность возрастает при ослаблении иммунной системы, нарушении защитных сил организма, естественных барьеров. Это возможно вследствие травматизации или инвазивных манипуляций; нарушения кровоснабжения, развития некроза тканей и т.д.

Онкологические больные – одна из наиболее уязвимых групп пациентов. Дефекты иммунной системы являются обязательным условием развития самой опухоли. Более глубокие дефекты иммунной системы развиваются вследствие длительных курсов химиотерапии, терапии кортикостероидами, лучевой терапии, антимикробного лечения, а также вследствие расширенных и комбинированных оперативных вмешательств [11]. В этих случаях анаэробные микроорганизмы могут явиться причиной тяжелых инфекционных осложнений и представлять угрозу для жизни пациента [11, 12] (таблица).

Анаэробные микроорганизмы способны вызывать любой инфекционный процесс различной локализации. Наиболее часто инфекции с вовлечением анаэробов возникают после операций в области головы и шеи и на толстой кишке, где нормальная микрофлора слизистых оболочек состоит практически на 90 % из анаэробных микроорганизмов. Как было отмечено выше, в группу риска входят онкологические больные, у которых имеются дефекты иммунной системы и вследствие этого все предрасполагающие факторы для активной пролиферации анаэробов и развития инфекции [3, 5, 11]. Основными анаэробными возбудителями инфекционных осложнений у онкологических больных являются пигментированные виды бактерий из рода Prevotella, Porphyromonas, члены группы Bacteroides fragilis, грамположительные кокки, Fusobacterium nucleatum, Сlostridium spp., Veillonella spp. Эти бактерии также вызывают 70 % всех анаэробных инфекций у онкологических больных [10, 13, 14].

Кроме того, недостаточно изучена проблема устойчивости неспорообразующих анаэробных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Лeчение анаэрoбнoй инфeкции обычнo начинается эмпирически до идентификации возбудителя и определения показателей чувствительности. Это связано с тем, что процесс культивирования анаэробных микроорганизмов трудоемкий, требует специального оборудования и занимает в среднем 6–7 дней. Необходимы подготовленные микробиологи, поскольку процесс культивирования анаэробов значительно отличается от работы микробиолога с аэробными микроорганизмами. Кроме того, следует правильно собирать материал для микробиологического исследования и уделять внимание правильной транспортировке его в лабораторию. Во время транспортировки необходима защита анаэробов от воздействия кислорода. Выживаемость анаэробных бактерий в присутствии кислорода строго зависит от способности индуцировать супероксиддисмутазу (SOD) и супероксидредуктазу (SOR), каталазу и пероксидазу. Мнoгие анаэрoбы не имеют этих фeрментов. Кроме того, у них отсутствует система регуляции окислительно-восстановительного потенциала (редокс-потенциала), что также уменьшает их способность к выживанию [4, 15]. Исходя из этого, существуют определенные условия их культивирования. Культивируют анаэробные микроор- таблица/table

Частота выделения анаэробов при различных видах инфекций frequency of isolation of anaerobes in various types of infections

Вид инфекции/ Type of infection Частота выделения/ Frequency of isolation Инфекции ЛОР органов/Infections of ENT organs 70–94 % Инфекции нижних дыхательных путей/Lower respiratory tract infections 80–87 % Эмпиема плевры/Pleural empyema 62–79 % Интра-абдоминальные инфекции/Intraabdominal infections 52–80 % Перитониты/Peritonitis 81–94 % Раневые инфекции/Wound infections 85–95 % Инфекции кровотока/Bloodstream infections 50–78 % Сепсис/Sepsis 12–17 % ганизмы в анаэробных камерах, анаэростатах c использованием специальных пакетов системы GasPak. Сроки роста колоний на первичных средах колеблются от 24 ч до 4–6 сут. Сложной задачей является определение родовой и видовой принадлежности анаэробных микроорганизмов. Наиболее надежными методом их идентификации является молекулярно-генетический или масс-спектрометрический анализ [16–19]. Исходя из всего описанного, при подозрении на анаэробную инфекцию терапия должна быть начата эмпирически на основании клинической картины заболевания. Следует помнить, что начало лечения должно быть незамедлительным. Поскольку задержка в назначении антимикробного лечения ведет к увеличению показателей атрибутивной летальности, длительности госпитализации, увеличению финансовых затрат [20, 21]. Клинически анаэробная инфекция характеризуется наличием неприятного запаха раневого отделяемого из полости абсцесса, воспалительного экссудата брюшной и плевральных полостей; формированием некрозов и образованием газов в тканях. При эмпирическом назначении терапии следует учитывать проблему нарастающей резистентности анаэробных микроорганизмов [22–24].

В настоящий момент в литературе большое внимание уделяется изучению показателей резистентности анаэробов к антибактериальным препаратам, поскольку исторически было известно, что анаэробные бактерии чувствительны ко всем антибактериальным препаратам с антианаэробной активностью. Так, с середины прошлого столетия для лечения анаэробных инфекций применяется метронидазол. Этот препарат был «золотым стандартом» среди антианаэробных препаратов на протяжении последних 50 лет. Однако в настоящий момент ситуация кардинально изменилась. Сейчас отмечается активная селекция штаммов анаэробных микроорганизмов, резистентных к метронидазолу [14, 23, 24]. Кроме того, следует помнить, что ряд бактерий (грамположительные аспорогенные палочки анаэробных бактерий рода Actinomyces, Cutibacterium, Bifidobacterium, Lactobacillus) имеют природную устойчивость к этому антибиотику [25]. Активностью в отношении анаэробов также обладают защищенные пенициллины, линкозами-ды, фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины с ингибиторами бета-лактамаз и карбапенемы [26]. Однако, по данным ряда авторов, антибиотики группы линкозамидов, фторхинолоны и макролиды избирательно действуют на возбудителей анаэ- робной инфекции и не рекомендованы в качестве препаратов выбора [26, 27].