Информативность ультрасонографии в диагностике маловесного плода и синдрома задержки роста плода

EDN:

и

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет,

Актуальность диагностики маловесного плода и синдрома задержки роста плода (СЗРП) для врача ультразвуковой диагностики обусловлена рядом значимых обстоятельств. Примерно 5–10 % новорожденных в России страдают от низкого веса при рождении, что накладывает значительную нагрузку на медицинскую службу и вызывает потребность в интенсивной реабилитации [1].

Дети с малым весом имеют высокий риск развития неврологических нарушений, бронхолегочных инфекций, сердечной недостаточности и др. [2–4]. Кроме того, регулярное проведение ультразвуковых обследований позволяет врачу выявить признаки СЗРП на ранних стадиях, принять меры для сопровождения беременности и минимизировать возможные риски для здоровья ребенка [5]. При этом использование высокотехнологичных методов ультразвуковой диагностики повышает точность диагностики маловесных плодов и дает возможность индивидуально подходить к каждому случаю [6].

Для улучшения качества диагностики и снижения числа случаев негативного исхода у маловесных младенцев необходимо систематическое повышение квалификации и овладение новыми методиками ультразвуковой диагностики [7]. Исследования зарубежной практики показывают схожесть ситуаций в разных странах мира, подчеркивая универсальность и значимость данной проблемы для акушерско-гинекологического сообщества1.

Цель работы – исследование возможностей и информативности ультрасонографии при маловесном плоде и синдроме задержки роста плода, а также анализ факторов риска, ассоциированных с этими состояниями, у беременных женщин в условиях женской консультации.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Маловесный плод – это состояние, при котором ребенок имеет массу тела ниже ожидаемой нормы для гестационного возраста. Обычно определяется как масса менее 10-го процентиля для соответствующего срока беременности. Термин часто используется как синоним понятия «малый для гестационного возраста» ( small-for-gestational age , SGA ) [8].

Маловесный плод означает исключительно низкую массу тела новорожденного, независимо от причины. Синдром задержки развития плода подразумевает нарушение общего роста плода вследствие патологических процессов (например, плацентарной недостаточности, материнской болезни, генетики), влияющих на развитие ребенка2.

К факторам риска, приводящим к маловесному плоду, можно отнести генетические факторы (наследственные особенности родителей, семейную предрасположенность к низкому весу при рождении); воздействие вредных привычек (курение, употребление алкоголя и наркотиков матерью во время беременности); негативные социальные условия (бедность, ограниченный доступ к качественной пище и медицинскому обслуживанию); недостаточность питания (недоедание, авитаминоз, нехватку микроэлементов); хронические заболевания матери (сахарный диабет, гипертонию, заболевания щитовидной железы); многоплодную беременность (конкуренцию плодов за питательные вещества); инфекции (вирусы герпеса, цитомегаловирус, краснуху, сифилис, вирус иммунодефицита человека); медицинские вмешательства (искусственное прерывание беременности, операции на матке); экологические факторы (загрязнение воздуха, воды, почвы тяжелыми металлами и химикатами) [1].

Синдром задержки развития плода – это состояние, характеризующееся замедленным ростом плода внутри матки, что приводит к низкому весу при рождении, недостаточной длине тела и уменьшению окружности головы относительно нормального распределения для конкретного гестационного возраста.

В таком случае факторами риска синдрома задержки роста плода являются пато логии пл аценты (фетоплацентарная недостаточность, гипоплазии, инфаркт, тромбоз

• ¹    Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпресс-информ; 2011. С. 720. https://elibrary.ru/qmaqvj

• ²    Палади Г., Илиади-Тулбуре К., Табуйка У. Задержка роста плода: диагностика и оптимальный метод родораз-решения. Акушерство и гинекология. 2011;(5):45–48. https://elibrary.ru/pftujvl

сосудов); заболевания матери (сердечно-сосудистые патологии, болезни почек, эндокринные нарушения); неправильное положение плода (тазовое предлежание, поперечное расположение); интранатальное повреждение головного мозга (кислородное голодание, ишемия, инсульт); наследственные факторы (хромосомные аномалии, мутации генов); курение и алкоголизм (негативное влияние никотина и этанола на сосудистую систему); профессиональная вредность (работа с токсичными веществами, излучением, вибрацией); стрессовые ситуации (психоэмоциональные нагрузки, переживания) [9].

Основой диагностики маловесного плода и СЗРП является комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее точно оценить размеры и состояние плода, плаценты и окружающих тканей3 [10].

Стандартное двухмерное УЗИ проводится для измерения основных параметров плода, расчета индексов, оценки пропорций и структуры плода. Это первый этап диагностики, позволяющий заподозрить маловесность или СЗРП [10]. Доплерометрия исследует кровоток в артериях пуповины, маточных артериях и головном мозге плода. Изменения кровотока свидетельствуют о нарушениях трофики и могут служить дополнительным индикатором риска СЗРП или маловесного плода4. Объемное (3D и 4D) УЗИ позволяет получить более точную визуализацию структур плода и выявить аномалии, которые трудно увидеть при обычном УЗИ. Может использоваться для уточняющей диагностики, особенно при подозрении на грубые пороки развития [11].

Таким образом, ультрасонографии отводится ведущее значение при скрининге беременных, своевременному выявлению пороков развития плода и оптимальному варианту родоразрешения, а ультразвуковая фетометрия способствует дифференцированному ведению пациенток, своевременной коррекции факторов риска, минимизации рисков осложнений, связанных с недоношенностью и гипоксическим страданием плода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее ретроспективное и проспективное исследование основано на анализе клинических наблюдений 187 беременных женщин, состоявших на диспансерном наблюдении в женской консультации № 3 города Саранска в период с 1 апреля по 1 декабря 2025 года. Средний показатель беременных в указанный промежуток времени отражал динамику контингента, так как в течение данного периода происходила ротация пациенток: женщины вставали на диспансерный учет, рожали и затем выписывались. Материалами исследования послужили протоколы ультразвукового исследования, обменные карты беременных, амбулаторные карты и выписки из стационаров. Критерием включения материалов в исследование послужило наличие предварительного ультразвукового заключения о маловесном плоде или СЗРП.

Ультразвуковую фетометрию проводили на аппарате ALOKA ProSound A6 с использованием конвексного датчика 5,5 МГц. Фетометрия проводилась согласно утвержденным Министе рством здравоохранения Российской Федерации клиническим рекомендациям⁵

• ³    Воеводин С.М., Шеманаева Т.В.,Дубова Е.А. Ультразвуковая и клинико-морфологическая оценка плацентарной дисфункции при критическом состоянии у плода. Гинекология . 2013;15(5):65–69. https://elibrary.ru/rsdobl

• ⁴    Там же.

• ⁵    Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода): клинические рекомендации [Электронный ресурс]. Рубрикатор клинических рекомендаций : сайт. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/722_2 (дата обращения: 17.05.2025).

Medical sciences 241

на 12–14, 22–24 и 32–33-й неделях беременности. Пациентки с установленным синдромом недостаточности развития плода обследовались после 32–33 недель беременности каждые 2 недели.

При фетометрии плода и допплерографии оценивали бипарительный размер, лобнозатылочный размер, окружность груди, окружность живота (см), состояние боковых желудочек мозга, характер носогубного треугольника; сердцебиение, его ритмичность, ЧСС; расположение, толщину и зрелость плаценты; состояние пуповины, его прикрепление к плаценте; количество околоплодных вод; рассчитывали вес плода, а также проводили допплерографию маточных артерий, артерий пуповины, средней мозговой артерии, оценивали пульсационный индекс, церебрально-плацентарное отношение, которые сравнивали с референсными значениями УЗ-допплеровских показателей пульсационного индекса артерий пуповины и церебрально-плацентарного отношения6. Результаты фето-метрии сравнивали с данными Международных стандартов оценки роста плода7.

Всем пациенткам с синдромами маловесного плода и СЗРП проводилось диспансерное ультразвуковое исследование согласно клиническим рекомендациям в те же сроки, а после 32–33 недель – в динамике каждые 2 недели. При этом допплеровское исследование маточно-плацентрального и пуповинно-плацентарного кровотока проводили еженедельно. Полученные результаты сравнивали с данными Международных стандартов оценки роста плода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из общей выборки 187 беременных женщин выделены 26 (14 %) пациенток, получивших предварительное ультразвуковое заключение о наличии маловесного плода (P05.1 по МКБ-10) или СЗРП (P05.0 по МКБ-10). При этом маловесный плод диагностирован у 20 (11 %) пациенток, СЗРП – у 5 (3 %). Отдельный случай маловесного плода по окружности живота зарегистрирован у одной пациентки.

В дальнейшем анализе процентное соотношение соответствует выборке пациенток, которым были выставлены диагнозы СЗРП и маловесный плод. Возраст пациенток колебался от 20 до 38 лет. Наибольшее число женщин относилось к возрастным группам молодежи: 20–24 года (ранний репродуктивный возраст) – 9 (35 %), 25–29 лет (оптимальный репродуктивный возраст) – 7 (27 %), 30–34 года (поздний репродуктивный возраст) – пять (19 %); наименьшее: 35–38 лет (возраст высокого риска) – пять (19 %) – к более старшей возрастной группе.

До 32 недель беременности маловесный плод диагностирован у 11 пациенток (42 %), случай СЗРП – у одной женщины. При динамическом исследовании после 32 недель маловесный плод отмечен у 10 (39 %) пациенток, а количество случаев СЗРП увеличилось до 4 (15 %).

Особенности и патологические состояния, установленные посредством УЗИ, включают нарушения фетально-материнских показателей гемодинамики. Нарушение маточно-

242                                                    Медицинские науки плацентарного кровотока выявлено у трех пациенток (12 %), среди них маловесный плод диагностирован – у двоих (8 %), а СЗРП – у одной пациентки. Также обнаружен один случай нарушения плодово-плацентарного кровотока, сопровождаемого нарушениями в церебрально-плацентарном соотношении в сочетании с усиленным кровотоком в средней мозговой артерии у пациентки с СЗРП. Комплексное нарушение плодово- и маточно-плацентарного кровотока без выраженных изменений в средней мозговой артерии и церебро-плацентарном отношении отмечено еще у одной пациентки с маловесным плодом.

Особое внимание при проведении УЗИ уделялось структуре плаценты. Исследование выявило наличие структурных изменений в плаценте у пяти (19 %) пациенток, четыре (15) из которых имели диагноз СЗРП, и одна – маловесный плод. Диффузное утолщение плаценты отмечено у двоих (8 %) пациенток, причем первая имела диагноз маловесного плода, а вторая – СЗРП. Краевое прикрепление пуповины к плаценте зафиксировано у пяти (19 %) пациенток, у четырех (15 %) из которых установлен диагноз СЗРП, у одной – маловесный плод. У одного плода выявление почечной патологии (пиелоэктазии) было связано с СЗРП, у другого маловесного плода – порок сердца (дефект межпредсердной перегородки).

Стоит также отметить, что у одной пациентки с СЗРП были выявлены два признака: структурные изменения и утолщение плаценты. У двух пациенток с СЗРП структурные изменения плаценты сочетались с краевым прикреплением пуповины.

Наличие структурных изменений плаценты, ее диффузного утолщения и краевого прикрепления пуповины, особенно в сочетании друг с другом, свидетельствует о том, что плацентарные и пуповинные аномалии значительно чаще ассоциируются с синдромом задержки роста плода (СЗРП), чем с изолированным маловесным плодом, и могут играть важную роль в его патогенезе.

Отдельно рассматривалась связь патологических состояний с факторами риска у 26 пациенток с установленным диагнозом. Курение оказалось фактором риска у 6 (23 %) пациенток, две из которых также страдали артериальной гипертензией.

Неблагоприятные социальные условия, в сочетании с курением и преэклампсией имелись у одной пациентки. Семейная предрасположенность к маловесному плоду выявлена у трех (12 %) женщин, причем у одной из них дополнительно имелась урогенитальная патология. Гестационный сахарный диабет в сочетании с артериальной гипертензией отмечен у одной пациентки, артериальная гипертония – у трех (12 %), преэклампсия – у трех (12 %) человек. Пиелонефрит имел место у двух пациенток (8 %), одна из которых одновременно страдала урогенитальным заболеванием. Всего урогенитальная патология наблюдалась у четырех (15 %) женщин. По итогам анализа возрастных категорий были выявлены две группы риска: пять пациенток в возрасте 30–34 года (19 %) и пять – 35–39 лет (19 %). Всего у 16 беременных (62 %) отслеживалось наличие факторов риска8.

Среди 26 обследованных пациенток родили 15, тнаходились под наблюдением до предполагаемого срока родов – 11. Непосредственно перед родами для планирования тактики проведена предродовая ультразвуковая диагностика, которая позволила

• ⁸    В последующем анализе все процентные распределения рассчитаны относительно группы пациенток с установленными диагнозами ( n = 26).

Medical sciences 243

разделить 15 пациенток на две группы. У женщин первой группы – 8 (53 %) – непосредственно перед родами был установлен диагноз маловесного плода либо СЗРП (у троих – СЗРП, у пяти – маловесности плода). У семи женщин второй группы (55 %) к моменту родов диагноз маловесного плода или СЗРП был снят (масса тела плода соответствовала десятому процентилю и выше).

После родов диагноз СЗРП подтвержден у троих пациенток, с маловесным плодом – у четырех из пяти пациенток. Всем женщинам после постановки данных диагнозов был организован комплекс мероприятий, направленных на поддержание нормального роста и развития плода, а также назначен регулярный мониторинг согласно клиническим рекомендациям. Случаев антенатальной, интранатальной и перинатальной смертности в группе исследуемых женщин не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что частота встречаемости маловесного плода и СЗРП составляет около 14 % в общей выборке, что подчеркивает существенность проблемы для практикующих врачей-акушеров-гинекологов и врачей ультразвуковой диагностики [12].

Подтверждена значимая роль УЗИ в диагностике СЗРП и маловесного плода. Высокая чувствительность метода свидетельствует о важности регулярного применения УЗИ в рамках антенатального наблюдения [10]. Результаты показывают, что ультрасонография с допплеровским картированием способны обеспечить практически полную идентификацию случаев СЗРП и значительно повысить точность распознавания маловесного плода9.

Анализ факторов риска продемонстрировал, что курение остается одной из главных угроз возникновения данных проблем. Это согласуется с выводами многих исследований, демонстрирующих негативное воздействие курения на рост и развитие плода. Возраст матери также оказался важным фактором, особенно возраст старше 30 лет, что требует особого внимания и тщательного мониторинга состояния плодов у первородящих женщин позднего репродуктивного возраста и группы высокого риска.

Среди особенностей и структурных изменений плаценты наибольшее значение имели краевые прикрепления пуповины и наличие структурных аномалий плаценты, что связано с нарушением кровоснабжения плода и ограничением поступления питательных веществ. Нарушения маточно-плацентарного кровотока подтвердили связь между сосудистыми изменениями и формированием недостаточности питания плода. Таким образом, исследование подтверждает ценность УЗИ в качестве основного инструмента диагностики СЗРП и маловесного плода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ультрасонография является объективным и высокоинформативным методом диагностики маловесного плода и синдрома задержки роста плода. Она позволяет построить индивидуальную программу диспансерного наблюдения (особенно в группе пациентов с наличием факторов риска, а также у первородящих пациенток позднего репродуктивного возраста и группы высокого риска. Динамический ультразвуковой

• ⁹    Воеводин С.М., Шеманаева Т.В., Дубова Е.А. Ультразвуковая и клинико-морфологическая оценка плацентарной дисфункции при критическом состоянии у плода. Гинекология . 2013;15(5):65–69. https://elibrary.ru/rsdobl

244                                                    Медицинские науки контроль позволяет объективно оценивать развитие плода, планировать способ родо-разрешения, контролировать эффективность сопроводительных мероприятий, а также осуществлять профилактику возможных осложнений со стороны плода. Подобные исследования считаем необходимыми для принятия управленческих решений в сфере здравоохранения и родовспоможения с учетом национальных и региональных особенностей, доступности медицинской помощи гражданам.