Информативность ультрасонографии в выборе лечебной тактики при остром панкреатите

НИ Мордовский ГУ им. Н. П. Огарева, г. Саранск, Россия

Острый деструктивный панкреатит является одной из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний [1, 2], летальность достигает 12 %, а при осложнениях достигает 40 – 85,7 % [1, 4–5]. Одним из путей улучшения результатов лечения является своевременная диагностика острого панкреатита и объективный контроль за эффективностью терапии. Приводятся противоречивые данные в информативности методов лабораторной и лучевой диагностики при остром панкреатите.

Цель исследования: обоснование информативности эхоскопии в диагностике и определении оптимальной лечебно-диагностической тактики при остром панкреатите.

Материал и методы. Нами был проведен анализ результатов клинико-лабораторной и эхоскопической диагностики у 100 больных с острым панкреатитом: 69 мужчин и 31 женщина. Наибольшая частота заболевания у мужчин пришлась на возраст от 40 до 50 лет; у женщин – от 60 до 70 лет.

Всем пациентам, госпитализированным с клиникой острого панкреатита, проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование (физиклаьное обследование, оценка клинических и лабораторных показателей (диастаза мочи, общий анализ крови; уровни глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, АлТ, АсТ и др.).

Первичное УЗ-исследование поджелудочной железы проведено 93 больным сразу после поступления на аппаратах Toshiba Xario, GE Vivid 7. Повторные исследования на фоне лечения проводились на 1-2, 3-4 сутки и другие сроки после поступления. Для оценки информативности УЗИ все пациенты были распределены на 4 группы: I группа – пациенты с отсутствием УЗ-данных за деструктивный процесс при поступлении и регрессом клинической картины в первые сутки лечения; II группа – пациенты с выраженной клинической картиной острого панкреатита и отсутствием УЗ-данных за деструкцию поджелудочной железы при поступлении; III группа – пациенты с эхоскопическими признаками панкреонекроза при поступлении; IV группа – пациенты с отрицательной эхоскопической картиной панкреонекроза на фоне интенсивной терапии. Результат УЗ-мониторинга оценивался по 3 критериям: отрицательная эхоскопическая динамика; положительная эхоскопическая динамика и без динамики.

Результаты и обсуждение. Ультрасонография и динамическая эхоскопия с выявила различные признаки острого панкреатита или сочетание признаков. У 18% больных не было возможности визуализировать орган. Наиболее выраженные изменения и сочетание нескольких признаков ОП выявлены у пациентов, поступивших в стационар спустя 1 сутки и более. В эти же сроки установлена высокая частота «эхонегативного периода». Данный факт требует проведения динамического сонографического обследования с целью последующей верификации диагноза и лечебной тактики.

В I группе пациентов мониторинг у 38,7% пациентов не проводился в связи с быстрым улучшением клинической картины и полным регрессом заболевания. При положительной УЗ-динамике у 19,4% терапия продолжена в том же объеме. У 19,4% в связи с отрицательной ультразвуковой динамикой терапия дополнена антибактериальными, антиферментными препаратами и блокаторами панкреатической секреции. Летальных исходов и оперативных вмешательств в этой группе не было

Во II группе в ходе УЗ-мониторинга у 17,4% больных отрицательной ультразвуковой динамики не было, в связи с чем, коррекция терапии не проводилась. У 56,5 % отсутствие динамики или отрицательная динамика обусловила назначение антиферментных препаратов (гордокса или контрикала, октреотида). Летальных исходов и показаний к операции не было.

В группе больных, у которых при поступлении выявлены эхоскопические признаки панкреонекроза терапия включала введение контрикала, гордокса, октреотида, блокаторов протонной помпы. Положительная динамика отмечена лишь у 33,3% пациентов, а у 54,8% отрицательные данные эхоскопии потребовали дополнение терапии блокаторами желудочной и панкреатической секреции проведением миниинвазивных вмешательств под контролем УЗИ (дренирование острых жидкостных скоплений).

У всех пациентов IV группы терапия ингибиторами желудочной и панкреатической секреции была малоэффективна и она дополнена миниинвазивными (лапароскопическими) дренирующими вмешательствами. Общая летальность составила 2%, а в группе больных, поступивших с картиной деструктивного панкреатита она составила 7,7%.

Установление разнообразия эхоскопической семиотики, выявление положительной или отрицательной динамики на фоне динамического ультразвукового контроля за эффективностью медикаментозной терапии позволило нам составить следующий алгоритм лечебно-диагностической тактики.

При легкой клинической картине острого панкреатита и отсутствии эхоскопических данных поступлении за деструкцию в поджелудочной железе назначаются стандартная терапия; клинически и эхоскопически оценивается эффект от проводимого лечения. После улучшения состояния и купирования клиники острого панкреатита пациенты переводятся на амбулаторное лечение и наблюдение. При нарастании клиники и ухудшении эхоскопической картины острого панкреатита в обязательном порядке показано назначение современных антиферментных препаратов, блокаторов желудочной и панкреатической секреции. Эффективность терапии оценивается на основе данных эхоскопического мониторинга.

При выявлении отрицательной динамики больным показано лечение с обязательным включением в комплекс терапии ингибиторов соматостатина и оценивается возможность выполнения хирургического пособия. Объем операции зависит от ультразвуковых данных:

• –    при обнаружении инфильтратов, очагов некроза (без инфицирования), формирование мелких кистозных полостей целесообразно проведение интенсивной поликомпонентной медикаментозной терапии;

• –    при обнаружении жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости и псевдокист больших размеров решается вопрос о эхоскопическом или лапароскопическом дренирования брюшной полости или острых жидкостных образований;

  – при наличии наряду с клиническими признаками эхоскопических признаков инфицирования кист и очагов некроза рассматривается возможность выполнения операции дренирования абсцессов поджелудочной железы, брюшной полости и сальниковой сумки путем лапаротомии.

Выводы. Такой дифференцированный подход к определению лечебно-диагностической тактики позволит повысить качество и своевременность диагностики острого панкреатита и его осложнений, улучшить результаты медикаментозной терапии и оптимизировать сроки хирургического лечения.