Информированность женщин с сахарным диабетом по вопросам подготовки и планирования беременности

EDN: LOEYGX

статики (Росстат) за 2024 г., насчитывалось примерно 34 млн женщин репродуктивного возраста; с учетом общей распространенности СД в Российской Федерации у 3,31% из них уже диагностирован СД [2]. По прогнозам число женщин репродуктивного возраста в ближайшие десятилетия будет сокращаться, и к 2046 г. оно может снизиться до 27 млн, а при сохранении текущих мировых тенденций к 2050 г. в России распространенность СД среди женщин репродуктивного возраста может достичь 2,7 млн.

По данным зарубежных авторов, беременность у женщин с СД в 32% случаев является незапланированной [3]. Почти каждая 2-я беременность заканчивается искусственным абортом по желанию женщины или по медицинским показаниям. Одной из основных причин прерывания беременности считается декомпенсация СД на момент зачатия, в известной степени оказывающая неблагоприятное воздействие как на женщину, так и на течение беременности, приводя к осложнениям и влияя на внутриутробное развитие плода и новорожденного [4].

Одним из важнейших факторов, способных нивелировать неблагоприятное влияние СД, является необходимость подготовки и планирование беременности. Особое значение имеет осведомленность пациенток о современных методах контрацепции и критериях компенсации СД на этапе планирования беременности. Согласно опубликованным в июле 2025 г. новым клиническим рекомендациям, разработанным Эндокринологическим обществом (Endocrine Society) и Европейским обществом эндокринологов (European Society of Endocrinology), для обеспечения надлежащей подготовки к зачатию, способствующей снижению рисков для матери и ребенка, врачи в Европе и США должны при каждом визите спрашивать женщин с СД о планах на беременность [5].

Согласно данным ряда проспективных и ретроспективных исследований установлено, что частота наступления беременности выше у пациенток с контролируемым уровнем гликемии, а значит, улучшение контроля гликемии способно позитивно повлиять на фертильность женщин с СД [6]. Вероятность спонтанного аборта, частота врожденных пороков развития, аномальная плацентация и васкуляризация, риск развития диабетической фетопатии, как и вероятность возникновения осложнений течения беременности (преэклампсии, преждевременных родов) более чем в 2 раза ниже среди пациенток с хорошо контролируемой гликемией и прошедших прегравидарную подготовку [7, 8].

Цель – оценить информированность женщин с СД в вопросах подготовки и планирования беременности.

Материал и методы. Выполнено кросс-секционное нерандомизированное исследование на базе эндокринологического отделения ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №9» в период с сентября 2023 по октябрь 2025 г. Исследование проведено в соответствии с принципами «Надлежащей клинической практики» (Good Clinical Practice), одобрено комитетом по этике ГУЗ «Саратовская ГКБ №9» (протокол №9 от 12.09.2023). Авторы составили анкету на русском языке, состоящую из 20 вопросов, охватывающих данные об акушерско-гинекологическом анамнезе, информированности о методах контрацепции, противопоказаниях к назначению гормональных контрацептивов, их побочных эффектах, личном опыте использования контрацепции. Клинико-лабораторные показатели изучали на основании электронных медицинских карт стационарного больного, которые включали результаты исследования углеводного обмена, липидного обмена, функциональные пробы печени и почек, консультации гинеколога, офтальмолога, невролога и сосудистого хирурга. В исследование включены 94 женщины с СД 1-го и 2-го типа в возрасте от 18 до 45 лет с длительностью заболевания 10,8±5,3 года, имеющие в анамнезе беременности и без таковых, находящиеся на госпитализации. Критерием исключения являлось наличие беременности на момент проведения исследования.

Статистическую обработку данных анкетирования проводили с использованием программы SPSS Statistics 25.0 (IBM SPSS Statistics, США). Для описания количественных данных вычисляли среднее арифметическое значение ( M ) и его стандартное отклонение (σ) при нормальном распределении, медиану ( Me ) и интерквартильный размах ( Q ₁– Q ₃) при распределении, отличном от нормального. Качественные признаки представлены в виде абсолютных (абс.) и относительных (%) частот. Для сравнения 2 независимых групп по количественным признакам использовали t -критерий Стьюдента (при нормальном распределении) и U -критерий Манна – Уитни (при отсутствии нормальности). Для сравнения качественных признаков применяли таблицы сопряженности с расчетом критерия χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при уровне p <0,05.

Результаты. Средний возраст анкетируемых составил 31,2±12,1 года. У большинства пациенток (61,7%, n =58) за время заболевания уже сформировались сосудистые осложнения СД, выраженность которых соответствовала функциональным стадиям ангиопатий. Уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c), исследованный во время стационарного лечения, составил 7,3±1,2%. В раннем репродуктивном возрасте находились 29 женщин (средний возраст – 22,3±2,2 года), в позднем репродуктивном возрасте – 65 пациенток (средний возраст – 32,4±5,3 года). Среди опрошенных 79,7% ( n =75) в анамнезе уже имели беременности, у 20,3% ( n =19) пациенток беременностей ранее не было, целью их госпитализации была прегравидарная подготовка (рис. 1).

В нашей выборке 79,7% женщин ( n =75) имели в анамнезе беременности. В процессе исследования отмечена низкая частота планирования беременности в данной группе пациенток: в 60% ( n =45) случаев беременность характеризовалась как желанная, то есть соответствовала репродуктивным намерениям участницы (желание иметь ребенка), однако не была запланированной с точки зрения временных рамок для предварительной подготовки

Рис. 1. Распределение обследованных женщин по наличию беременностей в анамнезе ( n =94)

к зачатию (отсутствие намерения зачать ребенка в конкретный период; рис. 2).

Целенаправленно планированная беременность

Желанная, но не запланированная беременность

Нежеланная незапланированная беременность

Рис. 2. Результаты опроса о планировании предыдущей беременности у женщин с сахарным диабетом ( n =75)

Среди 75 женщин, имевших беременности в анамнезе, в ¼ случаев (26%, n =19) беременность расценивалась как незапланированная, сопровождалась искусственным прерыванием беременности в большинстве случаев по инициативе пациентки. Только 14% ( n =11) опрошенных женщин желали и целенаправленно планировали беременность. Под последним подразумевались предварительные медицинские консультации более чем за 3 мес до предполагаемой беременности, достижение целевого уровня глюкозы в крови, коррекция сопутствующих заболеваний и соблюдение рекомендаций по оптимизации имеющихся осложнений. Анкетирование показало, что у 37,5% ( n =24) пациенток незапланированная беременность сопровождалась кетозом. Кроме того, среди женщин с незапланированными беременностями ( n =64) статистически значимо чаще встречалась угроза самопроизвольного выкидыша (62,5%, n =40), чем при целенаправленно планированной беременности (18%, n =2; p =0,004).

Проведено сравнение возраста манифестации СД у женщин, планировавших и не планировавших беременность. Как показал анализ, возраст манифестации СД у женщин, впоследствии планировавших беременность, был достоверно ниже, чем у тех, кто ее не планировал: 18 лет [15; 22] против 25 лет [21; 31] соответственно (U=415,5; p=0,002).

Результаты опроса беременных с СД продемонстрировали недостатки в организации прегравидар-ной подготовки. Несмотря на высокую значимость подготовки к беременности при эндокринных заболеваниях, многие женщины не получают необходимой информации на этапе планирования зачатия.

В частности, почти ½ опрошенных пациенток (48%, n =45) высказались о том, что тема преграви-дарной подготовки никогда не обсуждалась на приеме у эндокринолога. Среди женщин, планирующих беременность, только 27,6% ( n =26) получили консультацию по вопросам подготовки от врача-эндокринолога, 20,2% ( n =19) женщин знали о необходимости планирования беременности после прохождения занятий в рамках Школы диабета, еще 3% ( n =3) упомянули о получении информации на консультациях с диетологом. Обсуждение эффективных методов контрацепции с врачом отметили менее ⅓ женщин (27%, n =16), остальные предпочитали решать вопрос о роде контрацепции самостоятельно (45%, n =44) или обращались к гинекологу только при планировании беременности (18%, n =17).

Наступление беременности допустимо только на фоне компенсации углеводного обмена. Согласно клиническим рекомендациям, она должна быть достигнута за 3–6 мес до беременности, с целевыми показателями.

В нашем исследовании у большинства опрошенных, имевших в анамнезе беременности (71%, n =53), уровень HbA_1c был выше 6,5% (рис. 3). Одной из важнейших причин выхода за рамки рекомендаций по уровню HbA_1c является отсутствие прегравидарной подготовки.

Женщинам был задан вопрос, направленный на оценку их осведомленности о норме HbA_1c, рекомендованной во время беременности. В ходе анкетирования 73% ( n =55) не смогли точно указать целевой уровень HbA_1c для беременных. Это подтверждает высокий риск развития осложнений ввиду низкой информированности о необходимости наличия периода планирования беременности.

Результаты блока вопросов по информированности женщин о методах контроля фертильности показали, что большинство респонденток обладают базовыми знаниями о существующих методах контрацепции. Однако, согласно данным исследования, приблизительно 77,6% ( n =73), женщин предпочитают

а

б

Рис. 3. Уровень гликированного гемоглобина в период беременности ( а ) и осведомленность о его целевом значении у женщин с сахарным диабетом ( б ) ( n =75)

барьерные методы контрацепции, в частности презервативы, в качестве основного способа предохранения от нежелательной беременности. При этом гормональные методы контрацепции (включая низкодозированнные комбинированные оральные контрацептивы – КОК) остаются менее популярными среди опрошенных. Основной причиной отказа от их использования женщины называют предполагаемое негативное влияние на состояние здоровья. Только 15,9% ( n =15) участниц опроса имели опыт применения КОК, что свидетельствует о низкой распространенности указанного метода в данной группе женщин. По результатам опроса более ½ из них на фоне приема КОК сталкивались с побочными эффектами (60%; n =9). Прием КОК наиболее часто сопровождался болезненными ощущениями в молочных железах (40%; n =6), повышением массы тела – 33% ( n =5), снижением либидо (у 20%; n =3). При анализе выбора метода контрацепции было выявлено, что барьерные методы достоверно чаще выбирали женщины, не планировавшие беременность (89,6%), по сравнению с теми, кто беременность планировал (38,5%) (χ²=15,8; p <0,001).

Преобладание барьерных методов контрацепции и низкая распространенность гормональных методов свидетельствуют о недоверии участниц опроса к гормональной контрацепции, обусловленном представлениями о ее возможных негативных последствиях для здоровья. Анкетирование и обследование небольшого числа пациенток в стационарных условиях является ограничением нашего исследования, для повышения валидности требуется увеличение числа респонденток из других центров.

Обсуждение. Полученные нами данные о преобладании незапланированных беременностей согласуются с выводом отечественных авторов о том, что отсутствие плановой подготовки к зачатию остается значимой проблемой для женщин с СД, несмотря на ее доказанное положительное влияние на исходы беременности [9]. Важным результатом проведенного опроса явилось выявление следующих паттернов искусственного прерывания беременности среди участниц: в качестве мотивации пациентками указывалось отсутствие намерений о беременности в конкретный период. В других случаях прерывание беременности было осуществлено по медицинским показаниям, что предполагает наличие состояний или факторов, представляющих угрозу для здоровья или жизни матери, либо аномалий развития плода, несовместимых с жизнью. В качестве социальных причин женщины указывали недостаток психологической поддержки и страх возникновения осложнений. Несмотря на осведомленность большинства интервьюированных о существующих методах контрацепции, данные проведенного исследования указывают на их высокую настороженность в отношении гормональных методов контрацепции ввиду возможного влияния на обменные процессы, а их выбор в значительной степени определяется субъективными представлениями о безопасности и потенциальных рисках различных контрацептивных средств.

При выборе метода контрацепции для женщин, особенно с СД или другими хроническими заболеваниями, необходимо учитывать влияние используемых контрацептивных средств на метаболические процессы в организме. Пациенткам с СД, не имеющим длительного стажа заболевания и поздних осложнений, доступен выбор из широкого спектра обратимых методов контрацепции, включая гормональные и негормональные варианты.

К числу приемлемых контрацептивных средств относятся препараты, относящиеся к категории LARC (long-acting reversible contraception – длительно действующая обратимая контрацепция), основанные на действии гестагенов. Эти контрацептивы имеют множество преимуществ: минимально влияют на углеводный и липидный обмены, обладают более низким тромботическим риском по сравнению даже с низко-дозированными КОК, просты в применении. Однако необходимо учитывать противопоказания для их применения: поздние осложнения СД, наличие патологии печени и активных воспалительных процессов.

В эту группу также относят инъекции медроксипрогестерона ацетата, внутриматочную гормональную систему с левоноргестрелом, медьсодержащую (Cu-ВМС) внутриматочную спираль (ВМС) и подкожные имплантаты с этоногестрелом.

В связи с необходимостью учета индивидуального состояния пациентки при планировании метода контрацепции Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в разработанном руководстве приводит критерии для выбора контрацептивов для женщин с СД [10]. В основе рекомендаций лежит система из 4 категорий, которая помогает определить, насколько безопасен тот или иной метод контрацепции с учетом состояния здоровья женщины (табл. 1).

Возможен прием низкодозированных КОК, которые имеют ряд преимуществ – обеспечивают

Таблица 1

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения по использованию методов контрацепции при сахарном диабете

Метод контрацепции	СД
	без сосудистых осложнений	в сочетании с ретинопатией/ нефропатией	с сосудистыми осложнениями или стаж >20 лет
Низкодозированные КОК Инъекционные контрацептивы Комбинированные пластыри и вагинальные кольца	2	3/4
Пероральные препараты прогестерона, мини-пили	2
Медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия / норэтистерона энантат	2	3	3
Левоноргестрел / этоногестрел, имплантаты Cu-ВМС Внутриматочная система с левоноргестрелом	2 1 2

Примечание . 1 – метод допустим без ограничений, 2 – преимущества превышают риски, 3 – риски превышают преимущества, 4 – метод недопустим.

высокую контрацептивную надежность, хорошую переносимость, доступность и простоту применения. Вместе с тем при их назначении нужно учитывать противопоказания к их приему (длительная декомпенсация СД, наличие выраженных сосудистых осложнений, нарушения в системе гемостаза).

Доказано, что прием низкодозированных КОК женщинами репродуктивного возраста не способствует прогрессированию макрососудистых осложнений СД. Кроме того, степень компенсации СД оказывает большее влияние на концентрацию атерогенных фракций липидов в плазме крови, чем сам прием препаратов КОК [11]. При наличии микрососудистых осложнений СД использование низкодозированных КОК может быть ограничено, и предпочтение отдается альтернативным методам контрацепции, обладающим высокой эффективностью и минимальным влиянием на углеводный обмен и систему гемостаза.

Повышение информированности женщин о высокой эффективности и безопасности современных методов контрацепции позволит предотвратить незапланированное зачатие и предоставит достаточное время для проведения комплексной пре-гравидарной подготовки, включающей достижение целевых показателей гликемии и HbA1c, тем самым снижая риск осложнений во время беременности как для матери, так и для плода.

В России предлагается множество вариантов для повышения осведомленности женщин с СД о необходимости подготовки к зачатию. В частности, в рамках школ диабета проводятся занятия для женщин с СД, включающие разделы и вопросы, посвященные подготовке к беременности, а также на базе различных медицинских учреждений организованы школы диабета для беременных с СД 1, школы для беременных с гестационным СД.

Важным направлением является индивидуальное консультирование. Медицинские специалисты, включая эндокринологов и гинекологов, дают рекомендации, максимально соответствующие потребностям и состоянию каждой женщины. Консультации предоставляют возможность подробно обсудить важность планирования беременности при СД, потенциальные риски незапланированной беременности и преимущества прегравидарной подготовки.

Перспективным методом за рубежом является стратегия PREPARED (Promoting Reproductive Planning And Readiness in Diabetes) для увеличения приверженности терапии СД и повышения информированности о прегравидарной подготовке у женщин с СД в возрасте 18–44 лет [12].

Она включает несколько компонентов, реализуемых до визита в лечебное учреждение, во время и после него. При каждом визите к врачу пациентку опрашивают о планировании беременности в ближайший год, в случае положительного ответа врач обсуждает с пациенткой план прегравидарной подготовки. Кроме того, пациентке выдаются соответствующие наглядные материалы, а после визита женщина получает текстовое сообщение с рекомендациями необходимости соблюдения здорового образа жизни. Использование подобных методов может способствовать повышению осведомленности женщин с СД, снижению рисков, связанных с незапланированной беременностью, улучшению репродуктивных исходов.

В связи с возросшим интересом общественности к таким препаратам, как семаглутид и тирзепатид, пациентки могут использовать эти средства для лечения СД 2 и снижения веса. Поскольку влияние этих препаратов на развивающийся плод до конца не изучено, прием агонистов глюкагоноподобного пептида 1 и тирзепатида рекомендуется прекратить заблаговременно до зачатия [13]. Пациенткам в период подготовки к зачатию, которые принимают противозачаточные средства и еще не готовы к зачатию, следует учитывать, что тирзепатид снижает эффективность оральных гормональных контрацептивов. Пациенткам следует рекомендовать использовать негормональные противозачаточные средства или барьерные методы контрацепции в течение 4 нед после начала приема тирзепатида и после каждого увеличения дозы. Препараты для снижения веса не рекомендуются при планировании беременности [14].

По мере расширения доступа к непрерывному мониторингу уровня глюкозы все больше пациентов имеют возможность активно контролировать уровень глюкозы в крови и избегать потенциально опасных эпизодов гипогликемии. В соответствии с распоряжением Правительства РФ №3255-р от 14.12.2024 в целях реализации федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом» с 2025 г. осуществляется обеспечение беременных женщин с нарушением углеводного обмена датчиками для системы непрерывного мониторирования глюкозы [15]. Использование непрерывного мониторинга уровня глюкозы у беременных способствует снижению показателя HbA1c, увеличению времени достижения целевого уровня глюкозы и снижению частоты рождения детей с большим весом при рождении [16]. Согласно полученным в результате опроса данным и опираясь на действующие алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД [17], считаем, что прегравидарная подготовка пациенток с СД должна включать следующие направления: контрацепцию и планирование зачатия, оптимизацию гликемического контроля, коррекцию терапии, модификацию образа жизни, скрининг и лечение осложнений СД (табл. 2).

Оптимизация гликемического контроля в период подготовки к зачатию важна для снижения риска осложнений у плода. При прегестационном СД 2 рекомендуется осуществить своевременный перевод с пероральной терапии на инсулинотерапию до зачатия, что в ряде случаев является затруднительным для многих женщин. Пациентки должны знать, что титрование дозы инсулина – это многоэтапный процесс, и в идеале следует планировать перевод с учетом достаточного времени для достижения компенсации углеводного обмена до зачатия, поэтому пациенткам следует обсуждать свои текущие репродуктивные цели и желаемые сроки с лечащим врачом при каждом посещении.

Заключение. Проведенное исследование показало, что большинство (81,9%) женщин с СД не планируют беременность. Установлены недостаточная информированность о важности преграви-дарной подготовки (48% опрошенных не обсуждали эту тему с эндокринологом), низкий уровень знаний о безопасных методах контрацепции (77,6% отдают предпочтение барьерным методам), а также высокая настороженность в отношении гормональных контрацептивов.

Выявленные дефициты обосновывают необходимость интеграции стандартизированной пре-гравидарной подготовки в клиническую практику.

Основные направления программы прегравидарной подготовки пациенток с сахарным диабетом

Таблица 2

Направление подготовки	Конкретные цели и мероприятия	Целевые показатели и рекомендуемые средства
1. Контрацепция и планирование зачатия	1.1.    Назначение надежной контрацепции на весь период достижения и стабилизации компенсации СД. 1.2.    Обсуждение репродуктивных планов при каждом визите к эндокринологу/ гинекологу. 1.3.    Отмена контрацепции только после подтверждения стабильной компенсации	•    Методы выбора: ВМС, прогестиновые имплантаты, мини-пили [17]. •    При отсутствии осложнений: низкодозированные КОК (категория 2 по ВОЗ). •    Барьерные методы: только как дополнение или при абсолютных противопоказаниях к другим методам. •    Целевой HbA1c для отмены контрацепции: <6,5%
2. Оптимизация гликемического контроля	2.1.    Достижение и поддержание целевого уровня HbA1c за 3–6 мес до зачатия. 2.2.    Интенсификация мониторинга гликемии и терапии. 2.3.    Обучение самоконтролю, распознаванию и купированию гипогликемий	•    HbA1c: <6,5%, оптимально <6,0% без тяжелых гипогликемий. •    Самоконтроль: не менее 6–8 измерений в сутки (натощак, до еды / после нее, на ночь). •    Система непрерывного мониторинга гликемии с целевым Time in Range >70% и времени ниже диапазона <4%. •    Инсулинотерапия: своевременный переход на аналоги инсулина с доказанной безопасностью при беременности (инсулин деглудек, детемир, аспарт, лизпро)
3. Коррекция терапии, при необходимости отмена препаратов	3.1.    Проверка терапии СД и сопутствующих заболеваний. 3.2.    Отмена препаратов с тератогенным потенциалом. 3.3.    Перевод на безопасные для беременности схемы	•    СД 2: отмена ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (глифлозинов) и агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (семаглутида, тирзепатида и др.) минимум за 2–3 мес до планового зачатия в связи с риском для плода и отсутствием данных по безопасности. •    Гипертензия: замена ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретиков на метилдопу, лабеталол. • Статины: отмена
4. Нутритивная поддержка и модификация образа жизни	4.1.    Консультации по питанию (эндокринолог, диетолог). 4.2.    Достижение оптимального индекса массы тела (20–25 кг/м2). 4.3.    Назначение фолиевой кислоты в высоких дозах. 4.4.    Введение регулярных физических нагрузок	•    Фолиевая кислота: 4-5 мг/сут за 3 месяца до зачатия для профилактики дефектов нервной трубки (риск повышен при СД). •    Сбалансированная диета с подсчетом углеводов, преимущественно включающих продукты с низким гликемическим индексом. •    При индексе массы тела >27 до зачатия рекомендовано постепенное снижение массы тела на 5–7% от исходной массы тела. •    Расширение физической активности за счет аэробных нагрузок (не менее 150 мин/нед)
5. Скрининг и лечение осложнений СД	5.1.    Полное обследование для оценки степени поражения органов-мишеней. 5.2.    Стабилизация выявленных осложнений до беременности	•    Офтальмолог: осмотр глазного дна с расширенным зрачком. •    Нефролог: оценка скорости клубочковой фильтрации, альбуминурии. Целевой уровень артериального давления <130 и 80 мм рт. ст. •    Кардиолог/сосудистый хирург: при наличии ишемической болезни сердца, поражения периферических артерий. •    Невролог: при диабетической полинейропатии

Ключевыми элементами такой программы могут стать следующие: активное обсуждение репродуктивных планов на каждом визите, назначение эффективной и безопасной контрацепции на период достижения компенсации СД, обучение пациенток, междисциплинарное взаимодействие эндокринологов и гинекологов. Реализация данных мер позволит улучшить репродуктивные исходы у женщин с СД.