Инфузионная терапия у пострадавших с тяжелым травматическим шоком на догоспитальном этапе

Актуальность

Оказание скорой медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком (ТШ) на догоспитальном этапе в условиях крупного промышленного мегаполиса, имеет свои особенности, что связано: с географическим расположением и общей площадью города, сезонностью, инфраструктурой и качеством автомобильных дорог, а также их пропускной способностью, особенно в «часы пик». Это, в свою очередь, способствует не только увеличению времени обслуживания вызовов и доставки пострадавших в клинику, но и возрастанию временного промежутка от момента поступления в стационар и до начала оперативного лечения, а также от начала операции до остановки кровотечения, которые оказывают значимое влияние на клинические исходы [1]. В этой связи, актуальным является проведение пострадавшим с ТШ на догоспитальном этапе действенной инфузионной терапии (ИТ) [2] для коррекции гиповолемии, как одного из основных патогенетических факторов [3], что, в свою очередь, будет обусловливать не только улучшение общего состояния пациентов [4], но и их готовность к оперативному лечению и разного рода инвазивным диа- гностическим и лечебным манипуляциям госпитального этапа [5; 6].

Цель исследования — обосновать целесообразность проведения ИТ у пациентов с тяжелым ТШ и выявления оптимального её варианта на догоспитальном и госпитальном этапах.

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты проспективного клинического рандомизированного (методом конвертов) исследования, выполненного у 75 пациентов (средний возраст 28,1±1,9 лет) с тяжелым ТШ, которые были распределены на три группы (по 25 человек в каждой) в зависимости от проводимой ИТ на догоспитальном и госпитальном этапах лечения. ИТ в группе I проводилась изотоническим 0,9% раствором натрия хлорида и коллоидным раствором 6% ГЭК 200/0,5, в группе II — изотоническим 0,9% раствором натрия хлорида и коллоидным раствором 4% модифицированного желатина (МЖ), а в группе III — кристаллоидным раствором стерофундин изотонический и коллоидным раствором 4% МЖ. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов

в программе ИТ у больных I группы составило — 1:1, а у пациентов II и III групп — 1:3. Неравнозначность соотношений кристаллоиды/коллоиды у больных была связана с различной терапевтической широтой действия используемых коллоидных растворов, так как максимальная суточная доза 6% ГЭК 200/0,5 составляет — 33 мл/кг массы тела, а 4% МЖ — 150 мл/кг массы тела. Диагноз «Травматический шок III степени тяжести» на догоспитальном этапе устанавливался до начала противошоковой терапии, при наличии факта травмы в анамнезе и на основании шокового индекса (ШИ = частота сердечных сокращений (ЧСС, мин1)/систолическое артериальное давление (АД сист., мм рт. ст.) — 2,9 и более. Причиной травматического (геморрагического) шока (по классификации МКБ-10) была автодорожная травма, приводящая к закрытым и открытым переломам бедренной и/или мало- и большеберцовой костей в сочетании с переломами костей таза и закрытой травмой живота, осложненной повреждением внутренних органов. Помощь всем пострадавшим на догоспитальном этапе оказывали по следующему алгоритму:

• –    временная остановка наружного кровотечения;

• –    прерывание болевой импульсации из места повреждения c помощью мультимодальной анальгезии;

• –    ингаляция увлажненного кислорода, а при прогрессировании симптомов острой дыхательной (частота дыхания >40 или <10 в мин.) и/или церебральной (<8 баллов по шкале ком Глазго) недостаточности — интубация трахеи и проведение ИВЛ;

• –    катетеризация центральной вены для проведения ИТ (кристаллоидно-коллоидной);

• –    транспортная иммобилизация;

• –    использование α 1 и β 2 -адреномиметических препаратов для коррекции системной гемодинамики при отсутствии эффекта от волемической нагрузки.

• –    транспортировка больных в горизонтальном положении;

• –    телефонограмма в специализированный хирургический стационар от врача скорой медицинской помощи дежурному травматологу и анестезиологу-реаниматологу о тяжести общего состояния больного (степень шока и ориентировочный объем кровопотери по данным шокового индекса);

  – скорейшая транспортировка пострадавшего в специализированное лечебно-профилактическое учреждение.

Все пациенты на догоспитальном этапе получали ИТ (через катетер, установленный в подключичной вене), инотропную и сосудистую поддержку (дофамин — 5 мкг/кг мин.) вследствие того, что системная гемодинамика не корригировалась с помощью жидкостной нагрузки, а также искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), после интубации трахеи.

На госпитальном этапе всех больных сразу доставляли в операционную для проведения экстренного оперативного лечения, где продолжали противошоковую терапию, начатую на догоспитальном этапе, вместе с диагностическими (обзорная рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, костей черепа, таза и поврежденных конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия, биохимические данные, параметры гемостаза, общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус фактора) исследованиями. Для проведения оперативного лечения проводилась тотальная внутривенная (фентанил+кета-мин+сибазон) анестезия с миорелаксантами в условиях ИВЛ воздушно-кислородной смесью. Оперативное лечение проводилось всем больным (n = 75, 100%), объем которого зависел от локализации и тяжести травмы, после которого пациенты поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где получали инфузионно-трансфузионную, инотропно-сосудистую, антибактериальную, респираторную и симптоматическую терапию. В первые сутки, заместительная терапия анемии и коагулопатии потребления у всех больных проводилась по общепринятым критериям с помощью трансфузии свежезамороженной одногруппной плазмы и эритроцитарной массы. В последующем трансфузионная терапия осуществлялась по результатам параметров коагуляционного гемостаза, гемоглобина и гематокрита. Между исследуемыми группами больных не отмечалось достоверных различий между показателями, на основании которых устанавливался шок и степень его тяжести (это свидетельствовало об их исходной равнозначности), объему кровопотери на догоспитальном и госпитальном этапах, объему ИТ на догоспитальном и госпитальном этапах, времени от момента начала оказания противошоковых мероприятий до поступления больных в стационар, начала времени оперативного лечения, времени остановки кровотечения.

Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст пациентов от 18 до 40 лет; 2) острое начало заболевания; 3) поступление в лечебно-профилактическое учреждение в течение первого часа от момента начала заболевания. Критериями исключения из исследования были: 1) сопутствующая суб- и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких; 2) онкопатология в анамнезе; 3) гормонотерапия и химиотерапия в анамнезе; 4) сахарный диабет 1 и 2 типа; 5) терминальное состояние; 6) участие в другом исследовании; 7) аллергические реакции на введение коллоидных растворов гемодинамического типа действия на основе 6% ГЭК 200/0,5 и 4% модифицированного желатина; 8) Отсутствие алкогольного и наркотического опьянения.

На догоспитальном этапе АД сист., АД диаст., САД, ЧСС и температуру тела (Т, °С) определяли с помощью гемодинамического монитора MEC 1200 фирмы Mindray (Китай), а на госпитальном — гемодинамическим монитором ICARD фирмы Chirana (Словакия). Способом тетраполярной реографии определяли параметры центральной гемодинамики: частоту сердечных сокращений (ЧСС, мин-1), ударный объем сердца (УОС, мл),

минутный объем крови (МОК, л), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, динхсмхс-5), объем циркулирующей крови (ОЦК, л). В плазме венозной крови с использованием биохимического анализатора Huma Laser 2000 фирмы Human (Германия) определяли содержание общего белка (г/л), глюкозы (ммоль/л), лактата (ммоль/л), билирубина (ммоль/л), креатинина (ммоль/л). Осмолярность (мос-моль/л) плазмы крови и мочи определяли аппаратом МТ-5 (НПП «Буревестник», Россия). Кроме того, определяли рН артериальной и венозной крови, показатель гематокрита (Ht, %), количество лейкоцитов (109/л) и эритроцитов (1012/л) и содержание в них гемоглобина (г/л), количество тромбоцитов периферической крови (109/л), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), фибриноген (г/л), почасовое мочеотделение (мл). Дисфункцию эндотелия сосудов оценивали путем исследования уровня эндотелина-1 (Э-1, фмоль/л) и фактора Виллебранда (фВ, %) в сыворотке венозной крови. Измеряли центральное венозное давление (ЦВД).

Системный статистический анализ результатов исследований проведен с использованием программы «Statistica-8» (StatSoft, USA, 2007). Для проверки статистических гипотез о виде распределения были применены критерии Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. Признаки вариационных рядов не соответствовали закону нормального распределения, не было равенства дисперсий. Поэтому для последующего анализа использовали методы непараметрической статистики. Для представления количественных данных использовали показатель центральной тенденции в виде медианы ( Ме ) и интерквартильный размаха ( LQ ; UQ ). Для парного сравнения изучаемых групп пациентов и в динамике использовался критерий Манна-Уитни (независимые выборки) и Вилкоксона (зависимые выборки), дисперсионный анализ (ANOVA) Краскела-Уоллеса и Фридмана. Во всех случаях нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при уровни статистической значимости р<0,05. Мощность исследований была >0,80, что свидетельствовало о достоверности полученных результатов [7].

Результаты и их обсуждение

По данным, представленным в таблице 1, следует, что при поступлении в ОРиИТ пациенты исследуемых групп на фоне проводимой противошоковой терапии статистически значимо отличались только по четырем показателям (табл. 1).

Примечательным было то, что данные параметры характеризовали сердечно-сосудистую систему, плазменный гемостаз и эндотелиальную недостаточность, то есть те системы и их составляющие, которые при ТШ повреждаются первично и наиболее значимо [8–13]. Это было связно с тем, что сам ТШ, характеризующийся травмой, системной гипоперфузией и гипоксией тканей и органов, а также высвобождением большого количе-

Табл. 1. Статистически значимые различия изученных переменных (показателей) между исследуемыми группами при поступлении в ОРиИТ

Переменные	Kruskal-Wallis test
Э-1	H =12,7; p = 0,002
ЧСС	H =17,3; p = 0,0002
ЦВД	H =14,4; p = 0,001
АЧТВ	H = 8,9; p = 0,01

Примечание : в таблицах 1, 4 и 5 — различия статистически значимы при p<0,05 (ANOVA Краскела-Уоллиса).

ства медиаторов воспаления, обусловливает тяжелые нарушения метаболизма и способствует формированию и поддержанию дисфункции эндотелия [12]. Поэтому повышенные концентрации эндотелина-1 в сыворотке крови у больных с тяжелым ТШ были обусловлены непосредственно механической травмой и острой сердечнососудистой недостаточностью вследствие кровопотери, так как основными активаторами синтеза эндотелина-1 в организме являются активация симпатоадреналовой системы, ишемия и гипоксия [13]. Именно эндотелин-1 оказывает непосредственное констрикторное влияние на стенку сосудов [12], что подтверждалось высоким ОПСС у больных (табл. 2). Кроме того, эндотелин-1 индуцирует развитие острой сердечной недостаточности за счет непосредственного токсического воздействия на сердечную мышцу и вызывает нарушения гемостаза [13]. Действительно, у больных I группы уже при поступлении в ОРиИТ регистрировалось статистически значимое увеличение АЧТВ, по сравнению с аналогичными показателями пациентов групп II и III. Также у больных I группы отмечалось достоверное увеличение ЧСС и уменьшение ЦВД, по отношению к идентичным параметрам пациентов групп II и III. Данный факт, свидетельствовал о том, что варианты ИТ, применяемые у пациентов групп II и III более позитивно влияют на параметры сердечно-сосудистой системы и гемостаз. Это, в свою очередь, позволяло говорить о том, что используемые варианты ИТ на догоспитальном этапе оказывали различное влияние на сердечно-сосудистую систему и гемостаз у больных групп I, II и III.

Через 12 часов после лечения в ОРиИТ количество значимо различающихся переменных увеличивалось (табл. 4). Важным было то, что увеличение количества значимо различающихся переменных отмечалось в основном за счет параметров сердечно-сосудистой системы и эндотелиальной недостаточности (табл. 4). Кроме того, у больных исследуемых групп появилось достоверное различие по температуре тела, а также сохранилась статистическое отличие по показателю плазменного гемостаза (табл. 4). Проведенный сравнительный анализ позволил выявить значимые различия между показателями больных I группы и аналогичными параметрами пациентов II и III групп (табл. 2). Это, в свою очередь, свидетельствовало о том, что программы ИТ, проводимые как на догоспитальном,

так и госпитальном этапах у больных II и III групп, по сравнению с вариантом ИТ пациентов I группы, более позитивно влияют на параметры сердечно-сосудистой системы, гемостаза, эндотелия сосудов и температуру тела.

Через 24 часа после поступления в ОРиИТ количество достоверно отличающихся переменных незначительно увеличивалось за счет показателя рН венозной крови (табл. 5). Это было связано с тем, что используемые программы ИТ у больных II и III

Табл. 2. Результаты сравнительного анализа данных системной гемодинамики, гемостаза, температуры тела, гематологических и биохимических показателей у пациентов в процессе лечения в ОРиИТ, Me ( Ql; Qh ) — медиана (нижний и верхний квартили)

Показатель	При поступлении в ОРиИТ			Через 12 часов после поступления в ОРиИТ
	I группа	II группа	III подгруппа	I группа	II группа	III подгруппа
ЧСС, мин.-1	131 (128; 131)	112,5 (101; 117)	113 (102; 116)	121 (118; 125)*	110 (99; 110)*	109 (96; 111)*
УОС, мл	35 (34; 36)	36 (35; 37)	36 (34; 37)	39 (38; 40)*	43 (42; 45)*	43 (42; 46)*
МОК, л/мин.	4,5 (4,4; 4,7)	4 (3,9; 4,1)	4 (3,9; 4,1)	4,7 (4,6; 5,1)	4,6 (4,4; 4,9)*	4,6 (4,5; 4,8)*
ОПСС, (дин х с х см -5 )	2797 (2558; 2896)	2767 (2588; 2829)	2767 (2585; 2828)	2526 (2518; 2535)*	2218 (2197; 2279)*	2210 (2198; 2273)*
ОЦК, л	1,98 (1,97; 2,15)	1,96 (1,94; 2)	1,97 (1,94; 2,00)	2,3 (2,28; 2,34)*	2,36 (2,29; 2,38)*	2,35 (2,28; 2,37)*
ЦВД, см вд. ст.	0,0 (0,0; 0,0)	1 (1; 2)	1 (1; 2)	0 (0; 0)	3 (1; 4)*	3 (1; 4)*
Т, °С	35,9 (35,8; 36)	35,9 (35,8; 36)	35,9 (35,8; 36)	36 (35,9; 36,1)	36,2 (36,1; 36,3)*	36,2 (36,1; 36,3)*
АЧТВ, с	58 (57; 59)	48 (46; 50)^	49 (47; 51)	58 (57; 59)	48 (47; 50)^	49 (49; 50)
Э-1, фмоль/л	1,8 (1,7; 1,9)	1,6 (1,5; 1,7)	1,6 (1,5; 1,7)	1,6 (1,5; 1,7)	1,5 (1,4; 1,7)	1,5 (1,4; 1,7)
фВ, %	193,4 (190,4; 196,7)	192,1 (189,8; 195,7)	191,7 (190,2; 196,8)	191,6 (190,1; 193,11)	188,4 (186,8; 192,8)	187,9 (187,2; 193,1)
Лактат, ммоль/л	4 (3,9; 4,1)	4,1 (3,9; 4,2)	4 (3,9; 4,1)	3,7 (3,6; 3,8)*	3,7 (3,6; 3,8)*	3,4 (3,3; 3,5)*^
Диурез, мл	0 (0; 0)	0 (0; 0)	0 (0; 0)	1100(100; 150)*	100 (100; 150)*	100 (100; 150)*
рН (v), у.е.	7,19 (7,19; 7,2)	7,19 (7,19; 7,2)	7,2 (7,2; 7,2)	7,26 (7,25; 7,27)*	7,27 (7,26; 7,28)	7,3 (7,3; 7,3)
ГГемоглобин, г/л	56 (52; 58)	57 (53; 59)	57 (53; 58)	57 (54; 59)	57 (56; 58)	57 (54; 58)
Фибриноген, г/л	1,4 (1,2; 1,7)	1,5 (1,3; 3)	1,6 (1,4; 3,1)	1,6 (1,4; 1,8)	1,5 (1,3; 1,8)	1,5 (1,3; 1,9)

Примечание : здесь и в таблице 3 символ * — обозначает, что различия между показателем при поступлении и через 12 часов после начала лечения статистически значимы при p<0,05 (критерий Вилкоксона для парного сравнения зависимых выборок). Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.

Табл. 3. Результаты сравнительного анализа данных системной гемодинамики, гемостаза, температуры тела, гематологических и биохимических показателей у пациентов в процессе лечения в ОРиИТ, Me ( Ql; Qh ) — медиана (нижний и верхний квартили)

Показатель	1-е сутки
	I группа	II группа	III подгруппа
ЧСС, мин.-1	110 (109; 113)	99,7 (93; 102)	99,1 (94; 105)
УОС, мл	48 (46; 49)	59 (48; 60)	59 (48; 60)
МОК, л/мин.	5,3 (5,2; 5,5)	4,8 (4,6; 4,9)	4,8 (4,7; 4,9)
ОПСС, (дин х с х см-5)	2222 (2213; 2235)	1989 (1949; 2018)	1989 (1948; 2017)
ОЦК, л	3,41 (3,38; 3,49)	3,27 (3,19; 3,37)	3,26 (3,18; 3,36)
ЦВД, см вд. ст.	4 (3; 5)	8 (5; 9)	8 (5; 8)
Т, °С	36,4 (36,3; 36,5)	36,6 (36,5; 36,7)	36,6 (36,5; 36,7)
АЧТВ, с	56 (55; 57)	43 (41; 46)	43 (41; 47)
Э-1, фмоль/л	1,3 (1,2; 1,4)	0,8 (0,7; 0,9)	0,7 (0,6; 0,8)
фВ, %	192,1 (187,3; 192,4)	132,6 (131,4; 136,3)	130,2 (128,9; 132,5)
Лактат, ммоль/л	3,2 (3,1; 3,3)	2,6 (2,5; 2,7)	2,7 (2,6; 2,8)
Диурез, мл	400 (350; 450)	700 (600; 800)	700 (600; 700)
рН (v), у. е.	7,3 (7,29; 7,3)	7,4 (7,3; 7,4)	7,4 (7,3; 7,4)
ГГемоглобин, г/л	68 (67; 69)	68 (66; 69)	66 (65; 67)
Фибриноген, г/л	1,6 (1,5; 1,7)	1,9 (1,8; 2,1)	1,8 (1,6; 2,1)

Табл. 4. Статистически значимые различия изученных переменных между группами через 12 час. после поступления в ОРиИТ

Переменные	Kruskal-Wallis test
Фв	H = 12,1; p = 0,002
Э-1	H = 10,8; p = 0,004
ЧСС	H = 20,8; p = 0,0000
ЦВД	H = 16,6; p = 0,0003
ОПСС	H = 10,1; p = 0,007
УОС	H = 18,3; p = 0,0001
АЧТВ	H = 12,6; p = 0,002
Т тела	H = 10,5; p = 0,005

Табл. 5. Статистически значимые различия изученных переменных между группами через 1 сутки после поступления в ОРиИТ

Переменные	Kruskal-Wallis test
фВ	H = 24,5; p = 0,0000
Э-1	H = 23,8; p = 0,0000
ЧСС	H = 24,6; p = 0,0000
ЦВД	H = 7,2; p = 0,03
ОПСС	H = 13,1; p = 0,001
УОС	H = 13,0; p = 0,002
Диурез	H = 20,1; p = 0,0000
АЧТВ	H = 17,0; p = 0,0002
рН вен	H = 21,4; p = 0,0000
Т тела	H = 14,0; p = 0,001

групп, в отличие от ИТ пациентов I группы, более продуктивно влияли на УОС, температуру тела и показатели эндотелиальной дисфункции (табл. 3). Это подтверждалось и тем, что у больных II и III групп, по сравнению с пациентами I группы, уменьшался сосудистый спазм и увеличивался диурез (табл. 3), что, в свою очередь, способствовало снижению метаболического ацидоза. Именно все вышеперечисленное обусловливало значимо менее выраженные нарушения плазменного гемостаза у больных II и III групп по отношению к пациентам I группы (табл. 3). Действительно, действенная коррекция эндотелиальных [12; 13], циркуляторных, температурных и метаболических [8–10] нарушений у больных с ТШ снижает выраженность коагулопатии [14].

Значимым было и то, что использование программы ИТ у больных группы III, в отличие от вариантов ИТ, применяемых у пациентов групп I и II, не способствовало негативным достоверно значимым изменениям электролитного состава плазмы крови на госпитальном этапе, которые отмечались на вторые и третьи сутки периода наблюдения, в частности, снижению содержания ионов калия и кальция ионизированного, а также повышению содержания ионов натрия и хлора.

Выводы

• 1.    Применение ИТ у пациентов с тяжелым ТШ на догоспитальном этапе является не только патогенетически целесообразным, но и достоверно обоснованным компонентом противошокового лечения.

• 2.    Проведение на догоспитальном этапе ИТ у пациентов с тяжелым ТШ позволяет динамично улучшить показатели, характеризующие функциональное состояние их основных систем жизнеобеспечения на фоне продолжающегося интенсивного лечения на госпитальном этапе.

• 3.    Наиболее действенным вариантом ИТ пациентов с тяжелым ТШ на догоспитальном и госпитальном этапах лечения является применение стерофундина изотонического и 4% МЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).