Инновационные формы психосоциальной терапии и реабилитации больных шизофрений и расстройствами шизофренического спектра в омской области

Омск, ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова»

В настоящее время психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация занимают значительное место в системе психиатрической помощи и рассматриваются как самостоятельное лечебнореабилитационное направление в психиатрии [1, 2, 8]. Специальное внимание уделяется непрерывности и этапности социотерапевтических воздействий на всем протяжении ведения психиатрического пациента [14], прежде всего в отношении больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. В этой связи преемственные психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия должны применяться с возможно более ранних этапов оказания помощи этому контингенту психически больных и продолжаться до достижения наиболее полного восстановления социальной автономии пациента [1, 6]. Включение на всех этапах психиатрической помощи психосоциального лечения, наряду с адекватной психофармакотерапией и адекватными психосоциальными реабилитационными мероприятиями, является одной из актуальных задач современной психиатрии и требует специального изучения и формирования подходов для внедрения в практику [5, 7, 16].

Одним из основных направлений реорганизации психиатрической службы в России является перенос акцента оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения с возможно большим ее приближением к месту проживания пациента. Данный подход является наиболее оправданным как с клинической, так и с социальной точек зрения и, кроме того, имеет определенные экономические преимущества [3, 12, 13]. Перед клиницистами и организаторами здравоохранения встает задача поиска максимально эффективных и отвечающих современным тенденциям стационарозамещающих форм помощи в отношении пациентов, прежде всего страдающих расстрой- ствами шизофренического спектра [11].Отметим, что эпидемиологические исследования показывают, что в стационарах происходит накопление больных шизофренией с частыми и длительными госпитализациями [17]. Более 23 % коечного фонда психиатрических стационаров занимают пациенты, находящиеся в больницах свыше 1 года, и их число за последние годы растет [2]. Среди общего числа лечившихся в больницах количество пациентов с длительными госпитализациями достигает 14 %, хотя среди лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, они составляют 2 % [2]. Комплексное, включающее наряду с активной фармакотерапией психосоциальные воздействия, лечение позволяет добиться в данных случаях значительного результата [4, 9, 10].

С другой стороны, актуальность приобрела проблема помощи больным с первым эпизодом шизофрении [11, 12, 15], связанная с возможностью предупреждения неблагоприятного течения болезни. Важность проблемы в научноисследовательском плане дополняется ее актуальностью в клинико-прогностическом отношении при условии раннего комплексного терапевтического вмешательства и дальнейшего ведения этих больных в наименее ограничительных условиях. Последнее предполагает значимый организационный аспект данной проблемы. В связи с этим в ряде стран создаются программы специализированного программно-целевого обслуживания больных с первыми психотическими эпизодами [15]. Качественная специализированная помощь столь разнообразных в клинико-прогностическом плане групп психически больных требует разработки инновационных форм психиатрического сервиса, которые могли бы быть интегрированы в существующий базис региональных психиатрических служб.

В течение последних 5 лет в Омской области на базе областной психиатрической клиники создан ряд подразделений: отделение первого психотического эпизода, отделение внебольничной реабилитации, отделение интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе, различные формы жилья с поддержкой, кабинет коморбидных психических расстройств, отделение активного диспансерного наблюдения и пр.

Работа по реорганизации областной психиатрической службы выполнялась в несколько этапов. На первом этапе оценивалась потребность в том или ином виде помощи, разрабатывалось положение о новом подразделении, в котором определялись основные принципы его работы, показания и противопоказания, а также порядок направления больных, определялись штатное расписание и порядок ведения документации.

Второй этап был связан с практическим воплощением разработанных организационных положений. В процессе работы вносились коррективы в различные аспекты деятельности, разрабатывались объем и формы вмешательства, их конкретное наполнение. Была организована систематическая групповая психосоциальная работа: про- водились различные психосоциальные сессии на основе психообразовательной методики по модулям, содержание которых определялось особенностями социальной дезадаптации больных и лечебно-реабилитационными целями, группы семейной терапии, тренинги социальных навыков, навыков независимого проживания, общения, самоуважения, уверенного поведения и др. Были оганизованы досуг больных, активное взаимодействие с учреждениями и организациями вне психиатрической службы.

Еще одним важным аспектом работы на этом этапе было разработка принципов деятельности полипрофессиональной бригады, являющейся основой оказания помощи во вновь создаваемых организационных формах, и налаживание внутри-бригадного взаимодействия. Для реализации преобразований важным является обучение персонала. Во-первых, были установлены тесные контакты с учебными заведениями, готовившими специалистов по социальной работе и социальных работников, требовавшихся для реализации проводимых реформ. В структуре больницы был создан учебно-методический центр для обучения персонала (врачей, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников, медицинских сестер), который, в свою очередь, передавал (как в процессе практической работы, так и на формальных занятиях) полученные знания и навыки в своих подразделениях, воплощая принцип «обучение обучающих».

Если первый этап был подготовительным, то на втором этапе на практике внедрялись новые формы оказания психиатрической помощи, позволившие реформировать систему ее оказания с учетом широкого применения полипрофессионального бригадного подхода, осуществления спектра психосоциальных лечебно-реабилитационных мероприятий и их этапности со все большим приближением к экстрамуральным условиям. На третьем этапе осуществлена оценка результатов данных преобразований. В данном сообщении рассмотрены основные инновационныетехноло-гии и их клинико-социальная эффективность, установленная на основании сплошного исследования больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (шифр F2 по МКБ-10).

Отделение внебольничной реабилитации предназначено для проведения широкого спектра психосоциальных мероприятий, осуществляемых в экстрамуральных условиях и направленных на социальное восстановление пациентов, в том числе на формирование их социальной автономии, улучшение социального, в частности семейного взаимодействия, расширение социальной сети, социально-трудовое восстановление и прямую инструментальную поддержку. Психосоциальная работа в отделении проводилась в соответствии с разработанными модулями: программа «переходных групп», психообразование больных и их родственников, тренинг коммуникативных навыков, навыков независимого проживания, самообслуживания, досуговые программы. При этом существенным являлся индивидуализированный подход с разработкой полипрофессиональной бригадой плана реабилитации для каждого пациента и его курирование на основе методики «индивидуального ведения случая».

Комплексная полипрофессиональная помощь в отделении внебольничной реабилитации за 2006—2008 гг. была оказана более 1 200 пациентам и способствовала снижению числа госпитализаций (на 44,7 %) и числа дней в году, проведенных пациентами в больнице (на 47,6 %). При этом увеличивалась амбулаторная обращаемость (в 3,6 раза) при лучшем соблюдении назначенного режима лечения. Отмечался рост числа работающих и продолживших учебу пациентов. Улучшались семейные отношения, создавались новые семьи. Заметно расширялся круг общения, проведение досуга, происходила активизация пациентов в быту, их участие в работе по дому.

«Жилье с поддержкой» . Различные формы «жилья с поддержкой» (общежитие для пациентов, утративших социальные связи, квартиры для проживания с поддержкой) представляют собой континуум с разным уровнем приближенности к обычной социальной среде и, соответственно, с разной активностью сохраняющейся медицинской и социальной помощи. Каждая из этих организационных форм является не только местом проживания, но, прежде всего, реабилитационным учреждением (звеном) с осуществляемой в нем интенсивной программой полипрофессиональной психосоциальной реабилитации, направленной на социальное и бытовое восстановление психически больных, утративших жилье, социальные связи, навыки независимого проживания.

Эффективность помощи больным в программе «жилья с поддержкой» проявлялась в значительном снижении числа госпитализаций и дней пребывания в стационаре при увеличении интенсивности обращений к психиатру и улучшении комп-лайентности. По программе за последние 3 года около 70 пациентов обеспечены различными формами жилья с поддержкой. Все больные трудоустроены (из них 20 % – на общем производстве, 80 % – в специально созданных условиях; у подавляющего большинства (96,7 %) восстановлены навыки повседневной жизни; в 16,6 % случаев создана семья. Расширился круг общения, у части больных (30 %) решены актуальные социальноправовые проблемы.

Программа первого психотического эпизода. Программа оказания помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями включала систему преемственных компонентов на различных этапах (больничный, полустационар-ный, амбулаторный) с широким использованием, наряду с психофармакотерапией, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации, дифференцированной в зависимости от особенностей психического состояния пациента и имеющихся психосоциальных проблем. Эффективность помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями выражалась в большей ре- дукции психопатологической симптоматики по сравнению с традиционной системой лечения этого контингента, снижении (в 1,5 раза по шкалам PANSS) числа повторных госпитализаций и возможности (в 2 раза чаще) в случаях обострений осуществления помощи во внебольничных условиях. Отмечаются более высокие социальные показатели, в частности по параметру продолжения работы/учебы.

Отделение интенсивного лечения в сообществе. Данное отделение представляет собой альтернативу стационарному лечению и осуществляет деятельность во внебольничных условиях, по месту жительства пациентов. Одними из основных показаний для поступления в ОИЛС являются частые и длительные госпитализации у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, обнаруживающих комплекс клинических и психосоциальных проблем. Помощь в ОИЛС осуществляется бригадой специалистов на основе принципа партнерства с пациентом путем поэтапного проведения комплексного лечения с возможностью его оказания в любое время суток. На начальном этапе терапия осуществляется на дому, затем в отделении, на завершающей стадии – в амбулаторных условиях. С самого начала лечения в отделении активная психофармакотерапия сочетается с ранним присоединением психосоциальных вмешательств и привлечением к оказанию помощи самих пациентов и их родственников. Объем психосоциальных воздействий с применением специально разработанных модулей и программ, проводимых в групповом формате, постепенно расширяется в соответствии с уровнем социальной дезадаптации пациента. На завершающем этапе, наряду с поддерживающей психофармакотерапией, осуществляется поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальная реабилитация.

Результаты программы ИЛС демонстрируют ее клинико-социальную и экономическую эффективность. С момента открытия отделения около 1100 больных включены в программу ИЛС. Редукция психопатологической симптоматики статистически значима уже к 8-й неделе терапии, сохраняя положительную динамику на протяжении всего курса и достигая 30 % снижения к концу 52-й недели лечения. У большинства больных (51 %) удается решить социальные проблемы, превалирующие при поступлении в ОИЛС. Число больных с выраженной социальной дезадаптацией сокращено в 2,4 раза, а количество больных с минимальными нарушениями социальной дезадаптации увеличено с 9,8 до 20,6 %. Снижена нагрузка на семью. Частота поступлений в стационар уменьшена в 3,7 раза, а длительность госпитализаций – на 15,8 %.

Таким образом, помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, осуществляемая в инновационных отделениях Омской психиатрической больницы, является эффективной как с клинической, так и с социальной точек зрения. Комплексная полипрофессио- нальная терапия позволяет снизить выраженность психопатологической симптоматики, повысить уровень социального функционирования и качества жизни больных, а также оправдана экономически. Данный подход отражает современные тенденции к переносу акцента оказания психиатрической помощи во внебольничные условия на основе биопсихосоциальной модели и принципа партнерства с пациентом.