Инновационные направления в развитии третичной профилактики при раке молочной железы

Тюменский ООД, г. Тюмень, Россия

Рак молочной железы (РМЖ) является одной из наиболее распространенных злокачественных новообразований [5, 12]. Общей тенденцией, характерной для многих регионов России [3, 11], в том числе и Тюменской области [4, 8, 10], включая северные округа [1] является повышение заболеваемости опухолями данной локализации. Необходимость повышения качества и расширения объема онкологической помощи этим пациенткам активно ставит вопрос о разработке новых организационных моделей третичной профилактики [6, 9].

На наш взгляд к основным недостаткам традиционных подходов наблюдения больных РМЖ 3 клинической группы можно отнести следующие. Прежде всего, это преимущественно календарный характер динамических осмотров онкологом, с постепенным увеличением сроков контроля: в раз в 3, 6 и 12, 18, 24 месяцев и т.д., что ограничивает своевременную диагностику признаков прогрессирования заболевания, особенно спустя 2-3 года после комплексного лечения. В этот период диагностика возврата заболевания теряет принцип своевременного активного выявления («онкологическая настороженность»), и, как правило, идет вслед за появлением жалоб. Нередко отставая от появления первых клинических признаков до постановки диагноза на несколько месяцев, что снижает уровень курабельности процесса [12]. По нашим наблюдениям длительность периода от первых клинических проявлений до подтверждения инструментальными методами, в частоности, костных метастазов обычно составляет от 3-х недель до 4,5 месяцев, в отдельных случаях превышая 1 год! (в среднем 2,7 мес.). Подавляющее большинство этих пациенток до момента поступления в онкологический стационар консультируются неврологом, и обычно получают курс неспецифического лечения с различными неврологическими диагнозами (остеохондроз, невралгия, боль в спине и др.) даже при наличии в амбулаторной карте установленного диагноза РМЖ и объективного признака онкологического заболевания – удаленной молочной железы! [7].

Эти данные могут свидетельствовать о целом ряде вопросов, требующих изменения традиционных организационных, образовательных и лечебных подходов. Логически оправданным из этой ситуации является переход на более современный уровень диспансеризации – индивидуально ориентированые программы динамического наблюдения, разрабатываемые с учетом вероятностного метастазирования, на основе факторов риска для каждой пациентки отдельно (возраст, гистотип опухоли, стадия при первичном выявлении и т.д.). Индивидуальность программы может определяться сроками динамических осмотров, объемом и характером лабораторных и инструментальным методов исследования.

В этой связи важным аспектом организации системы третичной профилактики является «приближение» онкологической службы к пациенту, сокращения промежуточных, в т.ч. непрофильных консультативных этапов, возможность прямого (со-)общения.

Для решения указанных выше задач, в Тюменском областном онкологическом диспансере разрабатывается и активно внедряется организационная модель «мобильной диспансеризации» [2]. Идея базовой модели довольно проста и подразумевает использование программного комплекса, обеспечивающего рассылку sms-сообщений на мобильный телефон, и возможностью дублирования информации по другим видам связи, женщинам, состоящим на учете в канцер-регистре.

С учетом того, что система подразумевает вынесение информации за пределы медицинского учреждения, включение в программу «мобильной диспансеризации» определяется добровольностью участия и заключением договора информированного согласия. При этом с пациенткой обязательно проговариваются следующие условия:

• 1.    Форма и характер извещения: SMS – с учетом деонтологических принципов (пациентка сама выбирает вид сообщения: «Центр профилактики приглашает..», «Ваш врач приглашает …» и др.); звонок оператора или автоответчика; письмо по e-mail; почтовое письмо и др.

• 2.    Частота повторных извещений (например, через 1, 2, 3 дня и т.д.), их возможные варианты и сочетания (SMS, потом звонок оператора и т.д.).

• 3.    Регистрация отметок о неявках и др.

С учетом традиционных сроков динамического наблюдения работа базового комплекса определяется календарным планом обследования.

Так же актуальна и работа с врачами общей лечебной сети, непосредственно наблюдающих женщин после радикального лечения. Важно обратить внимание этих специалистов, на то, что при наблюдении больных РМЖ необходим системный, прежде всего, клинический поиск наиболее важных симптомов, среди которых ведущее место занимает боль. Именно активный целенаправленный сбор болевого анамнеза позволяет, врачу заподозрить метастатический процесс и рекомендовать больному необходимый минимум инструментальных и лабораторных методов обследования.

С этой целью нами в рамках третичной профилактической работы при РМЖ разработана и внедряется организационная модель, включающая лечебно - диагностическое и образовательное направления. Целью образовательного направления является повышение уровня подго- товки специалистов, оказывающих медицинскую (врачи, средний медицинский персонал) и социальную (социальные работники) помощь больным. Для реализации этого направления нами были специально разработаны обучающие программы, практически реализованные в виде различных форм подготовки. Для врачей онкологов, а также врачей смежных специальностей нами была разработана программа цикла тематического усовершенствования «Третичная профилактика при раке молочной железы», рассчитанная на 72 часа. Программа содержит разделы, посвященные организационным принципам, используемым методам по раннему выявлению рецидивов заболевания. Другим вариантом работы является проведение тематических практических семинаров (4-12 часов): «Организация на местах системы третичной профилактики у больных РМЖ», «Возможности методов лучевой диагностика при третичной профилактике у больных РМЖ» и др. Для врачей смежных специальностей (неврологи, терапевты, лучевые диагносты, хирурги, травматологи и др.) важные вопросы третичной профилактики включаются в программы конференций различного уровня. Для онкологов организуются тематические семинары (4-6 часов), издаются методические письма, методические пособия.

Первые итоги внедрения в систему практического здравоохранения образовательных программ свидетельствуют о правильности предложенного нами и клинически обоснованного направления. Повышение уровня вторичной онкологической настороженности у врачей неонкологического профиля в конечном итоге позволяет улучшить результаты лечения больных РМЖ при прогрессировании заболевания и предупредить серьезные осложнения опухолевого процесса.

В целом, обобщая приведенные выше данные, можно сделать вывод о важности повышения эффективности системы динамического наблюдения, а так же необходимости разработки и внедрения современной модели третичной профилактики у больных раком молочной железы. Это позволит улучшить результаты лечения больных при прогрессировании заболевания.