Инновационные подходы к диагностике предрака и рака шейки матки у женщин с ВПЧ-ассоциированным цервицитом

Введение. Воспалительные заболевания органов ма-лого таза занимают лидирующее положение в структуре гинекологических заболеваний и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин. Значительную долю среди них составляют воспалительные процессы шейки матки – эндо- и экзоцервициты. Рост распространенности цервицитов связан с увеличением числа случаев атипического течения инфекционного процесса, а также с мало- и бессимптомностью даже в острой стадии.

Хронический цервицит наряду с воспалительными осложнениями может обусловливать развитие бесплодия, невынашивание беременности, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, послеродовые гнойно-септические осложнения, играет важную роль в формировании дисплазии и рака шейки матки. В последние годы обозначились тенденции роста заболеваемости раком шейки матки у женщин в возрастной группе до 29 лет [6]. Риск рака шейки матки, связанный с высокоонкогенными типами ВПЧ, и отсутствие эффективных этиотропных средств для лечения этой инфекции требуют поиска наиболее оптимального выбора препаратов или их комбинаций при проведении терапии. В этом ракурсе очень важно выявить онкогенный потенциал вируса, так как именно это определяет необходимость консервативной или оперативной тактики лечения.

При взаимодействии вируса папилломы человека 16-го и 18-го серотипов с эпителиальной клеткой происходит слияние их геномов, что приводит к выработке вирусных белков Е6 и Е7. Существует киназа Е2F, которая обеспечивает прохождение клетки из G1- в S-фазу клеточного цикла. В норме она неактивна и находится в связанном состоянии с белком – супрессором ретинобластомы (Rb). Белок Е7 вируса папилломы человека при взаимодействии с продуктом гена ретинобластомы приводит к разобщению комплекса E2F–Rb. Контроль разобщения комплекса E2F–Rb осуществляет белок р16ink4α, не допуская безудержной пролиферации клетки, что приводит к постоянному его синтезу [1, 2, 4]. Известно, что белок р16ink4α появляется в процессе метилирования генов-супрессоров и отражает генетическую нестабильность, что предшествует раковой транс- формации. Сверхэкспрессия р16ink4α и его накопление в цитоплазме позволяют выявить предраковые состояния и самые ранние формы рака шейки матки, которые установить другим способом зачастую невозможно [3, 5].

Цель исследования. Оценка риска раковой трансформации эпителия шейки матки у женщин с хроническим цервицитом путем определения белка р16ink4α.

Материалы и методы. Было проведено обследование 771 женщины в возрасте 18–52 лет с признаками хронического экзо- и эндоцервицита: основную группу составили 547 пациенток с наличием ВПЧ-инфекции, группу сравнения – 224 женщины с отсутствием ВПЧ. Всем больным было проведено комплексное обследование, включающее общеклинические методы: изучение анамнестических и эпидемиологических данных, общий и гинекологический осмотр – и специальные методы: расширенная кольпоскопия, определение инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР (хламидий, микоплазм, уреаплазм, ВПГ, ЦМВ, высокоонкогенных (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкоонкогенных (6, 11, 42, 44, 54) типов ВПЧ, традиционная и жидкостная цитология мазков из экто- и эндоцервикса, бак-териоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого из цервикального канала и заднего свода влагалища, морфологическое исследование прицельно взятого биоптата, иммуноцитохимическое исследование белка р16ink4α в мазках из экто- и эн-доцервикса на основе жидкостной цитологии.

Результаты и обсуждение. В результате обследования пациенток обеих групп оказалось, что у 61 % из них выявлены инфекции, передаваемые половым путем: у каждой третьей отмечена ассоциация с условно-патогенной микрофлорой, а у каждой второй – сочетание от 2 до 4 инфекционных агентов.

По результатам ПЦР-диагностики инфи-цированность высокоонкогенными типами ВПЧ женщин основной группы без признаков дисплазии шейки матки составила 67,8 %, низкоонкогенными – 49,6 %. При наличии CIN частота выделения ВПЧ высокоонкогенных серотипов значительно превалирует над низкоонкогенными и составляет 84,2 и 27,4 % соответственно, что подтверждает роль ВПЧ в формировании пролиферативной патологии шейки матки. Смешанная инфекция различными типами ВПЧ была зафиксирована в 46 % случаев. У 22 % женщин было выявлено 2 типа ВПЧ, у 15 % – 3 типа, у 9 % – 4 и более. Наиболее часто был обнаружен 16-й тип – в 26,3 % случаях, 58-й тип – в 10,6 %, 18-й тип – в 8,4 %, 31-й – в 7,8 %, 33-й – в 6,1 %.

Анализ сопутствующей флоры цервикального канала показал, что чаще папилломавирусную инфекцию сопровождали хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, грибы рода Candida, гарднереллы, грамположительные кокки и грамотрицательные палочки на фоне отсутствия или резкого снижения содержания лактобактерий. Следует отметить, что у пациенток с наличием ВПЧ-инфекции инфицирование цервикального канала такими возбудителями, как хламидии, микоплазмы, уреа-плазмы, трихомонады, ВПГ, наблюдается значительно чаще, чем при отсутствии ВПЧ.

По итогам жидкостного цитологического исследования у 188 женщин с хроническим цервицитом выявлена дисплазия эпителия шейки матки (у 74 – CIN I, 64 – CIN II, 50 – CIN III), из них 169 пациенток – с наличием ВПЧ и 19 – с отсутствием. Сравнительный анализ данных традиционной и жидкостной цитологии показал, что результаты чрезвычайно варьируют между собой. Для подтверждения диагнозов использовали гистологическую экспертизу. Ложноположительные заключения традиционных цервикальных мазков выявлены в 5 % случаев, т.е. была диагностирована дисплазия там, где ее нет на самом деле. По результатам жидкостного цитологического исследования наличие дисплазии шейки матки обнаружено в 100 % случаев, что подтверждает ценность этой методики.

Следует отметить, что у женщин с дисплазией, как правило, наблюдалась атипическая кольпоскопическая картина в виде ацетобелого эпителия, лейкоплакии, пунктации, мозаики и их сочетаний. У 583 больных с хроническим цервицитом без признаков дисплазии кольпо-скопическая картина проявлялась в виде диффузной гиперемии и отечности экзоцервикса с выраженными и легко кровоточащими сосудами, у 318 из них – в сочетании с йоднегатив- ными участками, нежной пунктацией и/или мозаикой. Таким образом, у большего числа пациенток с хроническим цервицитом кольпо-скопическая картина характеризуется атипическими изменениями на шейке матки, что нередко приводит к необоснованному использованию деструктивных методов лечения.

Иммуноцитохимическое определение белка р16ink4α показало положительные результаты у 65 (8,4 %) женщин и только у больных с наличием CIN (у 12 – с CIN I, у 15 – CIN II, у 38 – CIN III) (табл. 1). Остальные 123 пациентки с дисплазией имели негативную реакцию на р16ink4α.

Таблица 1

Цитологические изменения Изучаемый статус	Без дисплазии (n=583)	CIN I (n=74)	CIN II (n=64)	CIN III (n=50)
Позитивные на p16ink4a (n=65)	0 % (0)	16,2 % (12)	23,4 % (15)	76,9 % (38)

Результаты анализа экспрессии белка p16ink4α у больных с хроническим экзо- и эндоцервицитом (n=771)

Всем больным с позитивной реакцией на р16ink4α независимо от степени дисплазии была проведена электроэксцизия шейки матки с целью расширенной биопсии и лечения. Последующее гистологическое исследование биоптатов шейки матки 12 женщин с CIN I выявило у 6 из них CIN III (табл. 2). Морфологические результаты 15 пациенток с CIN II показали у 12 наличие CIN III. У всех женщин с CIN III подтвердился диагноз.

Таблица 2

Сопоставление цитологических и морфологических результатов у р16-позитивных женщин (n=65)

Цитологические изменения			Морфологическое исследование биоптатов
До лечения	CIN I	12	После электроэксцизии шейки матки	CIN III	6
	CIN II	15		CIN III	12
	CIN III	38		CIN III	35
				Микроинвазивный рак	3

Проведенное обследование и клиническое наблюдение женщин обеих групп показали неоднозначные результаты. Совершенно очевидно, что хронический цервицит на фоне ВПЧ-инфекции носит полимикробный характер, тогда как при отсутствии вируса обсеме-ненность цервикального канала различной микробной и вирусной флорой значительно меньше. В связи с этим всем пациенткам с ВПЧ-ассоциированным хроническим церви-цитом необходимо тщательное обследование для обнаружения сопутствующей инфекции с последующим проведением комплексного и поэтапного лечения.

Важными оказались результаты сравнительного анализа традиционной и жидкостной цитологии мазков с экзо- и эндоцервикса.

С учетом того что информативность цитологического метода определяется уровнем подготовки специалистов и качеством забора материала, очевидны преимущества жидкостного цитологического исследования над традиционным: последнее ассоциировалось с высоким уровнем как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. В связи с этим жидкостной метод является более надежным лабораторным тестом, что позволяет рекомендовать его для обследования женщин с патологией шейки матки. Однако настораживает тот факт, что даже при использовании этой усовершенствованной цитологической технологии у р16-позитивных женщин не были диагностированы 18 (27,7 %) тяжелых интраэпителиальных поражений шейки матки (табл. 2), что определяет необходимость проведения иммуноцитохимического исследования экспрессии белка р16ink4α, являющегося биологическим маркером инициации канцерогенеза в эпителии. Белок р16ink4α является надежным тестом для ранней диагностики рака шейки матки, позволяющим достоверно оценивать потенциал дисплазии в отношении развития рака шейки матки и выбирать консервативную или оперативную тактику лечения. Появление белка определяет более радикальный подход к терапии. Даже легкая дисплазия в сочетании с р16-позитивной реакцией требует электроэксцизии шейки матки, что и подтвердили проведенные исследования: у 6 из 12 женщин с CIN I оказалась CIN III.

Выводы:

• 1.    Самыми распространенными типами ВПЧ, вызывающих развитие хронического цервицита, являются 16, 58, 18.

• 2.    ВПЧ-ассоциированный хронический цервицит часто сопровождается атипическими кольпоскопическими изменениями, и для оценки истинного риска канцерогенеза следует использовать онкобелок р16ink4α. Позитивная реакция на р16ink4α требует радикального подхода в лечении с использованием электроэксцизии шейки матки, а при наличии показаний – конизации шейки матки.

• 3.    С помощью оценки биологического маркера онкотрансформации белка р16ink4α разрабатывается дифференцированный подход к терапии ВПЧ-ассоциированного хронического цервицита.

• 1.    Онкобелок Е7 вируса папилломы человека – новый маркер ранних стадий канцерогенеза / В. И. Киселев [и др.] // TERRA MEDICA. – 2011. – № 1. – С. 35–39.

• 2.    Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки, генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики / В. И. Киселев [и др.] // Гинекология. – 2004. – Т. 6, № 4. – С. 174–180.

• 3.    Эффективность использования жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимическим исследованием p16ink4α в сравнении с традиционной цитологией и ПЦР-анализом ВПЧ высокого онкогенного риска в диагностике дисплазий и рака шейки матки / Г. А. Раскин [и др.] // Вопросы онкологии. – 2009. – Т. 55, № 2. – С. 192–195.

• 4.    Evaluation of p16INK4α expression in ThinPrep cervical specimens with the CINtec p16INK4α assay: сorrеlаtiоn with biopsy follow-uр results / J. L. Meyer [et al.] // Cancer. – 2007. – P. 83–92.

• 5.    Rocco J. W. P16 (MTS-l/СDКN2/INК4α) in cancer progression / J. W. Rocco, D. Sidransky // Ехр Cell Res. – 2001. – P. 42–55.

• 6.    Up-regulation of expression and lack of 5' CpG island hypermethylation of p16INK4α in HPV-positive cervical carcinomas / Т. А. Ivanova [et al.] // BMC Cancer. – 2007. – P. 47.

INNOVATIVE APPROACHES TO THE DIAGNOSIS PRE-CANCERAND CERVICAL CANCER IN WOMEN SINCE HPV-ASSOCIATED CERVICITIS

L.I. Maltsevа, L.N. Farrakhova, M.A. Nyuhnin

Kazan State Medical Academy, Ministry of Health