Иногруппная кровь в донорском контейнере

Клинический пример предпосылки к посттрансфузионному осложнению

Пациент К., женщина 60 лет. Диагноз: Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда без Q зубца от 09.10.2009 г. Стенозирующий атеросклероз: стеноз устья ствола левой коронарной артерии до 30%, передняя межжелудочковая артерия в среднем сегменте 2 стеноза до 90%, в дистальном сегменте стеноз до 70%, огибающая артерия в среднем сегменте стеноз до 70%, правая коронарная артерия в дистальном сегменте стеноз 70–80%.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия III степени, риск IV. Гиперлипидемия IIВ типа по Фредриксону. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсация по углеводному обмену.

Осложнения: острая сердечная недостаточность Killip III (отек легких от 10 и 11.11.2009 г.). Нарушение проводимости и ритма: атрио-вентрикулярная блокада I степени, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (по анамнезу). хроническая сердечная недостаточность II стадии, функциональный класс III. Диабетическая нефропатия 4 стадии по Могенсену, острая почечная недостаточность на фоне хронической почечной недостаточности смешанного генеза.

Сопутствующий: Хронический антральный гастрит. Хронические эрозии антрального отдела желудка в стадии ремиссии. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения. Хронический пиелонефрит вне обострения. Хроническая анемия средней степени тяжести.

Оперативное вмешательство: Стентирование огибающей артерии (1 стент Endeavor) от 06.11.2009 г.

Госпитализирована 05.11.2009 в отделение кардиологии.

06.11.2009 г. проведена операция коронарного стентирования огибающей артерии (1 стент), которая прошла без осложнений

07.11.2009 г. рецидивировали боли в прекардиальной области, не сопровождавшиеся отрицательной динамикой электрокардиограммы.

09.11.2009 г. повторно рецидивировали боли за грудиной, интенсивные, продолжительные, носящие волнообразный характер, купировались повторным введением нитроглицерина и баралгина.

10.11.2009 г. тропониновый тест 0,73. Пациентка переведена в блок интенсивной кардиологии. В 1600 решено провести трансфузию отмытых эритроцитов (по-казания:острый инфаркт миокарда, анемия – гемоглобин 73 г/л, острая почечная недостаточность – уровень калия 6,28 ммоль/л). 2020 доза отмытых эритроцитов была доставлена в блок интенсивной кардиологии. Лечащим врачом проведены контрольные исследования и пробы на совместимость: группа крови пациентки О(I), группа крови в гемоконтейнере А(II), индивидуальные пробы на совместимость (на плоскости при комнатной температуре и реакция конглютинации с 33% полиглюкином) положительные. От гемотрансфузии решено воздержаться.

Рис. 1. Расхождение: на этикетке – группа О, в контейнере – А

В 2200 у пациентки развивается клиника отека легких, в связи, с чем она была переведена в отделение анестезиологии и реанимации.

11.12.2009 г. в 200 начато проведение гемодиализа, в 500 трансфузия эритроцитной массы. Острая сердечная недостаточность была купирована. 11.12.2009 г в 1820 на фоне загрудинных болей, вновь возник отек легких, который был купирован медикаментозно (инфузия нитроглицерина, промедол, лазикс).

В дальнейшем отек легких не возникал, боли сте-нокардитического характера возникали редко, были неинтенсивными и проходили самостоятельно или быстро купировались приемом нитроглицерина. 11.11.2009 г. – 13.11.2009 г. перелито еще 3 дозы эритроцитной массы. Достигнут целевой уровень концентрации гемоглобина (>100 г/л) [6].

16.11.2009 г. пациентка переведена в кардиологическое отделение. Получала медикаментозное лечение (тромбоасс, плавикс, омез, нормодпин, арифон ретард, аторис, моночинкве, глюкофаж, глюренорм); повторные сеансы гемодиализа (всего 16).

Выписана 22.12.2009 г. в относительно удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение под наблюдение врачей поликлиники. При выписке общий анализ крови: эритроциты - 3,5 х 1012/л, гемоглобин - 95 г/л.

Причина ошибки

Получив уведомление из клиники, Центр крови провел служебное расследование. В России, в отличие от других развитых стран не обязательно архивировать образцы донорской крови. Наши партнеры ведут такой архив с 2002 года. В архивированном образце определена группа крови А (рис. 2). Указанный в письме номер исследованного образца (100207) отличается от номера до-нации, указанного на гемоконтейнере (100270). Либо это опечатка, либо системная ошибка. В любом случае можно констатировать проблемы менеджмента качества.

Установлена причина неверной маркировки контейнера: в нарушение действующей инструкции маркировка контейнера проведена не одновременно с маркировкой пробирок-спутников [2].

Следует отметить при этом отсутствие регламентированных стандартов выездной бригады заготовки крови: по оснащению, по организации рабочего места (рис. 3 и 4),

Служебное расследование данного инцидента было начато сразу после получения сообщения. Нами был изъят образец плазмы от донации ш/к № 100207, хранящийся в архиве. При проведении исследований в клинической лаборатории в архивном образце плазмы была определена группа А, что совпадает с результатами определения группы из контейнера с эритроцитами в НМХЦ им. Н.И.Пирогова.

Рис. 2. Фрагмент письма о верификации группы А в контейнере с маркировкой О. Исследован образец номер 100207, номер на реальном контейнере – 100270 (см. рис. 1).

Рис. 3. Организация рабочего места с высоким риском перепутывания маркировки контейнеров и пробирок

Рис. 4. Организация рабочего места с сокращенным риском перепутывания маркировки контейнеров и пробирок по порядку работы должностных лиц. Нормативные документы по заготовке крови в выездных условиях были утверждены заместителем Министра здравоохранения СССР А.Ф. Серенко 7 июня 1963 года. В 1965 году было издано методическое пособие «Заготовка крови в выездных условиях» Ленинградского НИИ переливания крови Минздрава РСФСР. Нет нужды пояснять, что за прошедшие годы полностью обновились технологии донорского афереза, хранения и транспортировки донорской крови.

Условия выявления ошибки в клинике

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:

• 1.    Перепроверить группу крови реципиента по системе АВО, сверить полученный результат с данными в истории болезни.

• 2.    Перепроверить группу крови по системе АВО донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера.

• 3.    Сравнить группу крови и резус – принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными.

• 4.    Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента.

• 5.    Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии).

• 6.    Провести биологическую пробу [4].

В обсуждаемой ситуации ошибка была выявлена на втором этапе – при проверке группы крови по системе АВО донорского контейнера и сопоставлении результата с данными на этикетке контейнера.

Вызывает сомнение значимость четвертого этапа – проб на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус. В Пироговском центре при каждом определении группы крови пациента выполняется регламентированный скрининг антител в лаборатории, с использованием гелевой технологии [5]. Пациентам, в крови которых выявлены антитела, трансфузионная среда подбирается индивидуально, с оценкой совместимости в непрямом антиглобули-новом тесте. У постели больного в 2006–2009 гг. пробы на совместимость выполнены в отношении более 7 тысяч доз эритроцитов. Не зафиксировано ни одного положительного результата. Видимо, необходимо менять правила: при скрининге антител у реципиентов в лаборатории – пробы на совместимость у постели больного можно не проводить.

Еще важный вопрос: кто, как и чем определяет группу крови у постели пациента? Делает это клиницист, не являющийся специалистом клинической лабораторной диагностики. Используются реагенты, хранящиеся в лечебном отделении. Ежедневный контроль качества этих реагентов не проводится. Используются планшеты, созданные для определения групп крови двумя сериями трех стандартных сывороток. Стандартные сыворотки давно сменили моноклональные антитела, а планшеты остались. Жидкофазные результаты исследования уничтожаются, планшет моется. После проведения исследований остается лишь субъективная запись оператора, что увеличивает риск ошибки.

Из стран «большой восьмерки» агглютинационные тесты перед трансфузией выполняют в России и во Франции. Французы также считают агглютинационные тесты эффективной защитой от перепутывания. Но стандарт выполнения прикроватных тестов более строг – используются только специальные карты, предназначенные исключительно для данного вида исследований (рис. 5).

Рис. 5. Карта для прикроватных тестов агглютинации эритроцитов, обязательная для клиник Франции. Фенотип пациента – О, фенотип донора – А. Переливание не разрешено

В обсуждаемом случае грамотные действия лечащего врача помогли избежать трансфузии несовместимых эритроцитов.

Выводы