Инородное тело щитовидной железы после огнестрельного осколочного ранения шеи. Клинический случай

Частота повреждений органов шеи в общей структуре травм военного и мирного времени колеблется от 0,5 до 10 % [1], а летальность при цервикальной травме достигает 24 % [2]. В общей массе повреждений органов шеи, травма щитовидной железы, по данным разных авторов, встречается от 0,1 до 6 % [3, 4]. Чаще встречаются повреждения щитовидной железы вследствие тупой травмы шеи и реже – проникающие ранения щитовидной железы [4]. При огнестрельных ранениях шеи, повреждения железистых структур, включая щитовидную железу, встречаются в 5 % случаев [5]. У 40 % пациентов с огнестрельными ранениями в шею наблюдаются инородные тела (пули, осколки, вторичные ранящие снаряды). Однако, подобные инородные тела в щитовидной железе встречаются крайне редко. Чаще в щитовидную железу проникают инородные тела, мигрирующие через верхние аэродигестивные пути [6, 7, 8] и, как правило, это не связано с внешней травмой. Учитывая то, что инородные тела щитовидной железы в результате огнестрельного ранения встречаются крайне редко, мы решили представить общественности наше клиническое наблюдение.

Описание клинического случая

В июне 2025 года в Госпиталь для ветеранов войн № 3 (г. Москва) был госпитализирован пациент И. 29 лет для проведения плановых лечебно-реабилитационных мероприятий. Из анамнеза: 23 апреля 2025 года, в ходе проведения специальной военной операции, получил сочетанное множественное огнестрельное осколочное ранение шеи, конечностей. После оказания первой медицинской помощи, в течении двух часов был эвакуирован на этап квалифицированной медицинской помощи, где диагностированы: тяжелое множественное оско- лочное ранение правого плеча с полным пересечением плечевой артерии, повреждением ветвей глубокой артерии плеча, плечевых вен, основной вены плеча, боковым повреждением срединного нерва; некомпенсированная ишемия правой верхней конечности; множественное огнестрельное осколочное слепое ранение шеи с повреждением мягких тканей; острая кровопотеря тяжелой степени. В связи со стабильным состоянием пациента и выраженной ишемией правой верхней конечности было принято решение о проведении первым этапом экстракорпоральной консервации конечности в условиях гипотермии. Вторым этапом, в ходе одного наркоза, выполнена операция по экстракорпоральной перфузии конечности с последующим аутовенозным протезированием правой плечевой артерии. 26 апреля пациент эвакуирован на этап специализированной медицинской помощи, где по данным КТ-ангиографии – протез плечевой артерии проходим, экстравазации контраста не выявлено. После курса консервативной терапии для дальнейшего лечения переведен в Госпиталь.

При поступлении в Госпиталь предъявлял жалобы на ограничение движений и чувствительности в правой верхней конечности, а также, болезненность в правой половине шеи, преимущественно при надавливании и поворотах головы. Консультирован мультидисциплинарной командой, включая общего хирурга, сосудистого хирурга, нейрохирурга, невролога, терапевта, психолога. Сформирован план обследования, лечения и реабилитации.

Пациент с гиперстеническим типом телосложения и индексом массы тела 33,7. При осмотре шеи – конфигурация не изменена, шея симметрична, отека нет. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Справа, на границе средней и нижней трети шеи, у медиального края кивательной мышцы, имеется рубец 0,8х0,9 см, заживший вторичным натяжением, без признаков воспаления – входное отверстие ранящего снаряда (рис. 1). При пальпации, в области рубца и по направлению к проекции правой доли щитовидной железы, пациент отмечает болезненность. Инфильтрации тканей, очагов размягчения нет. Щитовидная железа не увеличена, при глотании смещается. Инородное тело пальпаторно на шее не определяется.

Рис. 1. Внешний вид шеи пациента.

1 – входное отверстие ранящего снаряда

Fig. 1. The appearance of the patient's neck.

1 – the entrance hole of the wounding projectile

По данным УЗИ мягких тканей шеи – жидкостных скоплений не выявлено. В структуре правой доли щитовидной железы, на расстоянии около 5 мм. от передней стенки правой общей сонной артерии, определяется гиперэхогенная структура неправильной формы, размером не менее 16 мм, дающая акустическую тень. По данным КТ-ангиографии шеи – справа, на уровне верхнего края первого грудного позвонка, кпереди от общей сонной артерии на 3 мм., медиальнее внутренней яремной вены, внедряясь в правую долю щитовидной железы, определяется металлический осколок до 12х8х6 мм, дающий интенсивные артефакты. Повреждений сосудов шеи не выявлено (рис. 2, 3).

Рис. 2. Компьютерная томография. Топография инородного тела.

1 – раневой канал; 2 – инородное тело; 3 – правая доля щитовидной железы; 4 – трахея

Fig. 2. Computed tomography. Topography of a foreign body. 1 – wound canal; 2 – foreign body; 3 – right lobe of thyroid gland; 4 – trachea

Рис. 3. Компьютерная томография. Топография инородного тела. 1 – внутренняя яремная вена; 2 – общая сонная артерия; 3 – трахея; 4 – инородное тело

Fig. 3. Computed tomography. Topography of a foreign body. 1 – internal jugular vein; 2 – common carotid artery; 3 – trachea; 4 – foreign body

Учитывая направление раневого канала и расположение инородного тела, с целью исключения повреждения трахеи, пациенту выполнена фибротрахеоскопия – просвет трахеи широкий, не деформирован, хрящевые полукольца хорошо контурируются. Мембранозная часть подвижная. Слизистая трахеи эластичная, очагов гиперемии, повреждений нет.

Лабораторно, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи в пределах референсных значений. ТТГ 2,51 мкМЕ/мл (0,27–4,2), Т4 14,6 пмоль/л (10–24).

Таким образом, в ходе дообследования, у пациента было подтверждено наличие инородного тела в правой доле щитовидной железы вследствие огнестрельного осколочного слепого ранения шеи, без нарушения функции железы и вовлечения магистральных сосудов.

С момента госпитализации в Госпиталь пациент неоднократно выражал желание избавиться от осколка, мотивируя это болевым синдромом, обеспокоенностью близким расположением осколка к сосудам шеи и намерением продолжить военную службу. Учитывая эти факторы, а также относительно безопасную доступность инородного тела на основании топической диагностики, консилиумом было принято решение выполнить пациенту миниинвазивную видеоассистированную органосохраняющую операцию в объеме удаления инородного тела из правой доли щитовидной железы.

Ход операции . Вмешательство выполнялось под комбинированным наркозом, с оротрахеальной интубацией. Пациент располагался на спине, с небольшой гиперэкстензией в шейном отделе позвоночника. Расположение аналогично таковому при традиционном доступе к щитовидной железе. После маркировки (рис. 4) и подготовки операционного поля, выше яремной вырезки на 2 см выполнен разрез кожи протяженностью 2 см.

Рис. 4. Разметка (шея разогнута). 1 – входное отверстие;

2 – предполагаемая проекция инородного тела;

3 – планируемый разрез кожи

Fig. 4. Marking (neck unbent). 1 – the entrance hole; 2 – the intended projection of a foreign body; 3 – the planned incision of the skin

Рассечена подкожная клетчатка, платизма. Обнажена белая линия шеи. Последняя рассечена вдоль и претирео-идные мышцы справа отведены латерально. Далее, с видео-эндоскопической ассистенцией (жесткая оптика 30°, 5 мм), сформирован туннель под короткими мышцами и обнажена переднебоковая поверхность нижнего полюса правой доли щитовидной железы, где пальпаторно, в паренхиме, обнаружено инородное тело, тотчас под капсулой железы. Отмечено, что рубцово-спаечный процесс между долей и грудино-щитовидной мышцей в этой зоне был выражен слабо. Непосредственно над осколком произведено рассечение капсулы железы. Здесь же, наоборот, отмечены выраженные перифокальные рубцовые ткани, плотно покрывающее инородное тело. С использованием ультразвуковых ножниц, инородное тело с покрывающими его рубцовыми тканями щадяще резецировано из паренхимы доли. Ложе удаленного осколка коагулировано. Выполнена санация операционного поля водным раствором хлоргексидина. Операционная рана ушита послойно. Дренирование не выполнялось. Продолжительность операции составила 30 мин, кровопотеря менее 1 мл. (рис. 5, 6, 7). Течение послеоперационного периода у пациента гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Пациенту продолжены плановые лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции правой верхней конечности.

Рис. 5. Видеоассистированный этап. Инородное тело частично извлечено из правой доли щитовидной железы. 1 – видимая часть правой доли щитовидной железы; 2 – инородное тело

Fig. 5. Video-assisted stage. The foreign body was partially extracted from the right lobe of the thyroid gland. 1 – the visible part of the right lobe of the thyroid gland; 2 – a foreign body

Рис. 6. Извлеченное инородное тело

Fig. 6. Extracted foreign body

Рис. 7. Закрытие операционной раны

Fig. 7. Surgical wound closure

Обсуждение

Инородные тела в щитовидной железе, представляющие из себя огнестрельные ранящие снаряды, встречаются довольно редко и в литературе представлены единичными описаниями клинических наблюдений. Более широко представлены наблюдения и обзоры, касаемые инородных тел, мигрировавших в щитовидную железу из верхних отделов желудочного и дыхательного трактов. По наблюдениям А.А. За-вражнова с соавт. [5], относительно инородных тел вследствие огнестрельных ранений шеи, в большинстве случаев (54 %) операции не выполнялись вообще, в 25 % случаев инородные тела удалялись в ходе первичной операции, у 11 % раненных при повторных операциях. И лишь в 10 % случаев, в отсроченном порядке, требовались специальные вмешательства для удаления инородных тел. В военно-полевой хирургии общепризнанной тактикой в отношении инородных тел шеи является «четвертичная схема», предложенная выдающимся отоларингологом В.И. Воячеком (1946). Согласно этой схеме, все инородные тела можно подразделить на легкодоступные и труднодоступные, а также на вызывающие какие-либо расстройства или без таковых. В зависимости от сочетания этих характеристик выбирается максимально адекватный подход в хирургическом лечении. В нашем случае сочетание топографии и патоморфологии инородного тела позволило отнести его к легкодоступному и не вызывающему функциональных расстройств. При таком сочетании удаление показано при благоприятной обстановке или при настойчивом желании пациента. Оба фактора в нашем наблюдении имели место. Для удаления инородного тела нами была выбрана операция, по сути представляющая собой вольную интерпретацию техники MIVAT (минимально инвазивная видео-ассистирован-ная тиреоидэктомия), которая объединяет в себе элементы эндоскопического и открытого вмешательств. Предложенная в 1996 году P.Miccoli, операция MIVAT получила широкое распространение и признание у хирургов во многих странах мира при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями щитовидной и околощитовидных желез [9].

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможности применения миниинвазивной видеоасси-стированной органосохраняющей хирургической техники при удалении инородных тел щитовидной железы в благоприятных условиях – отсроченный период, отсуствие гнойно-воспалительных осложнений и адекватная топическая диагностика.