Инранатальный анализ морфофункциональной изменчивости пуповины и ее сосудов

Клявлина М.Ю., Нигматуллин Р.Т. Инранатальный анализ морфофункциональной изменчивости пуповины и ее сосудов. Морфологические ведомости. 2025;33(3):939. (3).939

Klyavlina MYu, Nigmatullin RT. The umbilical cord and its vessels morphological and functional variability intrapartum analysis. Morfologicheskie Vedomosti – Morphological newsletter. 2025;33(3):939. (3).939

Введение. Пуповина или пупочный канатик (funiculus umbilicalis) – это провизорный орган, который является составной частью фетоплацентарного круга кровообращения. Его роль крайне важна для физиологического течения беременности и родов [1-4]. Ряд авторов отмечает, что имеются корреляции между диаметром, строением пуповины и состоянием новорожденного после рождения, также между площадью эмбриональной слизистой соединительной ткани (вартонов студень) и функциональными возможностями плаценты [5-6]. Однако при проведении ультразвукового метода исследования врач особое внимание уделяет морфологическому и функциональному состоянию плода и структуре плаценты [3]. Что касается пуповины и ее сосудов, то в протокол скрининговой ультразвуковой сонографии женщин во время беременности входит исследование количества сосудов пуповины и места ее прикрепления к плаценте, наличие или отсутствие обвития вокруг шеи плода (порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 года № 1130н). Морфометрические характеристики, а именно окружность пуповины, диаметры пупочных сосудов, площадь пуповины, пупочных артерий и вены, эмбриональной слизистой соединительной ткани не подвергаются исследованию.

Оценка морфометрических показателей пуповины в антенатальном периоде позволила бы прогнозировать исход родов для плода, поскольку в литературе имеются данные о прямой связи между диаметром пуповины и неблагоприятным перинатальным исходом и при недостатке эмбриональной слизистой соединительной ткани сосуды пуповины менее устойчивы к компрессии [8-9]. Учитывая данный факт, помимо антенатального исследования [10], интранатальная ультразвуковая сонография пуповины и ее сосудов приобретает актуальность. Ряд авторов обращает внимание на необходимость исследования пуповины во всех случаях мертворождения [9]. Однако в настоящее время имеется широкий спектр возможностей пренатального исследования с целью предотвращения неблагоприятных перинатальных исходов.

Цель исследования: оценить влияние родовой деятельности на морфофункциональные показатели пупочных сосудов доношенных плодов.

Материалы и методы исследования : С информированного согласия в данном исследовании приняли участие 150 беременных женщин. Локально этический комитет Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России от 23.10.2024 заключил, что проводимое научное исследование соответствует общепринятым нормам биомедицинской этики, требованиям соблюдения прав, интересов и личного достоинства, принимающих участие в исследовании согласно «ГОСТ Р 52379-2005. Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая клиническая практика».

За критерии включения в исследование были приняты доношенный срок беременности, отсутствие у женщины тяжелой соматической патологии, осложнений беременности (гестационный сахарный диабет, преэклампсия, недостаточный рост плода), инфекционные заболевания, рождение ребенка на 7 и выше баллов по шкале Апгар. Критерием исключения из исследования послужил отказ пациенток.

В ходе исследования пуповина была разделена на следующие сегменты: проксимальный сегмент пуповины, на расстоянии 3 см от пупочного кольца; срединный сегмент пуповины, середина между проксимальным и дистальным сегментом; дистальный сегмент пуповины, на расстоянии 3 см от плаценты.

Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Samsung Accuvix XG 2019 в активную фазу родов во время схватки. Фиксировались следующие анатомические и функциональные показатели: окружность пуповины в проксимальном, срединном, дистальном сегментах, внутренний диаметр правой, левой пупочных артерий и вены в трех аналогичных сегментах, пульсационный индекс, максимальная систолическая скорость кровотока, конечная диастолическая ско-

Таблица 1

Морфофункциональные показатели пуповины и ее сосудов вне (антенатально) и в период (интранатально) родовой деятельности (Me [Q5; Q95])

Морфофункциональные показатели Вне родовой деятельности Во время родовой деятельности p-value Окружность пуповины в проксимальном сегменте (см) 5 [4,2; 6,1] 5 [4,2; 6,1] 0,317 Окружность пуповины в срединном сегменте (см) 4,8 [4,0; 6,0] 4,8 [4,0; 6,0] 1,0 Окружность пуповины в дистальном сегменте (см) 4,7 [4,0; 5,6] 4,7 [4,0; 5,6] 0,157 Внутренний диаметр правой пупочной артерии в проксимальном сегменте (мм) 4,4 [2,9; 5,5] 4,4 [2,9; 5,5] 0,317 Внутренний диаметр правой пупочной артерии в срединном сегменте (мм) 4,3 [2,9; 5,5] 4,3 [2,9; 5,5] 0,317 Внутренний диаметр правой пупочной артерии в дистальном сегменте (мм) 4,3 [2,8; 5,4] 4,3 [2,8; 5,4] 1,0 Внутренний диаметр левой пупочной артерии в проксимальном сегменте (мм) 4,4 [2,9; 5,4] 4,4 [2,9; 5,4] 1,0 Внутренний диаметр левой пупочной артерии в срединном сегменте (мм) 4,3 [2,9; 5,3] 4,3 [2,9; 5,3] 0,157 Внутренний диаметр левой пупочной артерии в дистальном сегменте (мм) 4,2 [2,9; 5,3] 4,3 [2,9; 5,3] 1,0 Внутренний диаметр пупочной вены в проксимальном сегменте (мм) 7,4 [6,3; 8,5] 7,4 [6,4; 8,5] 0,317 Внутренний диаметр пупочной вены в срединном сегменте (мм) 7,4 [6,3; 8,5] 7,4 [6,3; 8,5] 0,317 Внутренний диаметр пупочной вены в дистальном сегменте (мм) 7,4 [6,3; 8,5] 7,4 [6,3; 8,5] 0,180 Пульсационный индекс 0,6 [0,5; 0,8] 0,6 [0,5; 1,07] <0,01 Максимальная систолическая скорость кровотока (см/с) 34 [26; 48,8] 35 [26; 78] <0,01 Конечная диастолическая скорость кровотока (см/с) 16 [12,2; 22,5] 16,6 [12,2; 31] <0,01 Площадь поперечного сечения пуповины в проксимальном сегменте (см2) 2 [1,4; 3,1] 2 [1,4; 3,1] 1 Площадь поперечного сечения артерий в проксимальном сегменте (см2) 0,15 [0,07; 0,2] 0,15 [0,07; 0,2] 1 Площадь поперечного сечения вены в проксимальном сегменте (см2) 0,10 [0,08; 0,14] 0,10 [0,08; 0,14] 1 Площадь поперечного сечения эмбриональной слизистой соединительной ткани в проксимальном сегменте (см2) 1,4 [0,8; 2,5] 1,4 [0,8; 2,5] 1 Площадь поперечного сечения пуповины в срединном сегменте (см2) 1,8 [1,3; 2,9] 1,8 [1,3; 2,9] 1 Площадь поперечного сечения артерий в срединном сегменте (см2) 0,14 [0,07; 0,2] 0,14 [0,07; 0,2] 1 Площадь поперечного сечения вены в срединном сегменте (см2) 0,11 [0,08; 0,14] 0,11 [0,08; 0,14] 1 Площадь поперечного сечения эмбриональной слизистой соединительной ткани в срединном сегменте (см2) 1,6 [1,03; 2,6] 1,6 [1,03; 2,6] 1 Площадь поперечного сечения пуповины в дистальном сегменте (см2) 1,8 [1,3; 2,5] 1,8 [1,3; 2,5] 1 Площадь поперечного сечения артерий в дистальном сегменте (см2) 0,14 [0,07; 0,2] 0,14 [0,07; 0,2] 1 Площадь поперечного сечения вены в дистальном сегменте (см2) 0,11 [0,08; 0,14] 0,11 [0,08; 0,14] 1 Площадь поперечного сечения эмбриональной слизистой соединительной ткани в дистальном сегменте (см2) 1,5 [1,0; 2,3] 1,5 [1,0; 2,3] 1 рость кровотока. Вычислялись площади поперечного сечения пуповины, артерий и вены, с целью определения площади поперечного сечения вартонова студня. Эти же показатели были замерены за 2-3 дня до начала родовой деятельности. Статистическая обработка данных проводилась с помощью непараметрических критериев.

Результаты и обсуждение . В результате исследования 150 пуповин диапазон полученных морфометрических параметров считаем достоверным отнести к категории нормального анатомического строения, поскольку при отборе пациентов были применены строгие критерии включения и исключения, которые описаны в разделе «Материалы и методы исследования».

В таблице 1 во втором столбце представлены результаты ультразвукового исследования пуповины доношенных плодов в антенатальном периоде. По его результатам окружность пуповины имеет тенденцию к уменьшению в дистальном сегменте. Внутренний диаметр вены остается неизменным на всем протяжении. Внутренний диаметр артерий трех сегментов пуповины по критерию Фридмана имеет статистически значимые отличия (р<0,01). Показатели внутреннего диаметра пупочных артерий и вены совпали с литературными данными [11]. Пульсационный индекс, характеризующий гемодинамические процессы в фетоплацентар-ном круге кровообращения, входит в рамки нормальных значений, определенных в клиническом протоколе «Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери, 2022». По его значениям можно судить о нормальном сосудистом сопротивлении.

Отличие внутреннего диаметра правой и левой пупочных артерий по критерию U Манна-Уитни было статистически незначимо (р>0,05). Регулирует равный диаметр пупочных артерий анастомоз Гиртля, равномерно распределяя кровоток. В случае его отсутствия наблюдается неоднородность диаметра артерий [1213].

В таблице 1 в третьей колонке представлены показатели, измеряемые во время родовых схваток в интранатальном периоде. Статистически значимые отличия выявлены в максимально систолической и, естественно, в диастолической скоростях кровотока, следовательно, и в пульсационном индексе. По Критерию Вилкоксона окружность пуповины, внутренние диаметры пупочных сосудов и площади поперечных сечений претерпевают статистически незначимые изменения. Предполагаем, что данный факт связан с защитной функцией эмбриональной слизистой соединительной ткани [14-15]. Так как в данное исследование были включены только женщины с отсутствием экстрагенитальной патологии и осложнений беременности с благоприятным исходом родов через естественные родовые пути, то, следовательно, в подобных ситуациях вартонов студень полностью выполняет свою защитную роль от компрессии. Изменение гемодинамических показателей связано не с морфологическими переменами пупочного канатика, а с общими изменения в сердечно-сосудистой, нейроэндокринной системах плода в ответ на родовую деятельность.

Заключение. Таким образом, в большей степени на окружность и площадь поперечного сечения пуповины влияет объем эмбриональной слизистой соединительной ткани. При нормальном анатомическом строении пуповины ин-транатальный период протекает без осложнений, несмотря на колебания гемодинамических параметров. Морфологические параметры, а именно окружность пуповины в проксимальном, срединном, дистальном сегментах, внутренний диаметр правой, левой пупочных артерий и вены в трех аналогичных сегментах, площади поперечного сечения пуповины, артерий и вены, эмбриональной слизистой соединительной ткани, в ин-транатальном периоде сохраняют свою структуру при изначально нормальном анатомическом строении.