Инструментальная диагностика и хирургическая профилактика легочных эмболий при флотирующих тромбозах вен нижних конечностей

Флеботромбозы являются чрезвычайно распространенной патологией [1, 3, 9], являясь одной из ведущих причин смертности в хирургических стационарах [8-10], консервативное лечение при которых недостаточно эффективно [7]. До настоящего времени высока частота тромбоэмболий легочной артерии [8-10] и инвалидизации [8]. В связи с этим очень важна своевременная диагностика эмбологенных состояний [2, 4, 6, 10] и проведение профилактики легочной эмболии [2, 3, 8, 9].

Цель исследования: улучшение диагностики и результатов лечения больных с острыми венозными тромбозами нижних конечностей.

Материал и методы.

Нами проанализированы результаты клинической и ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов нижних конечностей у 345 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделениях сосудистой хирургии клинической базы кафедры госпитальной хирургии. Возраст пациентов колебался от 20 до 81 лет; 52,2% составили женщины, 47,8% – мужчины; 57,1% из них были трудоспособного, а 19,7% – молодого возраста. Самой многочисленной была группа больных от 60 лет и старше (n=154). Ультрасонографическая диагностика и динамическая эхоскопия проводились на ультразвуковых аппаратах Toshiba Aplio 400 и Toshiba Xario (Япония), Vivid 7 (General Electric, США), работающих в режиме реального времени с использованием конвексных (3,5 МГц) и линейных (7,5 МГц) датчиков в различных режимах. У пациентов, находящихся в критических состояниях в условиях ОРИТ и нетранспортабельных аналогичные исследования выполнялись на портативном аппарате Logiq Book XP. Всем пациентам проводилось стандартное ультразвуковое исследование венозного кровотока с обязательным осмотром всех поверхностных и глубоких вен обеих конечностей (в зависимости от предполагаемого пораженного бассейна – нижней полой или верхней полой вены). В ходе обследования устанавливался характер венозного тромба: пристеночные, окклюзионные и флотирующие тромбы.

Результаты и обсуждение.

Острые венозные тромбозы у мужчин чаще отмечались в возрасте до 45 лет, что связано со злоупотреблением внутривенным введением психоактивных веществ. В возрастной группе 60 лет и старше женский пол начинает преобладать над мужским по иным при-чниам: гинекологические заболевания, ИБС, ожирение, травмы, варикозное расширение вен и другие.

В первые дни заболевания тромб плохо дифференцировался, поэтому особенно важно было выполнение компрессионной ультрасонографии. На 3-4-й день заболевания отмечались уплотнение и утолщение стенок вен за счет флебита, «размытость» перивазаль-ных структур. При пристеночном тромбозе выявляли тромб со свободным кровотоком и отсутствием полного спадения стенок при компрессионной ультрасонографии, выявлялся дефект заполнения при ЦДС и спонтанный кровоток при спектральной допплерографии. Сонографическими признаками флотирующего тромба являлись визуализация тромба в просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения головки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб, огибающий тип кровотока, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии. Для окончательного выяснения характера тромба с осторожностью использовали пробу Вальсальвы.

По данным ультразвуковой диагностики, флотирующие тромбы обнаружены у 118 (34,2 %) пациентов. Наиболее часто флотация выявлялась в системе глубоких вен (особенно в илеофеморальном сегменте – 42,0 %), менее часто в системе глубоких вен голени и большой подкожной вены бедра.

Разницы в частоте флотации у мужчин и женщин не выявлено. В последние годы зарегистрирован значительный рост числа пациентов, у которых венозные тромбозы выявлены лишь по данным ЦДС. Поэтому, наличие поверхностного варикотромбофлебита, даже при клинически неосложненном течении является показанием к проведению ЦДС для обнаружения субклинического флотирующего флеботромбоза.

При ЦДС нижних конечностей нефлотирующие тромбы были установлены у 227 (65,8%) пациентов: окклюзионный тромбоз был обнаружен у 194 (56,2%) больных, неокклюзионный пристеночный тромбоз – у 33 (9,6%). Фиксированные пристеночные тромбы с сохранением просвета между тромботическими массами и венозной стенкой также представляли значительную угрозу ТЭЛА вследствие возможной фрагментации и возможной легочной эмболии. При флотирующих же тромбах, спаянных с сосудистой стенкой лишь в дистальном отделе пораженной вены имелась весьма высокая опасность фатальной легочной эмболии. Контрольное ЦДС проводили всем пациентам до момента фиксации флотирующего хвоста тромба к стенке вены и в последующем в течение 4–7 суток на фоне лечения и при выписке пациента.

С целью профилактики ТЭЛА при флотирующих тромбах у 95 (27,5%) больных использованы 3 способа операции: установка кава-фильтра (27 (28,4%) больных), пликация сегмента вены (45 (47,4%) больных) и кроссэктомия и/или флебэктомия (23 (24,2%) больных).

ЦДС при этом в обязательном порядке проводилась перед операцией, а также через 48 ч после имплантации кава-фильтра или венопликации. После установки кава-фильтра он хорошо визуализировался в просвете нижней полой вены в виде гиперэхогенной структуры, форма которой зависела от модификации фильтра. Отмечалось расширение просвета вены в области фильтра. Наличие массивных тромбов на фильтре в раннем постимплантационном периоде выявлено у 9 (33,3%) из 27 больных, что является бесспорным доказательством высокой эффективности профилактики фатальной ТЭЛА. Сегмент вены после пликации был проходим у 35 (77,7%) из 45 больных, у 4 (8,8%) выявлен восходящий тромбоз ниже места пликации, у 2 (4,4%) кровоток в области пликации вообще не удалось визуализировать. Однако надо сказать, что частота прогрессирования тромботического процесса и рецидивов тромбозов наиболее высока у пациентов, перенёсших имплантацию кава-фильтра, что можно объяснить нахождением в просвете НПВ инородного тела, изменяющего характер кровотока в сегменте. Частота рецидивов тромбозов у пациентов, перенёсших плика-цию, либо лечившихся только консервативно, практи- чески одинакова и при этом существенно ниже в сравнении с аналогичным показателем после эндоваскулярных вмешательств.

Выводы.

Основные причины тромбообразования у мужчин были травмы и комбинированные хирургические вмешательства, тяжелые кардиоваскулярные заболевания; у женщин – сердечно-сосудистые заболевания и заболевания женских половых органов. ЦДС позволяет установить наличие и уровень тромботического процесса в вене, флотацию тромбов, оценить эффективность консервативной терапии, провести мониторинг за течением флеботромбоза как до, так и после хирургической профилактики ТЭЛА. После эндоваскулярной имплантации у 1/3 больных выявлены массивные тромбы на кава-фильтре, у 17,8 % больных обнаружены флотирующие тромбы ниже зоны венопликации, что подтверждает необходимость и высокую эффективность экстренной хирургической профилактики фатальных легочных эмболий.