Инсулин как средство самоубийства

Актуальность. Синтетический инсулин – эффективный препарат для компенсации уровня глюкозы у больных сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов. Введение инсулина в дозах, превышающих потребность, может вызвать гипогликемию, и даже привести к летальному исходу, в случаях, когда она значительная и длится продолжительное время [1]. Глюкоза необходима для работы всего организма, но наиболее чувствительным к нему органу является головной мозг. При гипогликемии наблюдается нарушение сознания в виде нарушения поведения, психозов, оглушения, сопора и комы. Тяжесть начальной гипогликемии может быть потенцирована предварительным приемом алкоголя, ингибиторами моноаминоксидазы и другими лекарственными препаратами [2]. Случайные нефатальные передозировки у больных СД встречаются достаточно часто, смертельные передозировки распространены значительно реже, что обусловлено традиционной подготовкой пациентов и их родственников принципам использования препарата [3].

Использование инсулина для совершения самоубийства встречается редко и ограничивается лицами, имеющими свободный доступ к препарату, среди них – пациенты и их родственники, медицинские работники, включая врачей, медсестер и фармацевтов. Использование инсулина в качестве средства убийства встречается ещё реже [4], включая постгомицидные самоубийства [5].

Предполагается, что самоубийство и/или покушение на него с использованием инсулина у больных диабетом, относимых к группе риска [6], могут быть неправильно диагностированы и, как следствие, не учитываться в статистике. Их частота среди медицинского персонала и больных СД может быть выше, но официальной статистики нет, что обусловлено недостатками статистического учета [7]. Всем пациентам по показаниям выдается инсулин в виде шприц-ручки или инсулиновой помпы, особенно «удобной» и опасной формой является шприц, но для самоубийства также возможно использование помп. Последние не способны предотвратить множественное введение высоких доз инсулина короткого действия. Индивидуальная чувствительность к инсулину различна, скорость его усвоения также зависит от типа и места инъекции, потенциально смертельной дозой в среднем считается 1000 ЕД [8].

Исход попыток самоубийства с помощью инсулина зависит не столько от дозы введенного инсулина, сколько от скорости и правильности постановки диагноза и назначения соответствующего лечения [3, 9]. Ранние сигналы гипогликемического состояния включают тахикардию, потоотделение, тремор рук, чувство голода и тревоги. Также резкое снижение уровня глюкозы в крови может привести к первичным симптомам со стороны ЦНС, сходными с симптомами гипоксии: потеря внимания, спутанность сознания, судороги, вялость, ступор и кома [8]. Проявление симптомов может зависеть от индивидуальной чувствительности к низкому уровню глюкозы и скорости его падения. В среднем опасным значением глюкозы является значение ниже 3,5 ммоль/л.

Показатели артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений, температуры тела и лабораторных анализов крови могут оставаться в норме при поступлении, что затрудняет диагностику гипогликемического состояния. Нарушения могут быть заметны только на ЭЭГ, показывающим увеличении амплитуды и снижение частоты, но по мере того, как уровень глюкозы падает до 1 ммоль, как амплитуда, так и частота уменьшаются, и пациент впадает в ступор. Ниже 1,0 ммоль ЭЭГ становится изоэлектрической по мере наступления комы. Зачастую единственным способом постановки диагноза является определение уровня глюкозы в крови [8, 10].

При отравлении инсулином начинают немедленную инфузию глюкозы со скоростью в пределах 0,17-0,67 г/ кг/час с продолжительность от 6 до 96 часов до нормализации состояния. Однако опасным являются повторные эпизоды гипогликемии и нарушения, связанные с массивным применением инсулина в виде гипокалиемии, гипофосфатемии, гипомагниемии, печеночного стеатоза, отека легких и другие симптомы [2, 10].

Среди больных СД сложно отличить самоубийство от случайной передозировки. В числе оснований, указывающих именно на самоубийство, можно выделить наличие предсмертной записки, нахождение в доме или вблизи пациента нескольких использованных шприц-ручек и вскрытых флаконов, а также данные анамнеза о психических расстройствах, информации и суицидальном поведении (мыслями, планами и попытками). К воз- можным потенцирующим признакам можно отнести эмоциональные потрясения в недалеком прошлом, насилие в семье, разводы, смерть близкого и профессиональные неудачи [11].

Передозировка инсулином не является редким способом самоубийства среди больных диабетом. Среди пациентов с СД I типа частота инсулиновых самоубийств выше, чем при СД II типа. Вероятно, это может быть объяснено легкодоступностью инсулина при СД I типа и тяжестью течения. Частота самоубийств выше среди молодых больных с инсулинзависимым диабетом, которым диагноз был поставлен впервые в жизни. Суицидальные мысли и попытки не столько связаны с уровнем глюкозы в крови, сколько с симптоматикой, тяжестью лечения и исходным психическим статусом вскоре после постановки диагноза. Группой риска также считаются медицинские профессии, среди которых с высокой частотой встречаются тревожные, депрессивные состояния и суицидальное поведение [12].

Среди пациентов СД встречаются и те, кто самостоятельно обращаются за помощью в медицинское учреждение, осознав случившееся. Однако некоторые из совершивших попытку самоубийства, выбирают методы и обстоятельства такого поступка, полагаясь на волю случая. Они не уверены, что кто-нибудь заметит, их бессознательного состояния, и быстро доставит в больницу, где быстро поставят диагноз и назначат лечение. После стабилизации состояния они могут отрицать умышленный характер случившегося [13], что так же приводит к неточной оценке и регистрации суицидальных попыток. Среди пациентов могут быть и те, кто рассматривает свое поведение как забаву, они не оставляют никаких записок к совершенной попытке и получают удовлетворение от такого манипулятивного поведения (от вызова врачей и реакции окружающих), удовольствие, связанное с близким ощущением смерти [14]. Некоторые из них совершают множественные попытки. Если у пациента отсутствуют свидетельства суицидального поведения, доступа к инсулину и соответствующего заболевания, но присутствуют следы инсулина и гипогликемического состояния – необходимо исключить убийство.

Токсикологический скрининг обычно является стандартом в случае отравления. Однако посмертный анализ инсулина в большинстве случаев не подходит для выведения инсулина из-за быстрого возникновения изменений в распаде и гемолизе крови после смерти. При передозировке на вскрытии обнаруживаются признаки отека легких и застойных явлений бронхопневмонии в 97% случаев. В альвеолярном пространстве наблюдается очаговый отек, во многих альвеолах – кровоизлияние и умеренный сосудистый застой. В печени отмечается вздутие и отек гепатоцитов, очаговый некроз ткани печени с инфильтрацией воспалительными клетками. Почки подвержены некрозу, что наблюдается в проксимальных и дистальных канальцах. На гипогликемию указывает специфическое повреждение нейронов и белого вещества. Нейропатология с признаками некроза нейронов в коре головного мозга и гиппокампе, реже встречаются поражения мозжечка, базальных ганглиев и ствола мозга.

Одним из достоверных признаков инъекции инсулина является обнаружение его отложения в периферических нервах [3, 4]. Неспецифичность постмортальных изменений при наличии подозрении на умышленный характер смерти требует более пристального анализа ситуации, оценки психического состояния погибшего в последний период жизни, привлечение данных медицинской документации, опроса близких и персонала клиники [11, 15].

В целом, приведенные данные указывают на важность проблемы изучения суицидального поведения больных сахарным диабетом, всесторонней психологической поддержке пациентов в период лечения, а также формирования суицидологической настороженности медицинского персонала, оказывающего помощь [16].