Инсулинокоматозная терапия терапевтически резистентных больных параноидной шизофренией

В условиях психофармакотерапии (ПФТ) традиционными нейролептиками у больных шизофренией возникали негативные проблемы лекарственного патоморфоза – развитие адаптации к препаратам и формирование терапевтически резистентных состояний (7, 1). Внедрение атипичных нейролептиков не решает проблемы устойчивости к лечению, и 25-30 % больных шизофренией продолжают оставаться терапевтически резистентными. В 90-е гг. было показано, что проведение больным шизофренией форсированной инсулинокоматозной терапии (ФИКТ) эффективно при купировании острых состояний и преодолении терапевтической резистентности (3, 4, 5, 6). В литературе нет сравнительных исследований влияния ФИКТ и ПФТ у больных параноидной шизофренией.

Нами изучена динамика психического состояния и особенности редукции психопатологической симптоматики у 34 терапевтически резистентных больных параноидной шизофренией в процессе ФИКТ и 30 больных группы клинического контроля в процессе купирования психоза атипичным нейролептиком лепонексом в сочетании с пептидами тимуса. В исследование были включены больные параноидной шизофренией, терапевтическая резистентность у которых сформировалась после 3-4 курсов предшествующего лечения на фоне адаптации к психотропным препаратам с квалификацией резистентности как вторичной, т.е. фармако-генной. Группа больных состояла из 64 чел. (35 мужчин и 29 женщин), средний возраст 34,4±0,9 года.

Клинико-психопатологический анализ состояния этих больных с ретроспективной оценкой психопатологических расстройств по медицинской документации показал, что снижение терапевтического эффекта от ПФТ происходило у них от обострения к обострению. Если при манифестных приступах проведение адекватной психофармакотерапии приводило к редук- ции симптоматики, то чувствительность к ПФТ при следующих обострениях снижалась. У больных на фоне ПФТ отмечалась стабилизация неразвернутых и редуцированных психопатологических расстройств без признаков их дальнейшего усложнения; формировались монотонные редуцированные синдромы с невозможностью добиться их обратного развития психотропными средствами. Расстройства проявлялись дефицитарно-подобным поведением больных, их эмоциональной невыразительностью, апатичностью, снижением побуждений к деятельности. У 60 % больных отмечались депрессивные включения, причем независимо от типа течения параноидной шизофрении. Формирование фармакогенной резистентности происходило постепенно, а адаптация к нейролептикам проявлялась тем, что повышение терапевтических доз психотропных препаратов не приводило к появлению экстрапирамидной симптоматики, в ряде случаев у больных на фоне ПФТ возникали внутристационарные обострения.

34 больным (18 с непрерывным типом течения и 16 – с приступообразно-прогредиентным) проведена ФИКТ по стандартной методике (1, 2). Ежедневно, кроме выходных дней, больным осуществляли внутривенное капельное введение 450 ЕД инсулина на 300 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью введения 16-18 капель в минуту. В течение первых 24 процедур устанавливалась коматозная доза инсулина и проводился курс ФИКТ, составляющий 20-22 процедуры.

В группе контроля проведены противорези-стентные мероприятия: больным одномоментно отменяли психотропные средства и в течение недели проводили курс форсированного диуреза с назначением в вечернее время седуксена или сибазона в/м. После этого больным проводили лечение лепонексом в возрастающих дозировках до 300 мг в сутки в сочетании с пептидами тимуса – тималином по 10 мг ежедневно в течение 10 дней. В случаях необходимости курс тималина повторяли через 3 недели с момента начала проведения противорезистентных мероприятий. Эффективность противорезистент-ных мероприятий оценивали клинически с использованием шкал BPRS и ОВП.

Клинический эффект (существенное улучшение) достигнут у 66,7 % больных параноидной непрерывной шизофренией. Устранение адаптации к нейролептикам после курса ФИКТ проявлялось восстановлением чувствительности к ним, когда назначение противорецидивной психотропной терапии вызывало появление легких признаков экстрапирамидной симптоматики у части больных. Устранение терапевтической резистентности с помощью лепонекса с тималином было эффективным. Существенное улучшение психического состояния отмечено у 47 % больных, только у 2 больных этой группы возникло обострение психоза с актуализацией галлюцинаторно-бредовых расстройств и бредовой напряженностью.

Клинико-психопатологический анализ редукции психических расстройств при сравниваемых способах противорезистентных мероприятий показал, что лечебный эффект ФИКТ начинал проявляться уже после 3-4-го сеанса гипогликемии с коматозным состоянием. Это выражалось в активизации больных, их эмоциональном оживлении и устранении двигательной заторможенности. Начиная с третьей недели курса лечения, появлялся антипсихотический эффект ФИКТ. У части больных на фоне эмоциональной и двигательной активизации отмечались признаки обострения психоза, что выражалось в появлении тревоги и страха, подозрительности, убежденности в опасности и усилении псевдогаллюцинаций. Для купирования нарушений больным в вечернее время назначали большие дозы транквилизаторов. После выписки из психиатрического стационара всем больным с целью профилактики рецидивов были рекомендованы психотропные препараты в виде дюрантных нейролептиков.

Эффективность ФИКТ у больных с приступообразно-прогредиентными формами шизофрении оказалась ниже, чем при непрерывном течении (56,3 и 66,7 %). В сравнении с результатами лечения ПФТ этой группы эффективность ФИКТ достоверно (p<0,05) превосходила противорезистентный комплекс с использованием атипичного нейролептика лепонекса и пептидов тимуса. У 7 больных из группы с использованием ПФТ противорезистентные мероприятия усиливались включением карбамазепина в дозе 400-600 мг в сутки, что обусловлено наличием у них аффективных и психопатоподобных расстройств. В группе больных с ПФТ лечебные мероприятия оказались безуспешными в 23 % случаев, когда купировать психотические расстройства не удалось, а в группе, где проводилась ФИКТ, только у 1 больного (6,2 %) отсутствовал положительный эффект.

Особенности динамики психопатологических расстройств в ходе проведения противорези-стентных мероприятий у терапевтически резистентных больных показали, что особенности редукции и сроки купирования психических расстройств были схожими с таковыми у больных с непрерывным течением. Длительное течение шизофренического процесса и повторяющиеся курсы предшествующей ПФТ у терапевтически резистентных больных с фармакогенными механизмами заболевания привносят атипичность в клиническую картину за счет своеобразной приступообразности при непрерывном течении и в развитие монотонных редуцированных психопатологических структур при приступообразно-прогредиентном течении. При этом то и другое явления стирают клинические грани, которые на начальных этапах шизофренического процесса позволяют более определенно различать типы течения параноидной шизофрении. При анализе особенностей редукции симптоматики на фоне курса ФИКТ у больных оживлялись эмоциональные реакции, складывалось впечатление, что ФИКТ оказывает антидепрес-сивное влияние. Это воздействие ФИКТ расценивалось как устранение побочных эффектов предшествующей ПФТ, в том числе депрессо-генных явлений нейролепсии. Антипсихотическое действие ФИКТ отчетливо проявлялось после двухнедельного курса и продолжалось в случаях положительного эффекта в течение 4-5 недель.

Применение ФИКТ у больных параноидной шизофренией с терапевтически резистентными состояниями, сформированными по фармако-генным механизмам, является эффективным способом преодоления устойчивости к лечению и коррекции отрицательных явлений длительной ПФТ, способствуя улучшению комплаент-ности больных и их лучшей социализации.