Интегративная медицинская помощь в пограничной психиатрии

Изучение медицины последнего времени приводит нас всё больше и больше к тому, что психической симптоматике в картине чисто соматических заболеваний должна быть отведена значительно большая роль, чем делалось до сих пор.

Д. Д. Плетнев

К главным задачам психиатрической науки в современном мире относятся: достижение согласия в процессе оказания помощи между терапевтом и пациентом; развитие психотерапевтического подхода в работе полипрофессиональной бригады; снижение стигматизации пациента, психиатра и психотерапевта; интеграция пациента в общество и работу; психиатрическое и психологическое образование пациента и его семьи; более широкое использование когнитивной и поведенческой терапии, семейной терапии, терапии средой, а также индивидуально ориентированной терапии; децентрализация и оптимизация помощи.

В сфере психического здоровья населения страны и оказания психиатрических услуг отмечен беспрецедентный рост числа непсихотических психических расстройств, расстройств личности, обращений граждан за оказанием психиатрической помощи. Это связано с тем, что государственная политика по охране психического здоровья населения направлена не на сохранение и укрепление психического здоровья населения, а на предоставление медицинской помощи в случае утраты здоровья. Психические и поведенческие расстройства составляют, по подсчетам, 12 % глобального бремени болезней. В то же время бюджеты на лечение психических заболеваний в большинстве стран составляют менее 1 % от общего объема расходов на здравоохранение. Таковы печальные реалии в сфере охраны здоровья, в том числе психического, несмотря на декларируемый постулат, что право на психическое здоровье является естественным правом человека и что психическое здоровье есть высшее первостепенное благо человека, без которого в той или иной мере утрачивают значение многие другие блага, ценности. Поэтому столь необходима целенаправленная государственная политика по сохранению, укреплению психического здоровья и пресечению действий, создающих угрозу нарушения права в будущем.

Ещё в январе 2005 г. на Европейской конференции ВОЗ (Хельсинки, Финляндия) был принят европейский план по охране психического здоровья. В качестве наиболее приоритетных задач на следующее десятилетие были определены: 1) способствовать более широкому осознанию важного значения психического благополучия; 2) осуществлять совместные действия, направленные на борьбу со стигматизацией, дискриминацией и неравенством, а также расширять права и возможности лиц с проблемами психического здоровья и членов их семей и оказывать им поддержку в целях привлечения их к активному участию в данном процессе; 3) разрабатывать и внедрять комплексные, интегрированные и эффективные системы охраны психического здоровья, включающие такие элементы, как укрепление здоровья, профилактика, лечение и реабилитация, уход и восстановление здоровья; 4) обеспечить удовлетворение потребностей в квалифицированном персонале, способном эффективно работать во всех этих областях; 5) признать важность знаний и опыта пользователей служб охраны психического здоровья и лиц, осуществляющих за ними уход, в качестве основы для планирования и развития таких служб.

Как известно, хорошее психическое здоровье является важным фактором, обеспечивающим социальное единство, производительность труда, общественное спокойствие и стабильность среды обитания, что способствует росту социального капитала и экономическому развитию общества. Психическое здоровье общества и образ жизни, обеспечивающие состояние психического благополучия, имеют важнейшее значение для достижения этой цели. Укрепление психического здоровья повышает качество жизни и уровень психического благополучия всего населения, включая людей с психическими проблемами и лиц, осуществляющих за ними уход. Разработка и осуществление эффективных планов укрепления психического здоровья позволит повысить уровень психического благополучия общества в целом.

Атипичность клинической картины, отсутствие четких клинических проявлений психических расстройств, выступающих под различными «соматическими масками», а также достаточно высокий социальный статус таких пациентов и избегание ими существующих подразделений психиатрической службы (например, психоневрологического диспансера), обусловливают трудности своевременного распознания расстройств. В связи с этим, по данным разных исследователей, число больных с психическими нарушениями в общемедицинской сети составляет от 10 до 60 %, которые нередко составляют группу «трудных» пациентов, предъявляющих полиморфные жалобы, не подтверждаемые доступными в общемедицинской сети диагностическими методами. Данный контингент больных увеличивает показатели посещаемости медицинских учреждений общего профиля, что, однако, не отражается на качестве оказываемой помощи.

Клинико-патогенетические взаимосвязи соматической и психической патологии в рамках пограничной психиатрии многовариантны и переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и нейропсихогенными сдвигами. Центральным звеном такого взаимодействия часто являются психоэмоциональный стресс и премор-бидные особенности личности. Диапазон психических расстройств, сопряженных с соматическими заболеваниями, широк и включает невротические, соматоформные, аффективные, органические и эндогенные.

Поиск путей преодоления дифференциальнодиагностических трудностей выявления соматической патологии у пациентов с пограничной психической патологией, в одинаковой мере распознавание психопатологических нарушений у больных с заболеваниями внутренних органов при обращении в общесоматические ЛПУ составляют основные направления кооперативной деятельности в области психосоматики, а именно создание клиникодиагностических моделей и выбор адекватной стратегии лечения. Актуальны вопросы повышения уровня знаний врачей по проблемам психосоматической медицины как типа врачебного мышления.

Проблема соотношений соматических заболеваний и психических расстройств пограничного уровня приобретает особое значение в связи с необходимостью интеграции различных отраслей медицины и подготовки кадров, специализирующихся в области психосоматики. В связи с этим необходимо разработать комплексные стратегии укрепления психического здоровья в рамках программ в области охраны психического здоровья, общественного здравоохранения и других направлений социальной политики; проводить политику укрепления психического здоровья в качестве объекта долгосрочных инвестиций и разработать соответствующие образовательные и информационные программы, рассчитанные на длительную перспективу; разработать и обеспечить наличие доступа к эффективным программам родительской поддержки и просвещения, начиная с периода беременности; разработать и обеспечить наличие доступа к научно обоснованным программам для детей и молодёжи, способствующим развитию навыков и получению информации, в которых основное внимание уделяется таким вопросам, как психическая устойчивость, умение управлять эмоциями и психосоциальное взаимодействие; расширить возможности доступа лиц преклонного возраста к здоровому рациону питания и физической активности; обеспечить интеграцию вопросов укрепления психического здоровья в существующие и общие стратегии и программы укрепления здоровья и общественного здравоохранения, как, например, те, которые поддерживаются сетями ВОЗ по укреплению здоровья.

Стратегии в области охраны психического здоровья требуют межсекторального взаимодействия и должны предусматривать действия с участием специалистов различного профиля, поэтому вопросы охраны психического здоровья должны стать неотъемлемой частью общественного здравоохранения. Необходимо предусматривать включение вопросов охраны психического здоровья и принятие соответствующих мер в рамках новых и уже существующих национальных стратегий и законодательных актов. Следует поовысить качество работы специализированных служб охраны психического здоровья путём развития или усиления их потенциала в области применения специализированных мер вмешательства для охраны психического здоровья детей, подростков и лиц преклонного возраста и оказания им помощи, а также путём обучения и найма на работу адекватного числа специалистов.

Предложенный нами алгоритм обследования психосоматического больного предусматривает оценку совокупности конституциональнобиологических, психических, соматических, психосоциальных факторов с целью установления дополнительных прогностических критериев стратификации риска тяжести течения заболеваний внутренних органов при разработке индивидуальных методов лечения и профилактики. Данный подход применяется в рамках осуществляемых на базе отделения программ реабилитации участников локальных военных конфликтов, пациентов, подвергшихся негативному экологическому и социально-психологическому прессингу (в частности, ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной электростанции), пациентов с органическими психическими расстройствами, невротическими, связанными со стрессом и личностными расстройствами.

Осуществляемая технология системного исследования психосоматического больного предусматривает взаимодействие специалистов различного профиля (психиатра, интерниста, психолога, психотерапевта) в комплексной оценке «общих» симптомов коморбидных расстройств, при выборе оптимальных подходов к диагностике, комбинированной терапии психотропными и соматотропными препаратами, профилактике и реабилитации. Разработан перечень наиболее безопасных комбинаций препаратов при сочетанной психической и соматической патологии, минимизирующий как количество назначаемых препаратов, так и последствия их побочных действий.

Реализация данного интегративного подхода в диагностике и терапии психических расстройств непсихотического уровня у пациентов с сочетанной соматической патологией в отделении пограничных состояний позволяет достичь выздоровления в 44,8% случаев, клинического улучшения – в 47,3%. Применение комплексных программ реабилитации позволило (по сравнению с контрольными группами) сократить в среднем на 3,4 дня продолжительность лечения пациента в клинике, а также уменьшить количество повторных госпитализаций (до одной госпитализации в 2,5 года при 1,7 госпитализаций в различные стационары в течение года в контрольных группах).

Главный редактор СВПН В. Я. Семке