Интегрированный расчет предикторов осложнений беременности и мониторинг акушерской ситуации

Одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека, является благоприятное течение антенатального периода его развития, а особенно первого триместра беременности [2, 4]. Проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка требует интенсификации научных исследований, направленных на совершенствование ранней диагностики неблагоприятных изменений в состоянии плода и разработку новых методов профилактики нарушений его развития, а также повышение качества медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным детям [3, 8].

Это делает проблему антенатальной охраны плода актуальной и определяет ее большую социальную значимость. В современном акушерстве составление прогноза гестационных осложнений и перинатальных осложнений базируется на концепции высокого риска [5, 10] но сложность патогенетических механизмов их формирования затрудняет возможности целенаправленного прогнозирования.

Практическое решение проблемы может быть осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биологического комплекса «мать – плацента – плод – новорожденный» и совершенствовании системы охраны плода и новорожденного [7, 9].

Однако для снижения перинатальной заболеваемости огромное значение имеет не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения [1, 6].

Вышеизложенное убеждает в необходимости разработки и внедрения клиникоорганизационных технологий первого, второго и третьего триместров беременности, направленных на предотвращение риска развития неблагоприятных исходов беременности.

Прогностическая ценность гестационных и перинатальных осложнений ввиду многообразия клинико-анамнестических факторов риска сомнительна, вследствие чего для выяснения значимости оцененных нами в исследовании данных: анамнеза, экстрагенитальных заболеваний, особенностей течения беременности, родов, пуэрперия и состояния новорожденных, применено математическое моделирование. Методическим ядром многомерной статистической процедуры является учет взаимосвязей между рассматриваемыми переменными с последующим построением пошаговой регрессионной модели. Пошаговый подход предусматривает выявление признаков по одному на каждом последовательном шаге анализа, с последующим определением значимости каждого признака по критерию Фишера ( F).

Цель исследования. Расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных и новорожденных с последующим определением индекса здоровья.

Материалы и методы. Базу данных составили 350 основных признаков, выкопирован-ных из индивидуальных карт беременных и родильниц (ф. № 111/у), и лабораторнодиагностических результатов. Учитывая множество взаимосвязанных и взаимозависимых факторов риска, способных оказать влияние на течение беременности, состояние плода и развитие гестационных осложнений, нами определены наиболее значимые из них с целью дальнейшего их использования для расчета обобщающих показателей. Малозначимые факторы риска, рассчитанные по алгоритму Вальда, со значимостью F менее 1,0 были пошагово исключены.

Мы сделали попытку достичь поставленной цели исследования путем реализации пошагового подхода, при котором оценивали вероятность формирования осложнений беременности путем анализа различных признаков из анамнестических данных, результатов клиниколабораторных исследований, материалов, характеризующих своевременность и точность постановки диагноза гестационных осложнений.

Результаты исследования. С целью раннего прогнозирования гестационных осложнений была разработана прогностическая модель: расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных в динамике.

Для оценки наиболее важных причин, определяющих состояние беременной женщины, нами был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ.

Разработанная математическая модель расчета интегрального показателя имеет достаточно высокий коэффициент детерминации - 71,8%, доказывая состоятельность выполненных расчетов.

Анализ факторов (по критерию Фишера) показал, что наибольшей прогностической ценностью обладают следующие из них: перенесенные ранее заболевания ( F =35,9), масса тела женщины ( F =17,5), исходное ее состояние ( F =8,18), формирование менструальной функции ( F =7,9), качество проведения скрининговых исследований ( F =6,9), перенесенный хламидиоз ( F =5,9). Выявленные факторы оказывают как положительное, так и отрицательное влияние на состояние здоровья беременных женщин (табл. 1).

На основании выполненных процедур анализа (приведены выше), определена корреляционная зависимость между состоянием здоровья беременной и факторами риска, разрабо- тан интегральный показатель состояния ее здоровья для оценки статуса, планирования и проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий.

Значимость включенных в математическую модель факторов

Таблица 1

ПРИЗНАК (П)		Критерий Фишера (F)
Перенесенные ранее соматические заболевания	П1	35,89837
Масса тела женщины (кг)	П2	17,53927
Исходное состояние женщины	П3	8,17729
Формирование менструальной функции	П4	7,90359
Качество проведения скрининговых исследований	П5	6,89652
Перенесенный хламидиоз	П6	5,93523
Пренатальные факторы риска	П7	5,43651
Хроническая плацентарная недостаточность	П8	4,72662
Предшествующие исследования	П9	4,60490
Размеры костного таза (Distantia cristarum)	П10	4,44009
Перенесенная хроническая урогенитальная инфекция	П11	4,04920
Гестоз	П12	3,86862
Своевременность определения сахара крови	П13	3,81305
Течение предыдущих родов	П14	3,78315
Rh-фактор	П15	3,74770
Патология системы гемостаза	П16	3,51496
Гестационный пиелонефрит	П17	3,17813
Скрининг-обследование беременных	П18	3,16658
Группа риска беременных	П19	3,16280
Характер менструальной функции	П20	3,10376
Исследование на токсоплазмоз	П21	3,06248
Угроза прерывания беременности	П22	3,00719
Анемия беременных	П23	2,95505
Консультация специалистов по показаниям	П24	2,84498
Прибавка массы тела	П25	2,81416
Исследование на ЦМВ	П26	2,77066
Исследование на TORCH - комплекс	П27	2,72565
Рост женщины	П28	2,69001
Наличие вредных привычек	П29	2,66677
Преемственность оказания медицинской помощи	П30	2,64049
Своевременность определения маточно-плацентарного кровотока	П31	2,61505
Возраст женщины	П32	2,59286
УЗИ признаки состоятельности плаценты	П33	2,32835
Сопутствующий диагноз	П34	2,16075
Риск по ПФР у женщины	П35	2,14816
Своевременность проведения кардиотографии плода	П36	1,85315
Образование	П37	1,12114

Итоговая формула разработанной математической модели представлена ниже: (1).

Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин -

ИПС = 2,990726 – П 1 × 0,174735 – П 2 × 0,000052 – П 3 × 0,037640 + П 5 × 0,211075 +

П 7 × 0,202656 – П 6 × 0,277499 + П 8 × 0,559824 + П 9 × 0,057666 +

П 13 × 0,227047 – П 4 × 0,213979 – П 14 × 0,265557 + П 11 × 0,135655 –

П 12 × 0,183622 – П 10 × 0,067771 + П 15 × 0,216996 + П 16 × 0,091833 –

П 23 × 0,173755 + П 18 × 0,000984 + П 24 × 0,145205 + П 26 × 0,391718 +

П 20 × 0,020736 – П 27 × 0,486813 + П 30 × 0,086289 – П 16 × 0,066541 –

П 17 × 0,088311 – П 19 × 0,627900 – П 33 × 0,136928 – П 36 × 0,114507 +

П 31 × 0,171368 + П 35 × 0,107582 – П 25 × 0,022953 – П 34 × 0,059467 +

П 29 × 0,064967 + П 28 × 0,012780 + П 32 × 0,015490 – П 21 × 0,263414 –

П 37 × 0,032847.

(П - значения показателей приведены в таблице 1.).

Полученный результат расчета интегрального показателя состояния здоровья женщин, трансформированный в индекс здоровья, позволяет сформировать группы здоровья беременных в соответствии с Приказом МЗ РФ № 188 от 22.03.2006 г. Таким образом, по индивидуальному значению индекса здоровья беременной женщины можно отнести ее к одной из приведенных ниже групп. Значение ИПС, попадающее в интервал 0 - 1,49, соответствует первой группе (индекс I), в интервал 1,5 - 2,49 – соответствует второй группе (индекс II), в интервал 2,5 - 3,49 – третьей группе (индекс III), в интервал 3,5 - 4,49 – четвертой группе (индекс IV), значение больше 4,5 – пятой группе (индекс V) состояния здоровья беременной.

Пациентки с индексом I – это практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, которым достаточно проведения профилактической беседы о здоровом образе жизни.

Имеющие индекс II – женщины с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства.

Женщины с индексом III – нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (хроническое заболевание) или в лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения, которых наступает выздоровление).

Индекс IV – свидетельствует о том, что женщины с таким индексом нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоят на диспансерном учете по хроническому заболеванию.

Женщины с индексом V – это пациентки с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Этот показатель, по существу, является прогностическим вектором состояния здоровья беременных. Он рассчитывается три раза, в конце каждого триместра беременности.

Практическое использование полученной в ходе исследования математической модели затруднено довольно трудоемкими вычислениями. Поэтому нами подготовлена и использу- 51

ется компьютерная автоматизированная система расчета необходимых показателей на основе пакета Microsoft Excel.

Для оценки наиболее значимых факторов, определяющих состояние здоровья новорожденных, нами проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ.

Разработанная математическая модель расчета интегрального показателя имеет достаточно высокий коэффициент детерминации - 84,64 % и множественной корреляции модели - R = 0,7164, доказывая состоятельность выполненных расчетов.

Проведенные нами расчеты показали, что наибольшую значимость имеют следующие факторы: своевременность прикладывания к груди ( F =160,4), гестоз ( F =46,2), состояние плода перед родами ( F =33,9), вес новорожденного ( F =12,8), исходное патологическое состояние женщины ( F =11,4), своевременность госпитализации перед родами ( F =10,96), исследование на гепатит В и С матери ( F =8,9). Представленные факторы оказывают положительное и отрицательное влияние на состояние здоровья новорожденных (табл. 2.).

Таблица 2

Значимость включенных в математическую модель факторов

ПРИЗНАК (П)		Критерий Фишера (F)
Своевременность прикладывания к груди	П1	160,4188
Гестоз	П2	46,2486
Состояние плода перед родами	П3	33,9226
Длина новорожденного (см)	П4	12,8460
Исходное патологическое состояние женщины	П5	11,4199
Своевременность госпитализации перед родами	П6	10,9629
Исследование на гепатит В и С матери	П7	8,9401
Масса новорожденного (кг)	П8	7,1095
Своевременность оценки тяжести гестоза	П9	5,7388
Своевременность излития вод	П10	4,4210
Предлежание перед родами	П11	4,1241
Консультация терапевта	П12	4,0089
Условия возникновения заболевания у женщины	П13	3,8028
Исследование хорионического гонадотропина	П14	3,7971
Амниотомия	П15	3,7554
Нарушения системы гемостаза	П16	3,6778
Анамнез хронических заболеваний беременной женщины	П17	3,5995
Пренатальные факторы риска	П18	3,4262
Перенесенные соматические заболевания во время беременности	П19	3,2887
Хроническая плацентарная недостаточность	П20	3,1814
Угроза прерывания беременности	П21	2,8010
Отягощенный акушерский анамнез жизни беременной женщины	П22	2,7821
Нарушение жирового обмена	П23	2,6858
Характер менструальной функции	П24	1,6345
Консультация специалистов по показаниям	П25	1,5268
Первая явка в раннем сроке	П26	1,5258

Продолжение табл.2

Своевременность определения фетоплацентарного кровотока	П27	1,4932
Вредные привычки женщины	П28	1,3238
Наследственность	П29	1,1071
Ведение партограммы	П30	1,0797
Рост женщины (см)	П31	1,0582

Значимые факторы включены в модель расчета интегрального показателя состояния здоровья новорожденных.

Итоговая формула разработанной математической модели приведена ниже (2).

Интегральный показатель состояния здоровья новорожденных – ИПСн = 6,513691 + П 1 × 0,458878 – П 2 × 0,068057 – П 3 × 0,145909 –

П 4 × 0,312094 – П 6 × 0,168406 – П 5 × 0,061653 – П 7 × 0,787724 –

П 8 × 0,000044 + П 9 × 0,086936 – П 10 × 0,220010 + П 11 × 0,295976 +

П 17 × 0,226980 – П 12 × 0,165831 + П 18 × 0,205361 - П 15 × 0,364299 +

П 14 × 0,243655 + П 16 × 0,117781 + П 20 × 0,327417 + П 22 × 0,179556 –

П 13 × 0,095743 – П 23 × 0,176785 – П 21 × 0,064033 – П 19 × 0,091133 –

П 24 × 0,016799 + П 25 × 0,097397 – П 28 × 0,069839 + П 26 × 0,011080 +

П 30 × 0,194456 + П 27 × 0,106407 + П 31 × 0,007459 – П 29 × 0,267438.

(П - значения показателей приведены в таблице 2).

Полученный результат расчета интегрального показателя состояния здоровья новорожденного, трансформированного в индекс здоровья, позволяет сформировать группы по уровню здоровья новорожденных в соответствии с Приказом МЗ РФ № 188 от 22.03.2006 г. Предельные значения соответствуют: 0 - 1,49 – первой группе (индекс I), 1,5 - 2,49 – второй группе (индекс II), 2,5 - 3,49 – третьей группе (индекс III), 3,5 - 4,49 – четвертой группе (индекс IV), больше 4,5 – пятой группе (индекс V) состояния здоровья новорожденных.

Группа I - практически здоровые новорожденные, подлежащие стандартному ведению в детской поликлинике; II группа – новорожденные с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий, для которых составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторнополиклиническом учреждении по месту жительства врачом педиатром; III группа - новорожденные, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания после лечения которых наступает выздоровление); IV группа - новорожденные, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на диспансерном учете по врожденной патологии; V группа – новорожденные с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по врожденному заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.

Как видно, с помощью данного показателя, который рассчитывается после родов, можно прогнозировать состояние здоровья ребенка. С учетом высокого качества полученной модели, вероятность прогнозирования заболевания в неонатальном периоде позволяет разделить новорожденных по группам состояния здоровья, для проведения необходимых лечебнопрофилактических мероприятий

Вывод

Разработанные математические модели и рассчитанные по ним интегральные показатели состояния здоровья беременной и новорожденного позволяют более точно оценить силу влияния (взаимного влияния) факторов риска на исход беременности и родов. Суммарная оценка вектора влияния факторов риска и, таким образом, объективизация выбора соответствующих организационных технологий (конкретные мероприятия по устранению или уменьшению воздействия тех или иных факторов риска), позволяет снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.