Интерпретация пиктографического экспресс-теста «Риск суицидального действия» и дополнительные возможности превенции суицидов

Квалификация суицидального риска строится большей частью либо на дефинициях, разработанных ВОЗ, либо на критериях, предложенных А.Г. Амбрумовой (в России). Но в обоих случаях содержится мало указаний, помогающих оценить меру разработанности планов самоубийцы, что затрудняет формирование плана превентивных действий со стороны микроокружения и/или персонала больниц. При этом чаще всего, проблема превентивных возможностей со стороны близких лиц и вовсе не рассматривается. Несмотря на то, что ближайший микросоциум потенциального самоубий- цы очевидно является наиболее мотивированным контингентом к превенции суицида, а совершённый акт суицида больше всего отражается именно на близких [1, 2], подчас очень тяжело и долго переживающих случившуюся драму [3].

Коме того, часто срабатывает наиболее общепринятая установка, что суицидент будучи опасным для себя подлежит госпитализации (включая принудительную госпитализацию), а не вовлечению родственников в профилактические мероприятия. Но, на практике, лица, имеющие суицидальные намерения или замыслы, узнав о возможной госпитализации, зачастую отказываются от неё, а иногда и вовсе диссимулируют суицидальное поведение, не обращаются никуда или обращаются к специалистам не способным оценить уровень суицидального риска и предложить адекватную помощь. Словом, существует много обстоятельств, приводящих к тому, что близкие суи-цидента остаются один на один с проблемой, которую не способны решить и платят за это самую дорогую цену [4].

С другой стороны, лицами, способными заменить близких суицидента, который оказался в стационаре (в части контроля его поведения), является медицинский персонал психиатрического учреждения. Но, в одном из исследований посвящённом проблеме суицидальной настороженности, проведенном в виде анонимного опроса, была выявлена низкая суицидальная настороженность медицинского персонала областных психиатрических учреждений [5]. При этом персонал не просто имел низкую настороженность, но и не имел инструментов прогнозирования суицидального риска.

В то же время, в суицидологии нет коротких и простых тестов, позволяющих быстро дать оценку состояния человека. Примат стандартного клинического интервью, которое врачи-психиатры часто стараются избегать, перепоручая квалификацию состояния больного суицидологу, не позволяет рассчитывать на возможность адекватного охвата средствами диагностики целевого контингента.

Таким образом, существует необходимость разработки простых тестов способных, как дополнить клиническое интервью, так и ответить на вопросы о способах вовлечения близких пациента в профилактику суицида.

Цель исследования: выявление наиболее информативных критериев оценки экспресс-теста «Риск суицидального действия».

Материал исследования.

В исследовании были использованы материалы, полученные от 150 пациентов, проходивших лечение в связи с угрозой суицидального действия и отобранных в случайном порядке по мере их поступления, и в соответствии с критериями включения. В выборке были представлены пациенты с разными уровнями суицидальной активности. У 73 человек состояние квалифицировано, как состояние с высоким уровнем суицидального риска. По классификации А.Г. Амбрумовой эти лица имели не менее, чем вторую ступень обозначаемую, как суицидальные замыслы, и являющуюся активной формой проявления суици- дальности. Выраженность данной степени связана с глубиной разработки плана самоубийства, включая продумывание способа, времени и места действия. У четверых пациентов фиксировались суицидальные намерения, предполагающие присоединение к суицидальному замыслу волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение. Из 77 пациентов с пассивными суицидальными мыслями (1 ступень по шкале А.Г. Амбрумовой) 31 человек отказались или не смогли выполнить задание или обилие вопросов, которое у них возникало, не позволяло считать тест выполненным (приступали к выполнению после более, чем 30 секунд обсуждений).

Пациенты получали лечение в связи с разными причинами. В структуре психопатологических нарушений преобладали: реакции на тяжелый стресс (F43) – n=29, тревожные расстройства (F41) – n=21, эмоционально не устойчивое расстройство личности пограничный тип (F.60.30) – n=17, устойчивое расстройство настроения (F34) – n=13, шизоаффективное расстройство, депрессивный тип (F25.1) – n=12. Другие расстройства были представлены с меньшей частотой.

В структуре выборки преобладали женщины – 74,0% (n=111), мужчин было 36,0%

(n=39). Средний возраст обследованных составил 36,2±6,61 года. Имели постоянную работу 38,7% (n=58) пациентов, остальные – 61,3% (n=92) по разным причинам не имели постоянной занятости. Проживали с близкими все участники исследования. Наличие близких было одним из критериев включения при этом, во всех случаях имелось не менее двух близких лиц, от которых представлялось возможным обеспечить получение сведений о больном.

Критерии включения:

• -    суицидальная активность не менее, чем на уровне суицидальных замыслов;

• -    наличие, по крайней мере, двух родственников или близких лиц, от которых получены сведения о доступности для пациентов, указываемых ими в экспресс-тесте средств суицида;

• -    отсутствие галлюцинаторно-бредовых переживаний у больного.

Критерии исключения:

• -    отказ пациента участвовать в исследовании;

• -    наличие галлюцинаторно-бредовых расстройств;

• -    алкогольное опьянение;

• -    изменение состояния больного, требующее госпитализации согласно основаниям для

госпитализации в психиатрический стационар в не добровольном порядке.

Статистические методы. Обработка результатов исследования осуществлялась методами описательной статистики и методами непараметрической статистики с помощью программы Statplus Professional.

Методы исследования.

Пиктографический экспресс-тест (ПЭТ) . Тест предполагает выполнение испытуемым пиктографических рисунков и размещение их в трёх следующих друг за другом прямоугольниках приблизительно размером от 3×3 до 6×6 см квадратной или прямоугольной формы (особых требований по точности размеров нет) согласно трёх инструкций от специалиста, проводящего тестирование (рис. 1). В первом прямоугольнике (ячейке) испытуемому дается инструкция нарисовать себя сейчас (сегодня). Вторая инструкция предлагает испытуемому нарисовать себя умершим, и рисунок поместить в третьем по счету прямоугольнике (ячейке). После чего следует последняя, третья инструкция – нарисовать в среднем (втором по счету) прямоугольнике, что случилось, как умер.

Вероятно, что интерпретация теста может строиться на анализе поведения испытуемого или времени, затрачиваемого им на выполнение задания, или на основе интерпретации рисунков. Для человека, не имеющего суицидальных замыслов, и не имеющего разработанного плана собственной смерти, такое задание представляется трудно выполнимым, и в поведении испытуемого отчетливо прослеживаются растерянность, попытки уклониться от выполнения задания, непонимание и иная деятельность, препятствующая выполнению данного теста. У лиц, имеющих разработанный план суицида, тест не вызывает особых затруднений и, хотя в некоторых случаях у таких людей уходит некоторое количество времени, чтобы собраться с мыслями, однако рисунок выполняется, и выполняется тем точнее и быстрее, чем очевиднее для испытуемого выбранный способ суицида [6]. Для наглядности вариант ответа представлен на рисунке 1.

Испытуемому давались три инструкции:

• 1.    Сначала заполняется первая ячейка. Инструкция – «Нарисуйте в первом прямоугольнике себя сейчас. Рисунок можно делать по типу «палка, палка, огуречик».

• 2.    Затем следует инструкция – «Нарисуйте себя умершим».

• 3.    Последняя инструкция – «Нарисуйте в среднем прямоугольнике, что случилось, из-за чего вы умерли»?

• 4.    После выполнения третьей инструкции испытуемому предлагалось пояснить смысл сделанного ими рисунка.

Результаты исследования.

Из 150 пациентов, проходивших тестирование с помощью пиктографического экспресс-теста (ПЭТ), закончили исследование 117 человек. Остальные пациенты не смогли выполнить задание по разным причинам.

Все пациенты, имевшие признаки наличия суицидальных замыслов (n=73), согласились участвовать в исследовании. У всех из них был план суицидальной попытки с различной степенью разработанности.

Выполнение инструкций теста каждый пациент делал сообразно своим представлениям о способе рисования, и рисунки часто отличались своеобразием манеры исполнения. Для наглядности варианты выполнения ПЭТ трёх пациентов представлены на рисунке 2.

Рис. 1. Экспресс тест больного Н-ва с суицидальными намерениями, соответствующими 2 ступени шкалы суицидального риска А.Г. Амбрумовой.

Рис. 2. Примеры выполненных ПЭТ у трех разных пациентов (способы суицида сверху вниз: повешенье, отравление таблетками, вскрытие вен).

Первый (сверху вниз) рисунок выполнен пациентом с диагнозом биполярное расстройство текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов. После получения третьей инструкции заполнить средний квадрат и изобразить, что случилось и привело к смерти, пациент некоторое время обдумывал рисунок (12 секунд), после чего разом выполнил его. Сведения от матери и сестры пациента, с которыми он проживал совместно, позволили считать, что доступ к данным средствам суицида у пациента есть. А после просьбы врача о проверке возможности подготовки средств суицида под матрацем кровати больного сестрой была обнаружена верёвка со скользящим узлом на ней. При этом дома такого типа веревок не было. Как в дальнейшем пояснил пациент, он её купил.

На втором (среднем) ПЭТ пациентка с импульсивным типом личностного расстройства изобразила сразу, практически не задумываясь картинку, которую пояснила, как самоотравление «бабкиными таблетками». От матери больной и её мужа стало известно, что пациентка имела доступ к данному средству (престарелая бабушка пациентки получала лечение ноотропилом).

На нижнем пиктографическом экспресс тесте в средней ячейке рисунок суицидального действия осуществленного с помощью лезвия бритвы, посредством вскрытия вен. Данный

ПЭТ выполнила пациентка с диагнозом истерическое расстройство личности. Рисунок выполнен после непродолжительного (6 секунд) обдумывания. От матери и отца пациентки не было получено свидетельств, что у пациентки был доступ к этим бритвам. Таких бритв в доме не было, и после осмотра её комнаты они не были обнаружены.

У одного испытуемого с установленным диагнозом шизоаффективное расстройство (с выраженными нарушениями мышления) рисунок совершенно не был понятен без соответствующих пояснений со стороны пациента. Все три картинки изобиловали символами, которые мог пояснить только пациент.

В работе с близкими мы исходили из того, что указываемые пациентами средства самоубийства (это следовало, как из собственно рисунка, так и пояснений пациента) могут быть действительными, и в этой связи предлагали близким провести «расследование» с целью определить имеется ли в действительности доступ к указываемым в ПЭТ пациентами средствам самоубийства.

Из отчетов родственников следует, что у 64 пациентов (87,7%) в пиктографическом тесте были указаны именно те средства, которые были действительно доступны (соответственно, доступ к этим средствам был прекращен или ограничен), что собственно и являлось одним из превентивных действий.

У 5 пациентов (6,8%) в тесте были указаны способы суицида, доступность которых после обсуждения и проверки с близкими оценена как маловероятная или невозможная. Два пациента (2,7%) не смогли выполнить экспресс-тест, при том, что имели суицидальные замыслы и доступ к тем средствам, посредством которых намеревались совершить суицид. Два пациента (2,7%), имея суицидальные замыслы, не указывали никаких средств суицида по данным теста и не имели доступа к ним.

У пациентов с 1 ступенью суицидального риска при получении инструкции к последнему рисунку наблюдались преимущественно растерянность (67 человек из 77 – 87,0%), затруднения по ходу выполнения рисунка (n=72; 93,5%), отказы (n=33; 42,9%).

Данные по статистической обработке этих сведений представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска

Наименование критерия	Значение критерия	P
Критерий χ2	6,7	<0,05
Критерий χ2 с поправкой Йейтса	3,1	>0,05
Критерий χ2 с поправкой на правдоподобие	4,3	<0,05
Точный критерий Фишера (двусторонний)	0,045	>0,05

Минимальное значение ожидаемого явления – 0,44

Дополнительно была проведена оценка силы связи между указанием в рисунке средств суицида и их доступностью, определяемую на основе информации, получаемой от близких пациента. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2 Критерии оценки силы связи между фактором риска и исходом

Наименование критерия	Значение	Сила связи*
Критерий φ Критерий V Крамера Критерий К Чупрова**	0,34	средняя
Коэффициент сопряженности Пирсона (С)	0,32	средняя
Нормированное значение коэффициента Пирсона (C')	0,45	относительно сильная

Обсуждение результатов:

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение пиктографического экспресс-теста большей частью позволяет выявить связь между тем, что рисует испытуемый и тем, насколько его планы по реализации суицида разработаны. Однако это происходит не всегда, и существуют риски, как ложноотрицательных, так и ложноположительных диагностик.

Выполнение рисунков разными пациентами осуществляется по-разному, и в ряде случаев без пояснений со стороны пациента интерпретация рисунка может быть затруднена. Хотя, в большинстве случаев рисунок выглядит понятным, существует риск его неверной интерпретации, что свидетельствует о необходимости получения от пациента соответствующих комментариев и пояснений. Кроме того, в некоторых случаях тест помогает «разговорить» больного и содействует лучшему раскрытию не только планов, но и переживаний пациента. Все это позволяет рассматривать пиктографический экспресс-тест, как одно из простых и достаточно информативных средств дополняющих клиническую беседу.

В ряде случаев в ПЭТ могут быть указания на определенный способ суицида при том, что доступность этих средств в непосредственном приближении отсутствует, и от пациента требуется предпринять некоторые усилия для приобретения этих средств. В редких случаях, но все-таки возможны ситуации, где пациенты не могут выполнить тест и предоставить визуальную информацию (в рамках данного теста) о способе суицида при том, что этот способ ими избран, и имеются планы по реализации суицида, при этом имеется и доступ к выбираемому ими средству суицида. Либо визуальная информация не предоставляется в ПЭТ, и доступа к средствам суицида нет, при том, что планы по реализации суицида имеются.

Выводы:

Полученные сведения позволяют заключать, что у пациентов с суицидальными замыслами, и имеющими установленный диагноз психического заболевания (в нашем исследовании спектр психических заболеваний указан выше) без галлюцинаторно-бредовой симптоматики, данные пиктографического теста позволяют относительно точно прогнозировать способ суицидальной попытки и выявлять наличие доступа к определенным средствам реализации суицида. В связи с этим информация, получаемая из экспресса теста, может быть полезной для осуществления превентивных мер по предотвраще- нию суицидальных попыток и вовлечения медперсонала или близких суицидента в обеспечение безопасности больного.

Основные достоинства экспресс-теста – это относительная информативность, позволяющая прицельно обеспечивать недоступность выбранного человеком средства суицида, принимая соответствующие меры превенции и малые затраты времени на проведение этого теста.

В практическом отношении существенным представляется оценка результатов экспресс-теста по трём категориям:

• 1)    реакция растерянности на задание выполнить третий рисунок;

• 2)    содержимое рисунков;

• 3)    пояснения испытуемого о содержании рисунков.