Интервью культуральной оценки в диагностике состояния психического здоровья: результаты международного полевого испытания в Нидерландах

Имеет место заметное увеличение доли мигрантов, пользующихся услугами системы психического здоровья. В Роттердаме, втором по величине городе Нидерландов, число больных мигрантов в психиатрическом здравоохранении выросло с 1990 г. по 2004 г. (Dieperink et al, 2007). Прежде доступность и используемость служб психического здоровья были проблематичны, но сегодня оказание культурально чувствительной и высококачественной помощи является ключевым вопросом. Для достижения этой цели решающими являются понимание пациента и адекватная коммуникация в психиатрическом здравоохранении. Без этого сложно достичь участия в лечении, как показано в исследованиях депрессии (Blom et al, 2010; Fassaert et al, 2010). Клиницистам недостает понимания, при этом неадекватная коммуникация может привести к более раннему прекращению лечения (Korrelboom et al, 2007).

Высококвалифицированная психиатрическая помощь для мигрантов зависит от точности диагностики. Психиатрические расстройства имеют идентичные характеристики в разных странах, но выраженность этих расстройств варьирует в различных культурах (Kleinman, 2008). Как следствие, обсуждаются сложности в диагностическом процессе по культурально-популяционным группам (Lu, 2004; Zandi et al., 2007), связанные с многообразием коллективного понимания людей о собственной идентификации с социокультурной средой в соответствии с существующими взглядами и ожиданиями относительно психического здоровья, включая объяснение болезни, предъявление симптомов и поведение, направ- ленное на поиск помощи. DSM-Ⅴ признает влияние культуры на психическое здоровье: «…все формы дистресса формируются локально, включая расстройства DSM» (APA, 2013: p. 758).

Транскультуральные психиатры и медицинские антропологи считают, что следует уделять большее внимание влиянию культуральных факторов при оценке психиатрических расстройств. Клиницисты должны понимать различия в локально сформированных культуральных понятиях между собой и своими пациентами, индивидуальных толкованиях коллективных понятий и паттернов поведения пациентов, культурной относительности или встроенности концепций психического здоровья, методов и вмешательств. Игнорирование этих утверждений может привести клинициста к пренебрежению культурных переживаний пациента (Lakes et al, 2006) и чрезмерному упрощению психиатрического опроса. Согласно A. Kleinman (2005), главная заповедь в клинической практике ‒ «Не навреди пациенту стереотипированием».

Историческая актуальность: схема культуральной оценки диагноза

В 80-90-е гг. ХХ столетия появилась критика DSM-III (1980) и DSM-III-R (1987) из-за её низкой валидности. Исследовательская группа психиатров и антропологов Национального Института психического здоровья США предложила адаптированные варианты (Lewis-Fernández, 1996; Mezzich et al, 1999). В результате в DSM-IV была введена схема культуральной оценки ‒ OCF (APA, 1994). В DSM-Ⅴ OCF описывает в практике клиницистов диапазон клинической оценки для определения влияния культуры на течение болезни, социальный контекст и клиническую историю болезни. В Нидерландах OCF включает описание клинических случаев и теоретических пояснений (Borra et al, 2002).

Культуральное интервью

В DSM-IV отсутствовал стандартизированный метод для клиницистов по сбору информации от пациентов для создания и осуществления OCF в клинической практике (Lewis-Fernández, 2009). Культуральное Интервью (CI) в Нидерландах разработано как инструмент для построения индивидуальной OCF (Rohlof et al, 2002). Представляет собой полуструктурированный опросник, 40 вопросов позволяют пользователю получить информацию о культуральном происхождении пациента и его влиянии на психопатологическую симптоматику. Менее трудоемкая версия (Краткое Культуральное Интервью, BCI) проверена в сравнительном исследовании, она лучше исходного CI воспринимается пациентами и позволяет получить сопоставимые результаты (Groen et al, 2017).

Со временем варианты версий были разработаны для конкретных сфер и групп (судебная и детская психиатрия, пациенты с шизофренией и интеллектуальными нарушениями, врачи общей практики). Эти версии и возможности их применения описаны для голландской публикации (Van Dijk et al, 2012) и доступны в формате онлайн (. Показано, что CI способствует качеству терапевтической комплаент-ности (Piksen, 2010). Первый исследовательский проект показал, что использование CI в межличностной терапии с пациентами-выходцами из развивающихся стран снижало прекращение лечения и повышало его эффективность (Gumbs, 2012).

Интервью культуральной оценки

При разработке DSM-Ⅴ кросс-культуральная подгруппа (североамериканские транскультуральные психиатры-эксперты Великобритании, Швеции и Нидерландов) и исследовательская группа по вопросам гендера и культуры рассмотрели мировые операционализации OCF и разработали Интервью Культуральной Оценки (CFI). Часть этого процесса включала обзор литературы по применению OCF, причем чаще в сфере образования и реже в клинической практике (Lewis-Fernández et al., 2014; Rohlof et al., 2017).

Как и голландское CI, CFI является операцио-нализацией OCF в качестве полуструктурирован-ного интервью и обеспечивает рекомендации для оценки культурального происхождения пациента в контексте психического здоровья на основе истории болезни. Построено в соответствии с темами OCF (American Psychiatric Publishing, 2013: 749): 1) культуральное определение проблемы (вопросы 1-3); 2) культуральное восприятие причины, контекста и поддержки (вопросы 4-10); 3) культуральные факторы, способствующие ухудшению самоуправления и обращению за помощью в прошлом (вопросы 11-13); 4) культуральные факторы, способствующие ухудшению поиска помощи в настоящее время (вопросы 1416). CFI имеет версии для пациента и информанта (информация от пациента или сопровождающего лица). 12 дополнительных модулей способствуют получению информации на момент начальной и повторной оценок (. CFI рекомендовано в начале оценки и может быть интегрировано в стандартное интервью оценки, его можно назначать пациентам независимо от клинической обстановки, культуральноэтнической принадлежности.

Испытание в условиях практической работы

Международное испытание в условиях практической работы ‒ часть разработки CFI. Версия испытания CFI из 14 вопросов проверена в клинических центрах США, Канады, Перу, Кении, Индии и Нидерландов.

Результаты международного испытания состояли из интервью с 318 пациентами, проведенными 75 клиницистами (Lewis-Fernández et al, 2017). Авторами продемонстрированы выполнимость, приемлемость и полезность CFI. Оценки выполнимости у клиницистов были ниже оценок приемлемости и востребованности и оценок пациентов. Оценки приемлемости и востребованности не имели значимых различий между клиницистами и пациентами. При проведении клиницистами более одного интервью оценки выполнимости улучшались и последующие интервью требовали меньших временных затрат.

Результаты по оценке CFI исследователями из Индии (36 пациентов и 8 клиницистов) (Paralikar et al., 2015) не показали значимого различия между клиницистами, пациентами и их родственниками. Наличие тяжелых психических расстройств ассоциировалось с более низкими общими оценками пациентов. Общее значение CFI (совокупная оценка выполнимости, приемлемости и полезности) было ниже у пациентов и клиницистов в случаях присутствия родственников. Клиницисты с опытом лечения пациентов с разным культурным происхождением оценивали CFI более положительно, чем менее опытные врачи.

В Нидерландах в исследовании участвовало 3 института: 1) Centrum’45 (Oegstgeest), национальный экспертный центр, предлагающий клиническое лечение пациентов с ПТСР и беженцев с травматическим опытом; 2) Центр транскультуральной психиатрии Де Эвенаар в Северных Нидерландах в составе GGZ Drenthe Mental Health Care (Бейлен), предлагающий лечение беженцам, просителям убежища и мигрантам; 3) PsyQ Depression Ambulant, часть Парнасского психиатрического института (Гаага) по оказанию амбулаторного лечения депрессии этнически разнородным пациентам. Вопросы исследования : возможна ли реализация CFI в клинической практике? приемлем ли CFI для пациентов и врачей? является ли CFI потенциально полезным инструментом в клинической практике?

Голландские клиницисты следовали протоколу, позволяющему проводить сравнительный анализ с результатами параллельно выполненных полевых испытаний. Клиницисты прошли 2часовое обучение, включающее обзор письменных рекомендаций CFI; 24-минутный видеосимулятор CFI между пациентом и клиницистом; интерактивные поведенческие симуляторы по практическому применению CFI на клинических примерах; коучинг и обратная связь со стороны кураторов исследования, проводивших обучение; заключительная часть (обсуждение вопросов и ответов).

Данные о восприятии врачами тренинга в полевых условиях опубликованы ранее (Aggarwal et al., 2016). Оценка CFI проведена на английском языке или на местном(ых) языке(ах) в местах исследования. CFI переведено на голландский язык в трех версиях независимых переводов, в результате обсуждения согласован окончательный вариант. Клиницисты проводили CFI на голландском или английском языке на момент поступления пациента, соблюдая последовательность и точную формулировку вопросов. Все центры были снабжены стандартным набором опросных анкет для пациентов и врачей.

Опросники для клиницистов: клиникодемографическая форма; форма направления пациента; форма отчета после каждой встречи; форма отчета после 1-й и 3-й встреч; вопросы открытого типа для отчета.

Опросники для пациентов: демографическая форма; форма отчета; вопросы открытого типа для отчета. Примеры закрытых вопросов предусматривают ответы: категорически не согласен, согласен, полностью согласен. Эти вопросы помогают понять, какой вид помощи хотел бы получить пациент (клиническая полезность). На эти вопросы легко отвечать (выполнимость). Эти вопросы могут быть заданы любым клиницистом (приемлемость).

Анкеты включала закрытые вопросы и ответы по 4-балльной шкале Лайкерта, а также открытые вопросы (варианты ответов: категорически не согласен (-2), не согласен (-1), согласен (1), полностью согласен (2). Анкеты пациентов переведены на голландский язык. Анкеты клиницистов не переведены, так как все они свободно владели английским языком.

Т а б л и ц а 1. Интервью культуральной оценки и дополнительные модули

Структура интервью культуральной оценки	14 вопросов (версия полевого исследования) 16 вопросов (окончательная версия)
Дополнительные модули
Название модуля	Количество рекомендованных вопросов
Пояснительная модель	14
Уровень функционирования	8
Социальное окружение	15
Психосоциальные факторы стресса	7
Духовность, религия и нравственные традиции	16
Национально-культурная специфика	34
Копинг и обращение за помощью	13
Отношения между пациентом и врачом	5+7
Дети школьного возраста и подростки	20+8
Взрослые старшего возраста	17
Эмигранты и беженцы	18
Лица, осуществляющие уход	14

Набор пациентов проводился с января по апрель 2012 г. Координатор направления учитывал критерии включения и исключения. В выборку последовательно по мере обращения включены пациенты разных этнических групп (иностранного и голландского происхождения), обратившиеся впервые и ранее не получавшие помощи ни в одном из исследовательских подразделений. Критерии исключения: недостаточное владение голландским или английским языком, умственная отсталость и плохое тестирование реальности.

Определен ограниченный спектр психиатрических расстройств при включении пациентов в исследование: тревожно-депрессивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство. После ознакомления с целью исследования все участники предоставили письменное информированное согласие и заполнили социальнодемографический опросник.

Клиницисты предоставили информацию о своем демографическом и культурном происхождении, образовании и опыте работы с пациентами разного этнического происхождения и заполняли опросные анкеты после каждого CFI. Выполнены аудиозаписи всех CFI для регистрации продолжительности и проверки применения, включая последовательность и правильное использование вопросов. Общая психиатрическая часть оценки не записывалась. Количественные и качественные данные проанализированы отдельно от данных других международных полевых исследований. Аудиозаписи интервью проверены на последовательность и соответствие вопросам CFI.

Этическое одобрение

В связи с неинвазивным характером полевого исследования не требовалось одобрения этическим комитетом GGZ Drenthe Mental Health Care (в соответствии с Законом о медицинских исследованиях с участием человека).

Результаты

В исследовании участвовало 30 пациентов (по 10 из 3 институтов), на достаточном уровне владевших голландским или английским языком. Из них 21 мужчина и 9 женщин от 21 до 77 лет (медиана возраста 41,2 года). 13 родились в Нидерландах, 17 были мигрантами первого или второго поколения из 12 стран: 3 из Суринама, по 2 из Марокко, Турции и Сьерра-Леоне, по 1 из Афганистана, Азербайджана, Боснии, Бурунди, Гвинеи, Ингушетии, Ирака и Руанды. Они были направлены на амбулаторное (n=10), дневное клиническое или стационарное лечение (n=20) до интервью с расширенным CFI.

Состав клиницистов: 2 психиатра, 6 психоло-гов/психотерапевтов, 3 социальные психиатрические медсестры. 3 прошли более 50 часов культурального обучения, 3 ‒ менее 10 часов, 5 ‒ вводную информацию. Из них 6 мужчин и 5 женщин, 7 уроженцев Нидерландов, 4 мигранта. Клиницисты проводили CFI: 2 ‒ с 1 пациентом, 1 ‒ с 2 пациентами, 6 ‒ с 3, 2 ‒ с 4. Продолжительность CFI ‒ от 8 до 40 минут (в среднем 18,8, SD=8,8). Общая средняя продолжительность CFI в совокупности с общей психиатрической оценкой ‒ 87,5 минуты (SD=28,7). Судя по аудиозаписям, клиницисты придерживались инструкций CFI, хотя некоторые задавали дополнительные вопросы.

Т а б л и ц а 2. Средняя оценка клиницистами и пациентами в Нидерландах выполнимости, приемлемости и клинической полезности версии полевого исследования CFI

Оцениваемый критерий	Клиницисты (n=11) ‒ Mean (SD)	Пациенты (n=30) ‒ Mean (SD)
Выполнимость	1,0 (0,6)	0,9 (0,4)
Приемлемость	1,0 (0,4)	1,0 (0,4)
Клиническая полезность	0,9 (0,3)	1,1 (0,4)

Как и в международном полевом испытании, положительные значения присвоены для согласия (+1 ‒ согласен, +2 ‒ полностью согласен), отрицательные значения ‒ для несогласия (-1 ‒ не согласен, -2 ‒ категорически не согласен).

Клиницисты положительно оценили три аспекта CFI, но были менее уверены в полезности CFI, чем пациенты. Общая средняя оценка полезности у клиницистов (0,9) была ниже, чем у пациентов (1,1). Клиницисты сомневались, что CFI повышает их уверенность в правильной постановке психиатрического диагноза (среднее значение 0,00, SD=0,86 по шкале от -2 до +2), способствует планированию лечения (среднее значение 0,21, SD=0,98). Клиницисты высказывали удовлетворенность общей полезностью CFI, например, при установлении раппорта с пациентом (среднее значение 0,62, SD=0,72) и в целом были удовлетворены выполнимостью и приемлемостью CFI. Накопление клиницистами опыта работы с CFI не приводило к большей удовлетворенности результативностью исследования. 1 клиницист оценил приемлемость менее 0,5 балла, 2 оценили клиническую полезность менее 0,5 балла.

Пациенты в целом положительно отзывались о CFI. Получены высокие баллы по утверждениям выполнимости CFI: доступность понимания вопросов (среднее значение 1,00, SD=0,65), продолжительность (среднее значение 0,52, SD=0,99), последовательность интервью (среднее значение 0,93, SD=0,94). Все пациенты были удовлетворены приемлемостью и потенциальной полезностью CFI. Менее удовлетворены выполнимостью CFI 6 пациентов, приемлемостью ‒ 3, клинической полезностью ‒ 2.

В целом нидерландские пациенты и клиницисты в ходе опроса предъявляют аналогичные оценки осуществимости и приемлемости CFI, вместе с тем пациенты более высоко оценивают полезность.

По результатам интервью с клиницистами в ряде случаев переоценивалось свободное владение голландским языком (пациенты затруднялись с заполнением шкалы Лайкерта, испытывали необходимость в дополнительных разъяснениях по оценочным категориям). Трудности проведения CFI объясняются не только низким уровнем владения голландским языком некоторыми пациентами, но и отсутствием переводчика. Ответы на открытые вопросы после выполнения задания показали, что CFI позволяет клиницистам лучше понять структуру личности пациента для формирования конструктивного диалога. Клиницисты не сообщали об изменении психиатрического диагноза при использовании CFI, некоторые из них чувствовали ограниченность в связи с необходимостью следовать методическим рекомендациям протокола собеседования, соблюдать формулировку и последовательность вопросов, не отступать от инструкций по полевым испытаниям. Так как группы пациентов из разных стран были небольшими по объему, дальнейший анализ данных невозможен. Сравнение между обследованными коренными голландцами и мигрантами оказалось недостоверным, поскольку мигранты были выходцами из разных азиатских стран, а трое из них были мигрантами второго поколения. Поэтому предполагается продолжить исследование на большей по численности выборке пациентов и клиницистов.

Выводы и обсуждение

Пациенты и клиницисты в Нидерландах считают CFI выполнимым, приемлемым и клинически полезным инструментом; в обеих группах общие оценки одинаковы, за исключением клинической полезности, более низкой среди врачей.

По сравнению с международным исследованием в индийском городе Пуна (Paralikar et al., 2015) опрошенные нидерландские пациенты и клиницисты оценили CFI как менее ценный инструмент. При сопоставлении с другим международным полевым испытанием (Lewis-Fernández et al., 2017) нидерландские клиницисты более позитивны в отношении осуществимости CFI, но аналогично оценили приемлемость и клиническую эффективность. Пациенты в Нидерландах более низко, чем в полном полевом исследовании, оценили параметры: 0,9 и 1,33 ‒ выполнимость, 1,0 и 1,27 ‒ приемлемость, 1,1 и 1,26 ‒ клиническая полезность. Различия, видимо, обусловлены большим числом мигрантов в голландском исследовании: 56% мигрантов против 35% в сравниваемой выборке. Вероятно, мигранты столкнулись с языковыми трудностями во время интервью. Голландские клиницисты не сообщили о полезности CFI для уточнения психиатрического диагноза по открытым вопросам. Возможно, это объясняется ограничением спектра психических расстройств (тревожнодепрессивные и посттравматические стрессовые расстройства). Клиницисты ‒ участники международных полевых исследований имели большой стаж оказания психиатрической помощи. Между пациентами из развитых и развивающихся стран имелась значительная разница в сроках рождения за пределами страны. Эти факторы предположительно объясняют разницу результатов полного полевого и нидерландского исследований. Международное полевое испытание CFI привело к ряду изменений: число вопросов возросло с 14 до 16, непонятные вопросы переформулированы. Рекомендации DSM-Ⅴ по-прежнему включают инструкции по формулировке вопросов в определенном виде и порядке. Рекомендуется задавать вопросы в ходе непринужденной беседы. Вопросы, представленные в виде примеров, можно переформулировать в зависимости от ситуации. Допустимы дополнительные и проверочные вопросы.

CFI считается полезным инструментом в следующих случаях: когда между врачом и пациентом имеются значительные культурные, религиозные или социально-экономические различия, затрудняющие диагностику психического расстройства; если врач не уверен в связи между симптомами и диагностическими категориями; если имеются проблемы с оценкой тяжести заболевания или проблемы с мотивацией приверженности пациента к лечению.

В основное CFI дополнительные модули не включены, несмотря на то что считались неотъемлемой частью CFI. Необходимы дальнейшие исследования с целью определения эффективности использования дополнительных модулей и информативности основного CFI о значимости культуральной оценки в диагностике и лечении. Требуется сравнительное исследование полезности CFI и CI в клинической практике. Так как CFI ‒ краткая версия, его легче, чем CI, внедрить в оценочное интервью. В то же время следует определить сравнительно-культуральную информативность CFI и CI. CI охватывает большинство актуальных тем OCF, но и занимает больше времени, чем CFI. CI содержит большее количество вопросов о национально-культурной идентичности пациента для выбора медикаментозной терапии или психотерапии. Дополнительные вопросы о национально-культурной специфике включены в дополнительный модуль CFI, но он может игнорироваться большинством клиницистов из-за нехватки времени и высокой рабочей нагрузки.

В зависимости от обстоятельств принимается решение о выборе инструмента культуральной оценки. CI применяется выборочно, CFI ‒ перед каждой начальной оценкой в связи с короткой продолжительностью. Существующее CI и новое CFI ‒ это определение объёма понятия OCF, приведение его характеристик к измеримым количественным оценкам индивидуального опыта в контексте психиатрических проблем. При этом важны диагностический процесс, мировоззрение клинициста и участие пациента в терапевтическом процессе. Для этого требуются компетентные клиницисты, применение с позиции культурной специфичности адекватных методов, руководств, протоколов (Kirmayer, 2012).

Ограничения

К результатам исследования следует относиться с осторожностью. Участвующие психиатрические учреждения, клиницисты и пациенты не были репрезентативными для голландской системы психического здоровья (хотя исключены не владеющие голландским или английским языком пациенты). CFI не переведено прямым и обратным переводами, как это обычно рекомендуется.

Не все актуальные клинические переменные вошли в полевое исследование. Несмотря на большой опыт специалистов, их культуральная компетентность до использования CFI не оценивалась (лишь 6 из 11 клиницистов имели культуральное образование), хотя уровень культуральных знаний влияет на оценку CFI. Условия исследования были неоптимальными: часть пациентов не осведомлена о предназначении исследовательских инструментов, затруднялась в понимании вопросов и при заполнении шкал Лайкерта, неко- торые пациенты с низким уровнем знания голландского или английского языка тем не менее вошли в исследование, что выяснилось только при подсчете баллов в анкете.

Выражаем благодарность доктору Нильсу ван дер Аа (Centrum’45) за статистическую обработку данных, а также всем участникам исследования.