Интракапсулярная экстракция катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом и подвывихом хрусталика

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 4. №9. 2018

Подвывих хрусталика вследствие несостоятельности его поддерживающего аппарата встречается у 5–15% пациентов возрастной катаракты [1–3]. Факоэмульсификация с

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 4. №9. 2018 имплантацией эластичной интракапсулярной интраокулярной линзы, являясь золотым стандартом хирургии катаракты, позволяет достичь прекрасных результатов в хирургическом лечении больных с патологией хрусталика. Но есть ряд больных с дегенеративными изменениями связочного аппарата, вызывающими их слабость и несостоятельность, сублюксацию хрусталика, что делает выполнение факоэмульсификации довольно сложной процедурой. Было предложено множество технологий, усовершенствующих операцию в осложненных условиях с использованием капсульных колец, капсульных ретракторов, щадящих режимов ультразвука, позволившим офтальмохирургам получать блестящие результаты [4–9]. Вместе с тем, иногда проведение факоэмульсификации не представляется возможным, а стремление сохранить капсульную сумку при нарушении волокон цинновой связки на значительном протяжении в отдаленном периоде может привести к дислокации интраокулярной линзы вместе с мешком и капсульным кольцом в стекловидное тело. В связи с увеличением продолжительности жизни населения можно ожидать увеличения и случаев подвывиха нативного хрусталика, сублюксации и люксации искусственного хрусталика при артифакии. Таким образом, в ряде случаев приходится предполагать проведение экстра– или интракапсулярной экстракции катаракты еще в предоперационном периоде, а иногда — переходить на эти методики в ходе операции предполагаемой факоэмульсификации [10].

Цель — провести анализ результатов интракапсулярной экстракции катаракты, проведенной по традиционной и предложенной (Патент РФ 2454209) технологиям, в сравнительном аспекте.

Материал и методы

Изучены результаты хирургического лечения 64 пациентов (64 глаза) с катарактой при подвывихе хрусталика. Возраст пациентов — от 59 до 92 (67,23±4,6) лет, среди них женщин — 37, мужчин — 27.

Офтальмологическое обследование пациентов включало визометрию, кераторефрактометрию, эхобиометрию, тонометрию, В–сканирование, оптическую когерентную томографию, офтальмоскопию, расчет оптической силы интраокулярной линзы.

Исходная острота зрения была от правильной проекции света до 0,08. Проводя биомикроскопию переднего отрезка глаза, оценивали глубину передней камеры, учитывали ее равномерность, определяли характер изменений радужки, наличие псевдоэксфолиативных отложений по краю зрачка и в углу передней камеры, задних синехий, реакции зрачка на свет, его диаметр в условиях нормального и максимального медикаментозного расширения. При обследовании хрусталика оценивали состояние передней капсулы, наличие наслоений на ней, характер помутнений хрусталика, степень плотности ядра состояние связочного аппарата хрусталика по наличию иридофакодонеза. У всех больных отмечалась неравномерность глубины передней камеры, в зависимости от степени сублюксации. Подвывих хрусталика II степени по классификации Н. П. Паштаева (1986) отмечен у 20, III — у 34. ПЭС, иридодонез наблюдались у всех больных . Внутриглазное давление составляло 17,4±2,4 мм рт. ст.

Всем больным была выполнена интракапсулярная экстракция катаракты, причем у 46 пациентов — запланированная, у 18 — были вынуждены перейти на эту технологию вовремя факоэмульсификации из-за несостоятельности связочного аппарата, выявленной на этапе капсулорексиса. Для интраокулярной коррекции афакии использованы переднекамерные интраокулярные линзы. Этому виду фиксации искусственного хрусталика отдали предпочтение с целью снижения травматичности хирургического вмешательства, риска повреждения заднего эпителия роговицы и геморрагических осложнений, «ирритации» в послеоперационном периоде, связанных с дополнительными манипуляциями при использовании шовной фиксации заднекамерных интраокулярных линз у больных пожилого

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 4. №9. 2018 и старческого возраста с выраженными признаками псевдоэксфолиативного синдрома. Немало важным было и значительное сокращение времени проведения операции, и стабильность положения переднекамерной интраокулярной линзы.

Разработанная технология интракапсулярной экстракции катаракты (Патент РФ №2454209) [11] была применена у 36 больных (1 группа), «традиционная» — криоэкстракция катаракты или удаление с помощью петли — у 28 пациентов (2 группа). Группы пациентов были идентичны по тяжести исходного состояния глаз и возрасту.

Оригинальная методика интракапсулярной экстракции катаракты заключалась в проведении надреза передней капсулы хрусталика в области экватора, удалении части коркового вещества хрусталика для уменьшения его объема, выведения ядра, аспирации– ирригации оставшихся хрусталиковых масс, извлечении хрусталиковой сумки, выполняющей роль глайда, сохраняющего целостность передней гиалоидной мембраны стекловидного тела. Величина роговичного разреза была от 7 до 10 мм, в зависимости от размеров ядра хрусталика.

В послеоперационном периоде использовались инъекции стероидных, инстилляции стероидных и нестероидных препаратов, антисептиков пациентам обеих групп.

Результаты и обсуждение

Во время операции выпадение стекловидного тела произошло у всех 28 пациентов 2 группы и у 8 (22,2%) — 1 группы, с исходно нарушенной гиалоидной мембраной. Им была проведена передняя витрэктомия.

В раннем послеоперационном периоде у 2 (5,6%) пациентов 1 группы наблюдались отек роговицы, еще у 2 (5,6%) — зрачковый блок. Во второй группе больных отек роговицы отмечен у 11 (39,3%), зрачковый блок — у 4 (14,3%), гифема — у 2 (7,1%) пациентов. Зрачковый блок купирован проведением лазерной иридэктомии.

Отмечено, что у пациентов 1 группы в раннем послеоперационном периоде в 2 раза быстрее, практически на 2–3 день, успокаивались глаза, не было деформации и децентрации зрачка, он сохранял правильную форму и реакцию на свет. Этому способствовали уменьшение роговичного разреза, удаление фрагментов хрусталика внутри капсульной сумки, служащей глайдом и защищающей задний эпителий роговицы и переднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела.

Острота зрения 0,3–0,6 (0,34±0,06) получена у 13 (46,4%) пациентов, оперированных по традиционному и у 27 (75,0%) — по предложенному методу. Разница в количестве операционных и послеоперационных осложнений, остроте зрения пациентов обеих групп, по результатам статистической обработки, носило статистически значимый характер (р <0,05). Низкая острота зрения — до 0,3 у 24 больных обусловлена наличием возрастной макулодистрофии, а среди пациентов 2 группы — и явлениями кератопатии.

У больных обеих групп отмечалось правильное положение интраокулярной линзы и нормальные цифры (16,4±2,1 мм рт. ст.) внутриглазного давления.

Таким образом, у пациентов 1 группы отмечено в 4 раза меньше операционных и в 5 раз — послеоперационных осложнений, а больных с остротой зрения 0,3 и выше в этой группе в 2 раза больше, чем во второй (р <0,05).

Выводы

При отсутствии возможности проведения факоэмульсификации сублюксированного хрусталика и выборе метода интракапсулярной экстракции катаракты, альтернативным вариантом является разработанная методика, использование которой позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с псевдоэксфолиативным синдромом,

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 4. №9. 2018 снизив количество операционных и послеоперационных осложнений, уменьшив травматичность и трудоемкость операции.