Интраоперационная электронная терапия в комплексном лечении больных саркомами мягких тканей

ственных новообразований при помощи однократной высокой дозы ионизирующего излучения, когда доступ к мишени обеспечивают хирургическим способом. Интраоперационное облучение осуществляют, в основном, на ускорителях или бетатронах, генерирующих электронное излучение. В ряде случаев интраоперационное облучение дополняют дистанционной гамма-терапией (ДГТ) с использованием современных технологий – 3D CRT, IMRT (модулирование интенсивности лучевой терапии), так как, по мнению исследователей, однократная доза ИОЛТ не может обеспечить стойкого подавления опухолевого очага.

Очевидным преимуществом ИОЛТ является то, что источник излучения подводится непосредственно к ложу опухоли во время хирургического вмешательства, тем самым удается избежать негативного воздействия на кожу, подкожную клетчатку и соответственно уменьшить риск развития фиброза. При этом достигается хороший косметический результат.

В 1989 году в Томском НИМЦ впервые в России была начата ИОЛТ с применением малогабаритного бетатрона ПМБ – 6Э, установленного непосредственно в операционной. За 30-летний период проведено более 2 000 сеансов ИОЛТ у больных злокачественными новообразованиями области головы и шеи, легких, тела матки, молочной железы, сарком мягких тканей. С помощью разработанных радиобиологических критериев была создана программа планирования смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) в рамках модифицированной математической модели ВДФ (время – доза – фракционирование). Вместе с тем, в этом виде лучевой терапии остается много нерешенных проблем.

Целью исследования явилась изучение эффективности комбинированного метода лечения у больных саркомами мягких тканей (СМТ) различного генеза и определить в условиях оперативного вмешательства место проведения интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) и дистанционной гамматерапии (ДГТ), как составляющих курса смешанной лучевой терапии.

Материал и методы. Комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ проведено 115 больным саркомами мягких тканей, с локализацией на конечностях и туловище, в возрасте от 15 до 75 лет (средний возраст – 47,6 ± 2,5 года) за период 1991– 2011 гг. Количество мужчин – 44 (38%), женщин –71(62%). Первичные саркомы были у 79 (69%) больных, рецидивные – у 36 (31%). В исследование вошли пациенты с местно распространенными опухолями (II–III стадии), при этом 60 больных (52%) имели III стадию заболевания. У 29 (25%) больных диагностирована Па стадия и у 26 (23%) больных – IIb стадия. По локализации: саркомы верхних конечностей у 30 пациентов, саркомы нижних конечностей у 68, а в 17 случаях опухоль локализовалась на туловище.

Больные распределялись на три группы: I – группа 55 больных первичными и регшдивньгми СМТ, которым на первом этапе проводили предоперационную ДГТ в разовой дозе 3 Гр, 5 раз в неделю, суммарной дозой 38–44 Гр, операция с ИОЛТ в дозе 10–15 Гр, курсовая доза 60–65 Гр. II – группа из 24 больных первичными и рецидивными СМТ: на первом этапе операция с ИОЛТ в дозе 10–15 Гр и курс ДГТ СОД 38–44 Гр, курсовая доза 60–65 Гр. III – группа сравнения из 36 пациентов с первичными и рецидивными СМТ: операция с ИОЛТ 20 Гр (72 изоГр) и ДГТ 20–25 Гр, СОД (86 ± 2 Гр).. Под наблюдением находились 299 больных РМЖ T1–2N0–1M0 и 50 больных саркомами мягких тканей.

Комплексное лечение больных РМЖ осуществлялось по программе: органосохраняющая операция (радикальная или секторальная резекция с аксиллярной лимфодиссекцией), нео- и адъювантная химиотерапия с учетом факторов риска и/или гормонотерапия по показаниям. По методике луче- вой терапии сформировано две группы больных: в I группе (n-181) проводилась ИОЛТ на ложе удаленной опухоли однократной дозой 10 Гр (24,8 Гр по изоэффекту) с последующей стандартной ДГТ на оставшуюся молочную железу.

Расчет необходимого числа сеансов ДГТ и курсовой дозы смешанного облучения проводился по формулам. Средняя величина очаговой дозы ДГТ составляла 46±8,1 Гр. Курсовая доза смешанного облучения в мишени (ИОЛТ и ДГТ) – 60 изоГр (100 усл.ед.ВДФ). Во II контрольной группе всем 118 пациенткам назначалась адъювантная ДГТ в стандартном режиме на оставшуюся молочную железу СОД-50–55 Гр. При наличии N1 дополнительно проводилась ДГТ СОД-40–44 Гр на зоны регионарного лимфоотока. Медиана наблюдения – 3 года.

Результаты. Острые и поздние лучевые повреждения наблюдали у больных в группе сравнения после операции и ИОЛТ, как лучевая язва с патологическими переломами кости 8,3%. В первой и второй группах, где курсовая доза была в пределах толерантности нормальных тканей (60–65 Гр), двухлетняя безрецидивная выживаемость составляла: 76,2 ± 7,5% и 76,0 ± 11,3%, в третьей (группе сравнения) – 88 ±,5,9%. Общая выживаемость: 90,9 ± 4,3%, 88, ± 7,4%, и 86,1 ± 6,7% соответственно по группам.

Выводы. Смешанная лучевая терапия в разработанном режиме с предоперационной ДГТ и ИОЛТ у больных первичными саркомами мягких тканей по характеру терапевтического патоморфоза является эффективным методом комбинированного лечения. При рецидивных саркомах мягких тканей вследствие их радиорезистентности на первом этапе необходимо проводить оперативное вмешательство с ИОЛТ в назначенных дозах 10–15 Гр, а в послеоперационном периоде – ДГТ. Разработанная технология данного метода разрешена к использованию Росздравнадзором (ФС № 2009/274 от 13 августа 2009 г.).