Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении больных раком легкого и раком желудка

Применение интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) в комбинированном лечении злокачественных новообразований различных локализаций становится одной из наиболее актуаль-

Рис. 1. Малогабаритный бетатрон МИБ – 6Э ных проблем современной клинической онкологии [1, 4–6]. В Томском НИИ онкологии РАМН интраоперационное облучение проводится с 1989 г. [2, 3]. Источником излучения служит малогабаритный бетатрон МИБ-6Э, разработанный в Томском НИИ интроскопии. Аппарат смонтирован непосредственно в операционном блоке (рис. 1). Конструкция потолочной подвески позволяет перемещать установку в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Во время 15-минутного сеанса облучения персонал покидает операционную, дистанционный контроль за состоянием пациента осуществляется при помощи телевизионной и телеметрической аппаратуры. Опыт десятилетнего применения разработанной методики проведения ИОЛТ выявил следующие преимущества новой врачебной технологии:

• -    устраняется необходимость транспортировки больного в радиологическое отделение;

• -    не требуется дорогостоящих строительных работ по переоборудованию операционного блока для обеспечения радиационной безопасности;

• -    конструкция бетатрона исключает неравномерность в распределении дозы на входе электронного пучка в облучаемую ткань;

• -    малая масса и компактность аппарата делают его чрезвычайно удобным в использовании;

• -    низкая стоимость бетатрона делает его доступным для медицинского учреждения.

Таблица 1

Больные, получившие ИОЛТ на малогабаритном бетатроне

Интраоперационная лучевая терапия применялась в качестве единственного компонента лучевого воздействия, с дополнительным послеоперационным облучением, а также в комплексе с полихимиотерапией.

Интраоперационное облучение проводится после удаления основного патологического очага. Выбор поля облучения осуществляется с учетом объема операции, наличия увеличенных лимфоузлов в бассейнах регионарного метастазирования, а также анатомических особенностей пациента.

После удаления легкого в поле облучения включаются трахео-бронхиальный угол, зона нижних бифуркационных лимфоузлов, паратра-хеальная и паравенозная клетчатка. При лобэктомии интраоперационное облучение дополнительно проводится на прикорневую часть оставшейся доли с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами при верхней лобэктомии и ретроперикардиальную зону при локализации опухоли в нижней доле.

Защита критических органов осуществляется удалением их за пределы поля облучения и дополнительным экранированием алюминиевыми пластинами толщиной 7 мм, которые снижают лучевую нагрузку на 96%. В большинстве случаев разовая доза ИОЛТ составляет 15–20 Гр, используется одно поле облучения. Во время сеанса облучения осуществляется дистанционный телевизионный и телеметрический контроль за состоянием пациента. Осложнений наркоза при проведении ИОЛТ не наблюдалось.

Больные раком легкого были разделены на две репрезентативные группы. Больным основной группы осуществлено комбинированное лечение с ИОЛТ, контрольная группа представлена пациентами, которым выполнена только радикальная операция. По основным прогностическим признакам группы больных сопоставимы. Для анализа отдаленных результатов прослежены исходы лечения в течение пяти лет после выписки из стационара. Все пациенты находились на диспансерном учете в поликлиническом отделении института и обследовались каждые 3 мес в первые два года после проведенного лечения и 1 раз в 6–12 мес в последующие 3 года. Изучение проводилось по следующим критериям: жив, умер, жив с рецидивами и/или отдаленными метастазами. Анализ отдаленной выживаемости проведен без учета послеоперационной летальности.

В исследование включены 85 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии. Изучаемую группу составил 41 пациент, 44 – контрольную группу. По морфологическому строению опухоли преобладал плоскоклеточный рак и аденокарцинома легкого различной степени дифференцировки.

Чаще всего в качестве оперативного этапа лечения выполнялись резекции легких в объеме лобэктомий или билобэктомий, они выполнены 50 пациентам – 58,8% (табл. 2). В эту группу включены также больные, которым выполнены реконструктивные бронхопластические операции в сочетании с ИОЛТ.

Наиболее часто встречающимся осложнением явилась послеоперационная пневмония оставшейся доли легкого. При использовании ИОЛТ пневмония развилась у 4 пациентов (9,8%), в контрольной группе у 1 больного (2,2 %) (табл. 3). Основную роль в развитии пневмонии, вероятно, играет вовлечение прикорневой зоны оставшейся доли легкого в поле облучения. Лучевое воздействие приводит к развитию реактивного воспаления в раннем послеоперационном периоде, подтвержденного морфологическим исследованием .

Таблица 3

Характер осложнений, возникших у больных раком легкого III стадии в послеоперационном периоде
Осложнения	Метод лечения
	ИОЛТ	Операция
	(n=41)	(n=45)
Острая пневмония	4 (9,8%)	1 (2,2%)
Эмпиема плевры	2 (4,9%)	1 (2,2%)
Бронхиальный свищ	4 (9,8%)	4 (8,9%)
Гематоракс	2 (4,9%)	–
Кровотечение	1 (2,4%)	3 (6,7%)
Нагноение раны	3 (7,3%)	3 (6,7%)

Обращают на себя внимание 2 случая свернувшегося гемоторакса после пневмонэктомии в группе больных с ИОЛТ. Вероятно, причиной этого является повышенная экссудация секрета в плевральную полость, длительно сохраняющийся геморрагический характер плеврального содержимого. Кроме того, существенно повышается содержание общего фибриногена в сыворотке крови, зафиксированное при изучении показателей свертывающей системы.

Послеоперационная летальность при комбинированном лечении рака легкого составила 7,1%, в группе контроля – 6,8%. Уровень послеоперационной летальности в основном зависел от объема выполненных операций.

При использовании интраоперационного облучения через 5 лет после лечения без признаков прогрессирования опухолевого процесса живы 13 из 38 больного раком легкого (34,2%), в контрольной группе 5-летний срок пережили 10 из 41

пациентов, что составило 24,4%. После комбинированного лечения 13 пациентов погибли в течение первых двух лет наблюдения, 12 больных умерли в последующие три года (рис. 2). Основной причиной гибели явилось отдаленное метастазирование. Двое больных умерли от сопутствующей патологии, в одном случае при секционном исследовании обнаружено метастатическое поражение печени.

Важнейшим критерием эффективности проведенного лечения являются длительность без-рецидивного периода, частота и сроки появления метастазов. Проведение интраоперационной лучевой терапии в СОД 15 Гр при раке легкого существенно уменьшает количество местных рецидивов. Так, при комбинированном лечении рецидивы обнаружены в 5 случаях (13,1%), в контрольной группе – в 11 (26,8%). В то же время сроки возникновения рецидивов существенно не отличались и составили 13,6 ± 1,2 мес. В группе больных с облучением метастазы выявлены у 24 человек (63,1%), в контрольной группе – у 30 больных, что составило 73,1%. Сочетание отдаленных метастазов и рецидива отмечено у 3 пациентов основной группы (7,8%) и у 7 больных контрольной группы (17,2%).

В дальнейшем нами разработана и внедрена в клиническую практику новая схема комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии, включающая радикальную операцию с ИОЛТ 15 Гр в сочетании с курсом послеоперационной дистанционной гамма-терапии и системной полихимиотерапии.

В зону послеоперационного облучения включается культя резецированного бронха и область средостения на стороне операции. В случае прорастания опухоли анатомических структур грудной полости предпринимается локальное облучение "сомнительных зон". Дистанционная гамматерапия (ДГТ) проводилась с 2 противоположных полей размерами от 10 х 15 до 14 х 18 см, в режиме обычного фракционирования: по 2 Гр 5 фракций в неделю, до суммарной очаговой дозы 30-40 Гр. Суммарная курсовая доза составила 55-66 Гр в зоне "очага-мишени". Для дозиметрического планирования сочетанного курса ИОЛТ и ДГТ создана компьютерная программа, которая обеспечивает возможность расчета суммарного распределения поглощенной дозы электронов и гамма-излучения, фактора ВДФ и той суммарной поглощенной дозы стандартного курса фотонной терапии, которая соответствует сочетанному курсу ИОЛТ и ДГТ. Послеоперационная полихимиотерапия проводилась по схеме РСМ:

• -    проспидин по 200 мг/м² в/в через день № 8;

• -    циклофосфан по 750 мг/м² в/в №2;

• -    метотрексат по 20 мг/м² в/в № 2.

Полихимиотерапию начинали через 3-4 нед после завершения дистанционной гамма-терапии. Проводилось 5 курсов лечения в течение одного года с интервалом 6-8 нед.

Из числа общих лучевых реакций следует отметить появление слабости, снижение работоспособности и аппетита у 11 из 45 пациентов (24,4%). У двух больных развились явления лучевого эзофагита, что составило 4,4%. В этих случаях дистанционная лучевая терапия была прервана на дозе 25-30 Гр. Применение внутривенной химиотерапии по схеме РСМ в послеоперационном периоде у 45 пациентов с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого сопровождалось рядом общеизвестных осложнений, обусловленных токсическим действием цитостатиков на организм больного.

За двухлетний период наблюдения в группе больных, получивших комбинированное лечение с применением ИОЛТ и послеоперационной хи-миолучевой терапии, живы без рецидивов и метастазов 35 из 45 больных, или 77,7%, показатели двухлетней выживаемости в контрольной группе составили 62,3%. Прогрессирование процесса в виде отдаленного метастазирования отмечено у 9 пациентов (20,1%), из которых 8 умерло за истекший период (17,7%). В контрольной группе метастазы выявлены у 6 больных.

Предложенная схема комбинированного лечения значительно увеличивает продолжительность безрецидивного периода (19/10 мес) и существенно уменьшает количество рецидивов

(2 /13) по отношению к данным контрольной группы за период двухлетнего наблюдения (p<0,05).

Таблица 4

Осложнения	Метод лечения
	ИОЛТ (n=42)	Операция (n=67)
Перитонит	2 (4,8%)	6 (8,9%)
Острый панкреатит	3 (7,1%)	4 (5,9%)
Нагноение раны	2 (4,8%)	4 (5,9%)
Абсцесс брюшной полости	-	2 (2,9%)
Спаечная непроходимость Послеоперационная	1 (2,4%)	1 (1,5%)
пневмония Острая сердечно-	2 (4,8%)	5 (7,5%)
сосудистая недостаточность	1 (2,4%)	1 (1,5%)

В настоящее время разработана программа комбинированного лечения с использованием интраоперационного облучения на фоне введения радиосенсибилизаторов 2 типов. Лечение проведено 51 больному, полученные предварительные результаты позволяют положительно оценить предложенный метод лечения.

Выводы