Интраоперационная оценка длины винтов при накостном остеосинтезедистального метаэпифиза лучевой кости: как избежать ошибки?

Несмотря на множество существующих способов лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК), накостный остеосинтез является наиболее надежным и широко применяемым [1,2,3]. «Золотым стандартом» при этом является использование волярных пластин с угловой стабильностью [4,5,6,7]. Эти фиксаторы не только обеспечивают надежную стабилизацию костных отломков, в том числе и тыльных, но и демонстрируют значительно меньший процент осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с консервативным лечением в гипсовой повязке, внеочаговой фиксацией или остеосинтезом тыльными пластинами [8,9,10]. Не стоит отрицать, однако, что использование данного подхода к хирургическому лечению переломов ДМЭЛК требует тщательного предоперационного планирования и строгого соблюдения хирургической техники. Прежде всего, это касается позиционирования пластины относительно дистального метаэпифиза лучевой кости и покрывающих его сухожилий сгибателей, а также корректного подбора длины и локализации используемых винтов: дистальный ряд винтов в пластине должен располагаться в субхондральной зоне максимально близко к суставному хрящу ДМЭЛК, а винты, используемые в этой зоне, должны быть максимально длинными для обеспечения полноценной и надежной поддержки суставной поверхности и профилактики вторичного смещения фиксированных костных отломков после старта ранних реабилитационных процедур и лечебной физкультуры [11,12]. И если соблюдение первого условия достаточно несложно в техническом плане – положение пластины на кости легко контролируется выполнением рентгенограмм в двух проекциях, ориентируясь на «линию водораздела», то стандартно используемые для интраоперационного контроля репозиции и фиксации перелома передне-задняя и боковая рентгенологические проекции, а также измеритель глубины просверленного канала не могут гарантировано исключать перфорацию тыльного кортикального слоя лучевой кости в области дистального метаэпифиза винтами, как из-за сложной геометрической формы дорсальной поверхности лучевой кости, так и из-за фрагментации тыльного кортикала, нередко сопутствующей оскольчатым переломам. Именно это и побудило хирургов к поискам более достоверных диагности- ческих приемов, позволяющих избегать ревизионных операций, когда перфорация тыльного кортикального слоя лучевой кости и конфликт винта с сухожилиями разгибательной поверхности предплечья выявляются в послеоперационном периоде [13]. Стоит заметить, что частота подобных осложнений увеличивается параллельно увеличивающемуся количеству выполняемых операций по остеосинтезу ДМЭЛК с использованием волярных пластин [14,15]. Объяснением этому служит тот факт, что тыльная поверхность лучевой кости в дистальной трети контактирует с сухожилиями разгибателей напрямую и именно поэтому каждый случай перфорации тыльного кортикального слоя лучевой кости устанавливаемым через пластину винтом неизбежно приводит к конфликту «винт-сухожилие» [16]. Данное осложнение хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости на сегодняшний день является одним из наиболее частых и может достигать 23%, проявляясь болезненным ограничением разгибательных движений кисти и пальцев прооперированной верхней конечности, а порой заканчиваться даже их разрывами [13,14,17,18]. В литературе сегодня все чаще можно встретить информацию о прямой взаимосвязи между некорректно подобранной длиной устанавливаемых через пластину винтов и частотой возникновения ирритативного синдрома со стороны сухожилий разгибателей кисти и пальцев [19]. Накопленный опыт хирургического лечения переломов ДМЭЛК, красноречиво свидетельствует о потенциальной возможности ошибки в оценке длины устанавливаемых винтов при интраоперационном использовании лишь измерителя глубины просверленного канала и рентгеноскопии в двух стандартных проекциях. В то же время, использование дополнительной тангенциальной проекции позволяет полноценно визуализировать тыльный кортикальный слой дистального отдела лучевой кости и оценивать его взаимоотношения с кончиками заведенных с ладонной поверхности винтов [16,20].

Цель работы – анализ осложнений остеосинтеза ДМЭЛК волярными пластинами с угловой стабильностью, связанных с повреждением сухожилий разгибательной поверхности предплечья винтами неадекватной длины, разработка мер профилактики данных осложнений для улучшения функциональных результатов хирургического лечения переломов ДМЭЛК.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ лечения 319 пациентов с переломами ДМЭЛК, которым в отделении травматологии и ортопедии ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана в период с 2014 по 2018 годы выполняли остеосинтез с использованием волярных пластин с угловой стабильностью. В эту группу вошли 155 мужчин и 164 женщин в возрасте от 18 до 89 лет (средний возраст больных составил 57,2+0,8 лет). Во всех случаях переломы были закрытыми, изолированными, свежими (до 7 дней с момента получения травмы) и применяли ладонный хирургический доступ по J. Orbay [7]. По классификации D.L. Fernandez с соавторами [21] переломы были распределены следующим образом: тип I – 131 случай (41%), тип II – 23 (7,2%), тип III – 165 (51,8%). Во всех случаях в процессе выполнения остеосинтеза для определения длины устанавливаемых винтов применяли определенный набор инструментов и диагностических методов. Прежде всего, после просверливания канала для установки метаэпифизарного винта, использовали специальный измеритель глубины канала, применение которого основано на пальпации противоположного кортикального слоя (Рис. 1).

Рис.1. Измерение размера просверленного канала для определения длины устанавливаемого винта

Помимо этого, интраоперационно всем пациентам выполняли рентгенологический контроль с использованием электронно-оптического преобразователя с целью оценки длины установленных винтов, их локализации и положения относительно тыльного кортикального слоя ДМЭЛК. Стоит заметить, что до 2016 года (156 пациентов – основная группа) для выполнения рентгенологического контроля использовали две стандартные проекции (передне-заднюю и боковую) (Рис. 2), а с 2016 года во всех случаях (163 пациента – контрольная группа) стали выполнять дополнительную тангенциальную проекцию (Рис. 3).

Рис.2. Интраоперационная рентгенография лучезапястного сустава в передне-задней и боковой проекциях

Рис.3. Интраоперационная рентгенография лучезапястного сустава в тангенциальной проекции

При этом для корректного выполнения тангенциальной проекции необходимо следовать определенным правилам, а именно: исследуемая верхняя конечность сгибается в локтевом суставе до 75 градусов, предплечье при этом находится в положении полной супинации, а кисть максимально сгибается в лучезапястном суставе. Пучок рентгеновских лучей центрируется на область лучезапястного сустава с целью визуализации его основных анатомических ориентиров: бугорка Листера, шиловидного отростка лучевой кости, тыльной поверхности ДМЭЛК, а также дистального радио-ульнарного сочленения (Рис. 4).

Рис. 4. Укладка верхней конечности для выполнения тангенциальной проекции

Результаты интраоперационных снимков оценивали исходя из взаимоотношений тыльного кортикального слоя ДМЭЛК и кончиков установленных винтов. Во всех случаях, при выявлении выступании винта за тыльную поверхность ДМЭЛК, производилась его замена на винт корректной длины.

Результаты

Все случаи протрузии винтов через тыльную поверхность лучевой кости, требовавшие их замены на более короткие, как в боковой, так и в тангенциальной проекции были документированы. Среди 156 прооперированных пациентов основной группы, у 74 (47,4%) при выполнении контрольной рентгенографии в боковой проекции, несмотря на кажущуюся корректность подбора длины винта при помощи измерителя глубины просверленного канала, было выявлено выступание одного и более винтов за тыльный кортикальный слой ДМЭЛК, потребовавшее их интраоперационной замены более короткими. Еще более интересные результаты были получены при выполнении дополнительной тангенциальной проекции: у 131 пациента контрольной группы (80,4%), у которых при выполнении интраоперационной рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях установленные винты были расценены как винты адекватной длины, при выполнении дополнительной тангенциальной проекции была выявлена перфорация кончиками винтов тыльной кортикальной пластинки ДМЭЛК разной величины, что также требовало их немедленной интраоперационной замены на более короткие с целью профилактики развития ирритативного синдрома со стороны разгибателей в послеоперационном периоде.

К сожалению, не во всех случаях ошибки с подбором длины метаэпифизарных винтов были диагностированы и исправлены во время операции. На этапе освоения методики при установке пластин ладонным доступом мы применяли интраоперационный рентгенологический контроль в двух стандартно используемых проекциях, что в ряде случаев привело к развитию осложнений в послеоперационном периоде. Так, явления тендинита со стороны сухожилий разгибателей встретились у 27 пациентов (17,3%). Решение о выполнении ревизионных операций принимали с позиции оценки риска разрыва сухожилия и стадии консолидации перелома. В тех случаях, когда данное осложнение выявлялось в сроки, заведомо меньшие, чем необходимо для сращения (до 4-6 недель), а выступающий винт не влиял на стабильность остеосинтеза, его удаляли. Таких операций было выполнено 16 (59,3%). В 8 случаях, когда наличие винта являлось важным элементом стабильности остеосинтеза (29,7%), вместо извлеченного винта имплантировали другой, меньшей длины. Эти операции являлись в буквальном смысле ревизионными. В тех случаях, когда данные осложнения диагностировали в сроки более 6 недель, и можно было рассчитывать на консолидацию, удаляли пластину целиком. Таких операций было выполнено три (11%). Формально такие операции не являлись ревизионными и расценивались как раннее удаление фиксатора.

В одном случае (0,64%) через 3,5 месяца после выполнения остеосинтеза ДМЭЛК во время чистки стекла автомобиля щет- кой от снега произошел спонтанный разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца (Рис. 5), что потребовало реконструктивно-пластической операции по восстановлению этого сухожилия. Этот случай заслуживает отдельного комментария. До момента самого разрыва пациентка не предъявляла каких-либо жалоб со стороны разгибателей кисти и пальцев, вернулась к самообслуживанию и вышла на работу. При выполнении перед операцией компьютерной томографии с 3D-реконструкцией было выявлено выстояние винтов за пределы тыльной кортикальной пластинки лучевой кости, особенно выраженное в проекции III сухожильного компартмента разгибателей, то есть в проекции tendon extensor pollicis longus (Рис. 6).

Рис.5. Выпадение функции extensor pollicis longus через 3,5 месяца после остеосинтеза ДМЭЛК

Рис.6. КТ с 3D-реконструкцией правого лучезапястного сустава через 3,5 месяца после остеосинтеза.

Обобщенные данные по выявленным осложнениям в обеих группах и способам их коррекции представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Выявленные осложнения	Группы пациентов
	Основная (использование измерителя глубины просверленного канала + интраоперационная рентгенография в двух проекциях) n = 156			Контрольная (использование измерителя глубины просверленного канала + интраоперационная рентгенография в трех проекциях) n = 163
	Вид хирургической помощи
	Замена винта	Удаление винта/удале-ние пластины	Пластика сухожилия	Замена винта	Удаление винта/удале-ние пластины	Пластика сухожилия
Интраоперационная перфорация тыльного корти-кала ДМЭЛК	74 (47,4%)	-	-	131 (80,4%)	-	-
Тендинит разгибателей	8 (5,13%)	16 (10,3%) / 3 (1,9%)	-	-	-	-
Разрыв сухожилий разгибателей	-	-	1 (0,64%)	-	-	-

Обсуждение

Накостный остеосинтез с использованием волярных пластин с угловой стабильностью постепенно становится методом выбора в лечении переломов ДМЭЛК, демонстрируя при этом отличные функциональные и рентгенологические результаты. В то же время метод не лишен и недостатков, нередко приводя к развитию осложнений и плохим функциональным результатам [8,22,23]. Одними из наиболее частых осложнений остеосинтеза ДМЭЛК с использованием волярных пластин с угловой стабильностью сегодня считаются осложнения со стороны сухожилий разгибательной поверхности предплечья, возникающие в результате некорректного подбора длины винтов, заводимых с ладонной поверхности лучевой кости, и их последующего конфликта с сухожилиями разгибателей [3,13,18,24,25,26,27]. Стоит заметить, что в силу сложной геометрии, а также фрагментации тыльной поверхности ДМЭЛК, зачастую имеющейся при переломах данной локализации, оценка длины устанавливаемых в метаэпифиз винтов и выявление их пенетрации в разгибательные сухожильные компартменты могут быть затруднены, даже при рутинном использовании измерителя глубины просверленного канала и стандартного интраоперационного рентгенологического контроля [31,33]. Ограниченность пространства в этих компартментах при проникновении в них винтов неизбежно приводит к их конфликту с сухожилиями, вызывая теносиновиты или даже спонтанные разрывы последних с выпадением функции одного из разгибателей [8,39]. При этом наиболее часто повреждается сухожилие extensor pollicis longus в области его прилегания к бугорку Листера [28,29]. H. Clement с соавторами в своем морфологическом исследовании объясняют это вариабельностью как высоты бугорка Листера, так и глубины, прилегающей к нему борозды, в которой располагается сухожилие длинного разгибателя большого пальца, что может затруднять выявление выступания винта в сухожильный компартмент посредством интраоперационной рентгенографии в стандартных проекциях [30].

Клинически повреждения сухожилий разгибательной поверхности предплечья винтами можно разделить по степени на следующие виды: ирритативный синдром и разрыв сухожилия.

Ирритативный синдром проявляется жалобами на ноющие боли по тыльной поверхности предплечья, возникающие при попытках как активной, так и пассивной дорсифлексии кисти. Более точная локализация зависит от того, с каким винтом контактирует то или иное сухожилие. Чаще всего в этот процесс вовлекаются сухожилия II и III разгибательных компартмен-тов (сухожилия m.extensor carpi radialis longus, m.extensor carpi radialis brevis и, наиболее часто, m.extensor pollicis longus) [14]. По ходу этих сухожилий иногда развивается гиперемия и местная гипертермия. В результате пациенты ограничивают интенсивность реабилитационных мероприятий, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам вследствие контрактуры лучезапястного сустава. В повседневной практике эти явления обычно проходят под маской так называемых «тен-довагинитов» и лечатся различными консервативными методами: мази, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапия и пр. Использование местных инъекционных препаратов является ошибкой, поскольку эти препараты могут приводить к дегенеративным изменениям соединительной ткани и сами по себе способствовать разрыву сухожилий в отдаленном периоде. Другой отрицательный эффект заключается в обезболивании и повышении активности в условиях, когда основная причина не устранена.

Разрыв сухожилия является завершающей стадией ирри-тативного синдрома и следствием его неадекватного лечения. В результате постоянного конфликта сухожилия с кончиком выступающего винта происходит его перетирание и спонтанный разрыв. Пациенты описывают этот момент как хруст и выпадение функции поврежденного сухожилия (например, невозможность отведения и разгибания I пальца). При этом интенсивность болевого синдрома существенно уменьшается. По данным ряда авторов, до 40% всех разрывов происходит в течение 1 месяца после операции [14,31].

Выделение промежуточных дополнительных позиций между ирритативным синдромом и разрывом видится нецелесообразным, поскольку это не определяет какие-либо дополнительные опции в лечебной тактике. Основным действием врача при выявлении вышеописанных жалоб в послеоперационном периоде должно быть направление пациента на компьютерную томографию, независимо от того, кажутся они обоснованными или нет. Единственным же обоснованным и исчерпывающим лечебным приемом в такой ситуации является удаление неадекватно длинного винта как можно быстрее. Удалять его совсем или проводить вместо него другой, более короткий – этот вопрос определяется морфологией перелома и наличием костных фрагментов, которые этот винт может фиксировать.

Как же избежать подобного рода ошибок и осложнений? P. Rhee с соавторами для исключения данных ятрогенных повреждений сухожилий разгибательной поверхности предплечья и последующих функциональных проблем в послеоперационном периоде советуют в процессе рассверливания канала под винт следить за тем, чтобы сверло не выходило за пределы тыльного кортикального слоя ДМЭЛК, а винты для фиксации дистального костного отломка использовать строго монокортикальные [3].

Ряд авторов указывают на то, что стандартные передне-задняя и боковая проекции, используемые при интраоперационном контроле, не могут достоверно оценивать длину установленных в процессе остеосинтеза субхондральных винтов [26,32,33]. По этой причине в литературе появляется все больше сообщений о дополнительных рентгенологических проекциях, позволяющих минимизировать риски ошибок и избегать ревизионных операций [16,33,34,35,36,37,38,39,40,41].

Однако, в нашей стране сообщения о применении подобного рода протокола отсутствовали, что и побудило нас к изучению более точных методов оценки устанавливаемых винтов при остеосинтезе ДМЭЛК волярными пластинами для последующего их внедрения в практическую деятельность на регулярной основе.

Заключение

Для интраоперационной оценки длины винтов при накостном остеосинтезе ДМЭЛК, а также с целью профилактики осложнений, связанных с повреждением сухожилий разгиба- тельной поверхности предплечья винтами неадекватной длины, необходимо комбинированное использование измерителя глубины просверленного канала и рентгенологического контроля. Накопленный опыт демонстрирует, что использование дополнительной тангенциальной проекции интраоперационно является более надежной и эффективной мерой профилактики перфорации тыльного кортикального слоя ДМЭЛК устанавливаемыми при накостном остеосинтезе винтами по сравнению со стандартной боковой проекцией.

Соблюдение подобного протокола может позволить сократить число интраоперационных ошибок и последующих осложнений в послеоперационном периоде, нередко требующих выполнения ревизионных хирургических вмешательств, что, в свою очередь, может быть гарантом максимально ранней и безболезненной реабилитации пациентов после остеосинтеза ДМЭЛК с использованием волярных пластин с угловой стабильностью.

Максимов Б.И., ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ДЛИНЫ ВИНТОВ ПРИ НАКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ: КАК ИЗБЕЖАТЬ ОШИБКИ?// Кафедра травматологии и ортопедии. 2020. №1. С. 30—37. [Maximov B.I., INTRAOPERATIVE ASSESSMENT OF SCREWS LENGTH DURING PLATE OSTEOSYNTHESIS OF DISTAL RADIUS: HOW TO AVOID A MISTAKE? Department of Traumatology and Orthopedics. 2020. №1. pp. 30—37]

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки Funding: the study had no sponsorship