Интраоперационная шунтография при аортокоронарном шунтировании: ретроспективный анализ дисфункций шунтов и их коррекции

ИБС сохраняет статус глобальной медико-социальной проблемы, оставаясь ведущей причиной смертности в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как в мировом масштабе, так и в РФ [1; 6; 7]. Несмотря на прогресс в консервативной терапии, хирургическая реваскуляризация миокарда, в частности, аортокоронарное шунтирование (АКШ) продолжает занимать позицию «золотого стандарта» при многососудистом поражении коронарных артерий [3; 4]. Однако исторически высокая периоперационная летальность, особенно на ранних этапах развития коронарной хирургии, стала предметом критики в сравнении с эффективностью медикаментозного лечения [1].

Современные данные демонстрируют сохраняющиеся риски: по данным Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (2022) показатели больничной летальности от ИБС остаются очень высокими, несмотря на серьезные мероприятия по улучшению доступности и качества лечения. Они составили: от острого инфаркта миокарда – 10,7%, хронической ИБС – 12,6%, повторного инфаркта миокарда – 5,9%, других форм острой ИБС – 73,3% [2].

Одним из наиболее часто выполняемых кардиохирургических вмешательств, а также «золотым стандартом» в вопросе выбора тактики лечения пациента с ИБС при многососудистом поражении коронарных артерий является АКШ [3; 4]. В 2023 г. оно выполнялось в 116 медицинских учреждениях РФ. Было пролечено 37530 человек, что почти на 2 тыс. человек больше, чем в 2022 г., и на 4 тыс. больше по сравнению с 2021 г. [2].

Исследование ARTS (Arterial Revascularization Therapies Study) [5] продемонстрировало значительные успехи в области хирургической реваскуляризации миокарда, представив важные данные о краткосрочных и долгосрочных результатах этой процедуры. В рамках исследования было установлено, что в течение первого месяца после операции ангинозные приступы отсутствуют у 95,5% пациентов. Это свидетельствует о высокой эффективности проведенного вмешательства в краткосрочной перспективе, обеспечивая значительное улучшение качества жизни пациентов.

Через шесть месяцев после операции отсутствие ангинозных приступов наблюдается у 92,7% пациентов. Этот показатель указывает на устойчивость положи-

тельного эффекта от хирургической реваскуляризации миокарда, подтверждая долгосрочную эффективность выбранной тактики лечения. Даже спустя год после операции, 89,5% пациентов не испытывают ангинозных приступов, что демонстрирует стабильность результатов и указывает на успешное восстановление кровоснабжения миокарда.

Исследование ARTS не только подтверждает эффективность хирургической реваскуляризации, но и подчеркивает необходимость тщательного послеоперационного наблюдения и контроля за состоянием пациентов. Это позволяет своевременно выявлять и корректировать возможные осложнения, такие как стенозы или окклюзии шунтов, что способствует поддержанию высокого уровня качества жизни пациентов в долгосрочной перспективе [5].

По данным мировой статистики за 2022–2023 гг. ИБС является одним из наиболее распространенных ССЗ и ведущих причин смертности в мире [1; 6; 7]. По данным статистических материалов, опубликованных Министерством здравоохранения РФ, количество зарегистрированных больных с диагнозом ИБС, установленным впервые в жизни, составило: 933988 чел. в 2021 г. и 988698 чел. в 2022 г. На 100 тыс. всего населения приходится 637,2 и 672,7 зарегистрированных случаев, соответственно [8].

Несмотря на утвержденную тактику лечения посредством АКШ, это не исключает развитие дисфункций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах наблюдения, что приводит к ухудшению качества жизни пациентов. Как правило, возникновение дисфункций трансплантатов связано с плохим качеством дистального русла, техническими ошибками при заборе и имплантации шунтов, приводящими к тромбозу трансплантатов, перенесенным медиастинитом, превышением показаний к операции и шунтированию коронарных артерий (КА) с «незрелыми» стенозами (<60%), что приводит к конкурирующему кровотоку [9–12].

В метанализе «Assessing the Long-term Patency and Clinical Outcomes of Venous and Arterial Grafts Used in Coronary Artery Bypass Grafting» (2019), в котором приняли участие 2091 пациент, 1164 пациента были подвергнуты шунтированию с использованием артериальных кондуитов, а 927 пациентов – с использованием венозных. Исследование не выявило различий между показателями долгосрочной проходимости, частотой инфарктов миокарда, общей смертностью и частотой реваскуляризации после АКШ [13].

Согласно исследованию PREVENT IV, которое изучало отдаленные результаты операции АКШ, нарушение функций чаще всего наблюдается в венозных кондуитах (дисфункция отмечается уже после 30 дней) и зависит от следующих факторов: размер и чрезмерная длина вены, дистальный отток и медленный кровоток, наличие гиперкоагуляции. При проведении повторной ангиографии после АКШ частота дисфункции венозных шунтов достигает 25% [14; 15].

Данные о долгосрочной перспективе функционирования артериальных кондуитов подтверждены метаанализом «Total Arterial Coronary Bypass Graft Surgery is Associated with Better Long-Term Survival in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease», включающим четырнадцать публикаций (с 2012 по 2020 гг.). Общее количество проанализированных пациентов – 22 746. В нем сравнивали тотальное АКШ (TAR-CABG – 8941 пациент) с АКШ, в котором не придерживались использования только артериальных кондуитов (13 805 пациентов). Согласно полученным данным, коэффициент риска долгосрочной смертности (более 10 лет) был ниже в группе TAR, чем в группе без TAR [16]. Аналогичные данные в пользу использования артериальных кондуитов были получены в исследовании, анализировавшем многоартериальную и тотально-артериальную коронарную реваскуляризацию [17].

Для предупреждения развития осложнений на ранних и поздних этапах после выполненной операции стоит вопрос о контроле и качестве выполненной работы. Существуют различные способы проверки проходимости кровотока по шунту, такие как допплеровская флоуме-трия, электромагнитная флоуметрия, однако «золотым» стандартом в оценке проходимости аортокоронарных и маммарокоронарных шунтов является коронарошунто-графия (КШГ), которая проводится в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с 2009 г. В рамках кардиоцентра в 2020 году было проведено исследование «Роль интраоперационной оптической когерентной томографии в морфологической оценке коронарных кондуитов при хирургической реваскуляризации миокарда», которое также доказало свою эффективность и прогностическую значимость [18].

В данном исследовании представлены результаты ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России за 2023 г.

Материал и методы

За период январь–декабрь 2023 г. в институте кардиохирургии им. В.И. Бураковского НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева интраоперационная шунтография выполнена у 814 пациентов. Всего было наложено 1754 коронарных шунта: 494 артериальных (из них 53 сенквенциальных/композитных) и 1260 венозных (из них 15 сенквенциальных/композитных) – в среднем 2,16±1 шунта на одного пациента. Средний Syntax SCORE – 26,7±12. Полная реваскуляризация миокарда была в 87,8% случаев (715 из 814 пациентов). Возраст больных варьировал от 34 до 83 лет (в среднем 58,5±23,5 лет).

Шунтографию выполняли рутинно всем пациентам, подвергающимся изолированному коронарному шунтированию. Исключением стали больные с тяжелой почечной недостаточностью и окклюзированным поражением артерий нижних конечностей (подвздошно-бедренного сегмента). Проходимость оценивали на мобильных ангиографах Philips Veradius и Ziehm Vision RFD после наложения анастомозов до момента сведения грудины.

Петросян К.В., Караев А.В., Миронов Д.С. и др.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ШУНТОГРАФИЯ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ДИСФУНКЦИЙ ШУНТОВ И ИХ КОРРЕКЦИИ

Табл. 1. Распределение маммарных кондуитов к шунтированной артерии

Шунтированная	Кол-во	Дисфункции	Интраоперационная
артерия	шунтов, n	шунтов, n (%)	коррекция шунтов, n (%)

МКШ к ПМЖВ	391	51 (13)	35 (68,6)
МКШ к ВТК	17	5 (29,4)	2 (40)
МКШ к ДВ	20	1 (5)	–
МКШ к ИМА	2	–	–
МКШ к ЗБВ ОВ	3	1 (33,3)	–
МКШ к ЗБВ ПКА	1	–	–
МКШ к ЗМЖВ ПКА	4	1 (25)	–
МКШ к ПКА	2	1 (50)	–
МКШ к ВОК	1	1 (100)	1 (100)
Сенквенциальный/ композитный шунт (больше 2 артерий)	18	5 (28)	1 (20)
Сенквенциальный/ композитный шунт (2 артерии)	35	3 (8,6)	1 (33,3)

Табл. 2. Распределение венозных кондуитов к шунтированной артерии

Шунтированная	Кол-во	Дисфункции	Интраоперационная
артерия	шунтов, n	шунтов, n	коррекция шунтов, n

ВШ к ПМЖВ	298	23 (7,7)	11 (47,8)
ВШ к ВТК	407	37 (9,1)	15 (40,5)
ВШ к ДВ	120	8 (6,7)	–
ВШ к ИМА	55	5 (9,1)	2 (40)
ВШ к ЗБВ ОВ	39	6 (15,4)	2 (33,3)
ВШ К ЗМЖВ ОВ	7	–	–
ВШ к ЗБВ ПКА	24	5 (20,8)	5 (100)
ВШ к ЗМЖВ ПКА	259	31 (11,9)	14 (45,2)
ВШ к ПКА	34	16 (47)	6 (37,5)
ВШ к ВОК	2	–	–
Сенквенциальный/ композитный шунт (2 артерии)	15	5 (33)	1 (20)

Примечание : ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь; ЗБВ – задняя боковая ветвь; ИМА – интермедиальная артерия; ДВ – диагональная ветвь; ОВ – огибающая ветвь; ВОК – ветвь острого края.

Пациентам были наложены различные виды мам-марокоронарых и аортокоронарных шунтов (Табл. 1, 2). Для шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в 56% использовали артериальный шунт (АШ), в 44% – венозный шунт (ВШ). Соотношение количества артериальных и венозных кондуитов к ветви тупого края (ВТК) составило 5% и 95% соответственно. При шунтировании системы правой КА (ПКА) в большинстве также использовались ВШ.

Под дисфункциями шунтов мы понимаем критические ангиографически выявленные артефакты, оказывающие влияние на интраоперационную гемодинамику и физиологию кровотока по шунту. Наблюдались следующие виды дисфункций:

– стенозы и перегибы шунтов (более 50%);

– окклюзии шунтов / шунтированных артерий;

– диссекции шунтов;

– экстравазальное поступление контрастного вещества из шунта, анастомоза и другие (замедленный пассаж контрастного вещества в связи с несоответствием диаметра шунта и нативной артерии, спазм, недифференцированные дефекты контрастирования, конкурирующий кровоток).

Результаты проведенной шунтографии оценивала оперирующая бригада. При выявлении дисфункций по решению сердечно-сосудистого хирурга выполняется решунтирование или манипуляция. В случаях технически невозможного выполнения данных процедур, при условии стабильной гемодинамики, шунты остаются без изменения.

Результаты

При проведении интраоперационной КШГ дисфункции, требующие коррекции, были выявлены в 205 из 1754 (11,6%) шунтов (Табл. 3).

Стенозы Окклюзии Диссекции Перегиб Экстравазация Другое шунта

Табл. 3. Типы и количество дисфункций, выявленных при интраоперационной шунтографии (n = 205).

Окклюзии шунтов были выявлены в 25 (12,2%) случаях из 205 (Рис. 1). Большее число несостоятельных шунтов обнаружено к системе ПКА (8) и ВТК (8). Окклюзии маммарно-коронарных секвенциальных/композит-ных шунтов были выявлены у 12% (3 из 25), в которых отсутствовало контрастирование одного из дистальных анастомозов. При изолированном маммарокоронарном шунтировании выявлены тромбозы МКШ к ПМЖВ в 8% (2 из 25) и единственная окклюзия МКШ к ВТК (4% – 1 из 25).

При использовании венозных кондуитов окклюзия ВШ к системе ПКА выявлена – у 12% (3 из 25), ЗМЖВ ПКА – у 16% (4 из 25) и ВШ к ЗБВ ПКА – 4% (1 из 25). К системе огибающей артерии (ОВ) и ПМЖВ данный вид дисфункций встречался реже. Окклюзии ВШ к ВТК – у 2 из 25 (8%) и ВШ к ЗБВ ОВ – аналогично 16% (4 из 25). Окклюзия ВШ к ПМЖВ (5,5%) наблюдалась в 1 случае из 18. Окклюзии композитных венозных шунтов отмечались в 2 случаях (11,1%), при которых был не состоятелен один из дистальных анастомозов.

Ангиографически значимые стенозы были выявлены у 130 пациентов, всего в 139 шунтах (Рис. 2). В основном они встречались при шунтировании системы ПМЖВ, ПКА и ВТК.

Рис. 1 Окклюзии различных коронарных шунтов. А – проксимального сегмента ВШ к ЗМЖВ ПКА. Б – среднего сегмента МКШ к ПМЖВ. В – венозной бранши МКШ-ВТК-ПМЖВ. Г – отсутствие контрастирования артерии после дистального анастомоза ВШ к ПМЖВ.

Рис. 2. Ангиографически значимые стенозы КШ. А – стеноз в проксимальном отделе АШ к ПМЖВ 80%. Б – стеноз средней трети тела ВШ к ЗМЖВ ПКА 70%. В – стеноз на изгибе в теле шунта МКШ к ПМЖВ 90%. Г – стеноз в теле шунта 70%, далее на уровне дистального анастомоза 85% ВШ к ВТК.

Таким образом, стенозы свыше 50% были отмечены в 26,6% случаев (37 из 139) в МКШ к ПМЖВ и 11,5% (16 из 139) в ВШ к ПМЖВ, ВШ к ДВ – 5% (7 из 139). В системе ПКА стенозы выявлены в 17,2% случаев (24 из 139) – ВШ к ЗМЖВ ПКА; ВШ к ЗБВ ПКА – 1,4% (2 из 139); ВШ к ПКА – 7,9% (11 из 139). К системе ОВ стенозы выявлены в 19,4% случаев шунтирования ВШ к ВТК (27 из 139), ВШ к ЗБВ ОВ – 1,4% (2 из 139). ВШ к АИМ – у 2,8% (4 из 139). Маммарно-коронарные шунты к ПКА, ВТК, ЗМЖВ – стенозы встречались в единичных случаях по 0,7% (3 из 139). В МКШ к ДВ стенозы выявлены у 1,4% (2 из 139). Стенозы в секвенциальных и композитных шунтах встречались у 2,8% (4 из 139).

В 10 случаях (4,4%) были выявлены гемодинамически значимые перегибы наложенных кондуитов. Наиболее часто перегибы ВШ встречались в шунтах к системе ПКА. Изгибы ВШ к ЗМЖВ ПКА наблюдались в 30% случаев (3 из 10), ВШ к ПКА – в 20% случаев (2 из 10). Перегибы артериальных и венозных шунтов к системе ПМЖВ отмечались в равных количествах – 2 из 10 (по 20%). Значительно реже зафиксировались случаи изгибов шунтов к ВТК – 1 из 10 случаев (10%).

Диссекции (n = 4) отмечались только при использовании левой внутренней грудной артерии (ЛВГА). Во всех случаях (100%) отмечалась диссекция МКШ к ПМЖВ (Рис. 3).

Гораздо реже встречались такие жизнеугрожающие осложнения как экстравазальное поступление контрастного вещества, которые были выявлены у 0,4% пациентов (4 из 814): в 2 случаях при наложении маммар-

Рис. 4. Экстравазация контрастного вещества из зоны дистального анастомоза ВШ к ВТК.

Рис. 3. Протяженная диссекция, распространяющаяся со средней на дистальную треть ЛВГА.

но-коронарного шунта – МКШ к ВТК и МКШ к ПМЖВ (2 из 4 – по 25%) и в 50% случаев при наложении ВШ к ВТК (2 из 4) (Рис. 4). В единичном случае была выявлена экстравазальная компрессия при наложении МКШ к ПМЖВ (Рис. 5).

Хирургические манипуляции и решунтирование проблемных шунтов, способствующие гемодинамически значимому улучшению, были выполнены в 96 из 205 случаев (46,8%). Как было отмечено ранее, решение о решунтировании и/или выполнения манипуляций на проблемном шунте принимала оперирующая бригада с учетом технических особенностей и гемодинамических показателей пациента. Следует отметить, что

Петросян К.В., Караев А.В., Миронов Д.С. и др.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ШУНТОГРАФИЯ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ДИСФУНКЦИЙ ШУНТОВ И ИХ КОРРЕКЦИИ

Рис. 5. Экстравазальная компрессия МКШ к ПМЖВ. Просвет дистальной трети шунта (а) в систолу суживается до 60%, (б) полностью расправляющийся в диастолу.

в большинстве случаев гемодинамически значимые дисфункции шунтов клинически никак не проявлялись во время операции и были случайной находкой во время проведения рутинной интрооперационной шунтографии.

Таким образом, на момент окончания операции 93,8% (1645 из 1754) шунтов были полностью проходимы, и только в 6,2% случаев (109 шунтов) имелась дисфункция.

Обсуждения

ССЗ являются ведущей причиной инвалидизации и смертности в большинстве экономически развитых стран, как в трудоспособном возрасте, так и среди пожилого населения. Несмотря на постоянную модернизацию лечения ИБС, она по-прежнему занимает лидирующее место как в структуре заболеваемости, так и в структуре смертности среди населения России [2; 8].

По данным многих авторов, несмотря на доказанную высокую эффективность АКШ при лечении пациентов с ИБС, нередко в отдаленных результатах встречается возврат стенокардии. Это связано с окклюзиями / стенозами наложенных шунтов. Для снижения процента дисфункций важно на начальных этапах (интраоперационно) проверять проходимость наложенных кондуитов, чтобы избежать:

– нарушений техники операции: повреждение эндотелиального слоя и стенки аутовенозного трансплантата при его взятии, чрезмерная длина и перегиб шунта (на шунтографии), натяжение шунта из-за недостаточной его длины, неправильный выбор места наложения дистального анастомоза

– чаще всего наблюдается при наложении шунтов к ЗМЖВ ПКА, ЗБВ ПКА, ЗМЖВ ОВ, ЗБВ ОВ, ВТК.

– анатомических факторов;

– общих факторов (замедленный пассаж контрастного вещества по шунту, нестабильность общей гемодинамики, массивные сращения в полости перикарда) и других [19; 20].

По сравнению с венозными кондуитами использование артериальных улучшает отдаленные результаты по проходимости в течение 1–2 года. Основной причиной их дисфункции являются прогрессирование атеросклеротического процесса и технические погрешности.

Выявленные дефекты при контрольной КШГ были разделены на две категории: в первую (большие осложнения) включались дисфункции, которые влияют на отдаленный результат операции коронарного шунтирования; во вторую категории (малые осложнения) относились дисфункции, которые требуют наблюдения в отдаленном периоде, к ним относятся – шунтирование дистального русла плохого качества, превышение показаний к операции и шунтировании КА с «незрелыми» стенозами (<60%) (наличие конкурирующего кровотока), использование венозных трансплантатов, несоответствующих по диаметру.

В рамках исследования, проводимого на базе «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, было подтверждено формирование конкурентного кровотока, который появляется в ретроградном направлении из аортокоронарного кондуита, соединённого с ДВ. Этот фактор приводит к развитию дисфункции МКШ-ПМЖВ в результате увеличения интенсивности кровотока по нативной артерии. Данный вывод указывает, что при планировании операции стоит обращать внимание не только на подбор кондуитов, но и следовать научно обоснованному подходу к хирургическому вмешательству. Расчет рисков возникновения конкурентного кровотока способен существенно повысить эффективность и срок функционирования кондуитов в отдаленном периоде [21].

Следует подчеркнуть, что на момент внедрения интраоперационной шунтографии в НМИЦ ССХ А.Н. Бакулева в 2009 г. дисфункции шунтов, требующие коррекции, наблюдались в 29,6% случаев. В 2016 г. это число сократилось до 9,9%, а на текущий момент, в 2023 г., дефекты были отмечены в 11,6% наблюдений. Это подтверждает необходимость проведения интраоперационной шунтографии, которая позволила снизить количество дисфункций в три раза [22; 23].

Заключение

Практика проведения интраоперационной шунтографии является «золотым» стандартом оценки качества наложенных шунтов. За 15-летний опыт (2009-2023 гг.) в НМИЦ ССХ А.Н. Бакулева данная диагностика подтверждает необходимость внедрения КШГ в обязательный протокол операции АКШ. Она выявляет различные дисфункции и их причины, а также устранять их непосредственно в процессе операции. Это приводит к улучшению отдаленных результатов проведенной операции, снижая повторную госпитализацию пациентов с развившейся возвратной стенокардией [24–27].