Интраоперационное бинарное контрастирование, как способ профилактики развития пролиферативной витреоретинопатии

Одной из основных задач хирургического лечения РОС, вне зависимости от ее этиологии, является достижение максимально полной ее адаптации к пигментному эпителию, что минимизирует риск ее рецидива как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах. Одним из важнейших факторов для профилактики рецидива заболевания является тщательная обработка базиса стекловидного тела. Из данных литературы следует, что риск развития рецидива РОС в послеоперационном периоде остается достаточно большим – от 3 до 30 % [1,2]. Достаточно частой причиной развития рецидива являются пролиферативные изменения в витреальной полости, одним из ключевых факторов развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) является недостаточно тщательная обработка базиса СТ при первичном эндовитреальном вмешательстве, сформировавшаяся пролиферативная ткань представляет собой плотную мембрану, обеспечивающую тракционное воздействие на сетчатку с последующим разблокированием старых разрывов либо образованием новых [3].

В связи с выраженной недостаточностью эффективных и безопасных методов повышения качества визуализации дефектов ретинальной поверхности и остаточного стекловидного тела, актуальной является задача разработки доступных и информативных методов, обеспечивающих равномерную визуализацию структур заднего сегмента глаза как в макулярной области, так и в периферических отделах сетчатки и оценка эффективности данных способов, что представляет значительный интерес для развития витреоретинальной хирургии.

Цель : оценить морфо-функциональные результаты хирургического лечения РОС с применением интраоперационного бинарного контрастирования (ИБК).

Материалы и методы

В исследование были включены 80 пациентов разного пола с РОС с давностью до 1 месяца Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Всем пациентам выполняли стандартную 25G хирургию с использованием дополнительного осветителя типа «люстра». Оперативное лечение включало несколько эта-

Табл. 1. Межгрупповое сравнение показателей ЦТС

Срок наблюдения	ЦТС, мкм
	1 (основная) группа	2 (контрольная) группа
5 суток	274,0 [254,5; 286,0]	273,0 [262,7; 278,7]
1 месяц	284,0 [258,0; 296,0]	275,5 [257,0; 296,0]
3 месяца	267,0 [259,0; 289,7]	273,0 [259,0; 287,7]
6 месяцев	283,0 [267,0; 293,5]	280,0 [264,0; 288,0]
12 месяцев	280,0 [264,0; 291,0]	280,0 [261,7; 288,0]

пов: на первом этапе пациентам обеих групп выполняли факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ, после чего проводили центральную витрэктомию.

Далее пациенты рандомно были разделены на 2 группы в зависимости от вида диагностичеких интраоперационных манипуляций:

Первая (основная) группа (40 глаз) включала хирургическое лечение, выполняемое с использованием ИБК. После проведения центральной витрэктомии в области диска зрительного нерва (ДЗН) осуществлялась инъекция красителя Membran blu Dual объемом 0,2 мл для маркировки ДЗН. Затем аналогичным объемом в ту же анатомическую область вводилась суспензия триамцинолона. После этого канюля с погруженным в нее раствором перфТоновао-фосфатного масла (ПФОС) аккуратно погружалась в каплю красителя и вводилась таким образом, чтобы увеличивающаяся капля ПФОС отталкивала красящую смесь, обеспечивая равномерное распределение красителя Membran blu Dual по периферии капли в виде пояса. В то же время суспензия триамцинолона «заглатывалась» волокнами стекловидного тела в виде пайеток, что делало стекловидное тело более доступным для визуализации. Одновременно с введением ПФОС осуществлялась витрэктомия, и ПФОС вводился до тракционной линии. Данная методика была охарактеризована в источнике [4; 5].

До операции всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающие определение МКОЗ с помощью таблицы ETDRS с применением стандартного набора корригирующих стекол, биомикроскопию, офтальмоскопию, пневмотонометрию, стандартную кинетическую периметрию. Из специальных диагностических методов выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ) с помощью томографа SOLIX (Optovue, США). Для анализа морфологических характеристик сетчатки использовался протокол Retina Cube QuickVue с помощью которого оценивали ЦТС в фовеа, путем расчета среднего значения из суммы значений толщины в девяти зонах согласно секторам диаграммы ETDRS.

В процессе работы с пациентами-участниками исследования соблюдали этические принципы, установленные Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki). Статистический анализ и оценка значимости различий осуществлены с помощью программы SPSS 26.0 (Statist- ical Package for the Social Science). Характер распределения определяли при помощи критерия Колмогорова –Смир-нова. Для сравнения показателей выборок применяли непараметрические методы: U-критерий Манна – Уитни (для независимых выборок). Во всех случаях различия считали значимыми при достижении уровня значимости р меньше 0,05. Корреляции рассчитывали при помощи теста непараметрической корреляции Спирмена, поскольку исследуемые показатели имели закон распределения, отличающийся от нормального. Полученную корреляцию считали статистически значимой при p<0,05.

Вторая (контрольная) группа (40 глаз) включала выполнение центральной витрэктомии, после которой ПФОС вводился по стандартной методике до тракционной линии без дополнительных манипуляций и одновременного выполнения витрэктомии.

Далее всем пациентам в обеих группах выполнялась тщательная обработка базиса стекловидного тела с эндо-каутеризацией краев, обнаруженных ретинальных разрывов и зон патологической дегенерации, замена раствора BSS на воздух с одномоментным дренированием субретинальной жидкости и последующая экструзия ПФОС. Следующим этапом выполнялась ЛК вокруг разрывов и зон дегенерации. Операция завершалась эндотампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ) на основе 100 % полидиметилсилоксана (вязкость при 25 °С – 1000–1300 мПа•с, плотность – 0,96–0,98 г/см3)[6]. Экструзию силиконового масла проводили строго через 1 месяц после первичного хирургического вмешательства.

Результаты

Во всех группах у пациентов до операции по данным клинико- функциональных исследований МКОЗ варьировала в пределах от сотых до десятых и составляла в 1 (основной) группе – 0,07 [0,01;0,1], во 2 контрольной группе – 0,05 [0,02;0,09] (p>0,05). Исследуемые группы были сопоставимы по всем количественным параметрам (p>0,05). (По полу статистических различий между группами не было (точный критерий Фишера, p 0,344), по возрасту t-критерий Стьюдента, p = 0,85, U-Манна-Уитни: по ПЗО p = 0,813, по давности p = 0,214, по давности ОМЗ p = 0,059.)

У 4- пациентов из 2 группы был зафиксирован рецидив РОС, связанный с развитием ПВР и вторичным тракционным механизмом. В одном случае ПВР с формированием рецидива РОС возникла до разрешения эндотампонады, в двух случаях- в течение первого месяца после экструзии СМ. Один случай рецидива был обнаружен через 4 месяца после первичного хирургического вмешательства. Данным пациентам была выполнена ревизия витреальной полости с проведением ретино-томии диаметром 180° и повторной тампонадой СМ, в связи с чем пациенты были выведены из дальнейшего исследования. В 1 случае, у пациента из 1 группы был зафиксирован рецидив РОС, связанный с не обнару-

женным, при первичном хирургическом вмешательстве, периферическим дырчатым разрывом. Разрыв был блокирован ЭЛК. Учитывая, что операция была завершена тампонадой витреальной полости газо-воздушной смесью октафторпропана, пациент также был исключен из дальнейшего исследования.

Возникновение ПВР с формированием звездчатой эпиретинальной мембраны за пределами сосудистых аркад с полным прилеганием нейросенсорной сетчатки был обнаружен в 1-м случае во 2 группе при проведении ревизии витреальной полости с экструзией СМ, пролиферативная мембрана была удалена, операция завершена тампонадой витреальной полости стерильным раствором BSS.

Эпимакулярный фиброз по данным ОКТ был обнаружен в 5 случаях в разные периоды наблюдения (4 пациента из 1 группы и 1 пациент из 2 группы).

Оценку функциональных результатов проведенного хирургического лечения проводили через 5 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев после первичного хирургического вмешательства. Оценивали максимально корригированную остроту зрения вдаль и показатель среднего значения светочувствительности сетчатки в макулярной зоне.

При сравнении средних значений МКОЗ между основной и контрольной группой значимые различия получены для периодов наблюдения начиная со второй контрольной точки в 1 месяц (p 0,05). При увеличении срока послеоперационного наблюдения общая разница между остротой зрения в основной и контрольной группах увеличивалась, достигая более чем двухкратных значений в сроки наблюдения 12 месяцев. При сравнении показателей в точке наблюдения 5 суток, в обеих группах была зафиксирована достоверная прибавка МКОЗ относительно исходных (до операционных) данных (p 0,05), однако статистически значимой межгрупповой разницы получено не было.

При сравнении показателей ЦТС между группами, во 2-й группе, начиная с 1-го месяца и в течение всего срока наблюдения, однако эти различия не являлись статистически значимыми

Регистрация случаев рецидивов, в частности на фоне пролиферативных изменений, акцентирует внимание на необходимости проведения комплексной диагностики и обоснованного выбора терапевтических подходов.

Выводы

Двойное окрашивание витреальной полости способствует значительному улучшению визуализации ключевых структур, включая эпиретинальные мембраны, СТ и разрывы сетчатки. Полученные результаты подчеркивают роль комплексного анализа клинических факторов и методов визуализации в управлении отслойкой сетчатки и открывают перспективы для дальнейших научных исследований.