Интраоперационные и периоперационные нарушения целостности стенки прямой кишки после простатэктомии при раке предстательной железы в двух клинических центрах. Обзор методов лечения, исходов, наблюдения и онкологических результатов

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее часто диагностируемых злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста [1, 2]. По мнению отечественных [3, 4] и зарубежных авторов [5, 6], оперативное лечение РПЖ в сочетании с лимфодиссекцией является наиболее радикальным методом лечения. Простатэктомия (ПЭ) – серьезная операция, а при таком объеме вмешательства существуют риски развития осложнений на разных этапах лечения [7]. Кроме того, выполнение ПЭ сопряжено с риском повреждения окружающих тканей и органов, в частности прямой кишки [8, 9]. В современной литературе избегают упоминания об этом осложнении, а его частота зависит от хирургической техники и опыта оператора [10]. Нередко лечение дефектов прямой кишки после ПЭ требует значительного времени и существенно влияет на качество жизни [11]. Отдаленные результаты лечения РПЖ могут варьировать, при этом у некоторых мужчин сохраняются анатомические дефекты и/или функциональные проблемы, вплоть до постоянной деривации кала и/или мочи [12]. Непрерывное совершенствование хирургических методик имеет решающее значение для минимизации риска нарушения целостности стенки прямой кишки при простатэктомии и улучшения долгосрочных результатов.

Цель исследования – проанализировать клинические данные пациентов с нарушением целостности стенки прямой кишки после простатэктомии, оценить долгосрочные хирургические и онкологические последствия и эффективность методов лечения.

Таблица 1/table 1

Результаты заживления ушитого участка прямой кишки после хирургического вмешательства Results of healing of the sutured section of the rectum after surgery

Результаты заживления ушитого участка прямой кишки/ Results of healing of the sutured section of the rectum	Кол-во пациентов/ Number of patients
Восстановлено самостоятельное мочеиспускание и дефекация/ Independent urination and defecation have been restored	13 (38,3 %)
Хирургическое вмешательство закончилось кишечной и мочевой стомой/ Surgery resulted in an intestinal stoma and a urinary stoma	15 (44,1 %)
Хирургическое вмешательство закончилось мочевой стомой/ Surgery resulted in an urinary stoma	5 (14,7 %)
Хирургическое вмешательство закончилось кишечной стомой/ Surgery resulted in an intestinal stoma	1 (2,9 %)

Всего/Total                                                34 (100 %)

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ клинической информации о нарушении целостности стенки прямой кишки у 34 пациентов, перенесших простатэктомию (n=34) позадилонным (n=27; 79,4 %) или лапароскопическим (n=7; 20,6 %) доступами с расширенной (n=13; 38,2 %) или стандартной (n=21; 61,8 %) лимфодиссекцией за период с 2001 по 2022 г. в двух клинических центрах: ГБУЗ города Москвы «Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы» (n=19) и БУЗ Омской области «Клинический онкологический диспансер» (n=15). От всех мужчин было получено письменное информированное согласие на хирургическое вмешательство.

Критериями включения в группу исследования являлись морфологически верифицированный рак предстательной железы; личное письменное информированное согласие пациента на проведение оперативного лечения в объеме простатэктомии; наличие любого нарушения целостности стенки прямой кишки, при котором прослеживалась причинно-следственная связь с выполненной ПЭ. Критериями исключения являлись промежностный хирургический доступ при выполнении ПЭ; отказ пациента от простатэктомии, визитов и/или невозможность завершить наблюдение.

Всем пациентам первично проводилась биопсия простаты, при морфологическом исследовании биопсийного материала подтверждена аденокарцинома, медиана индекса Глисона составляла 7 баллов ([6–7]; 6–9). С учетом предоперационных данных чаще отмечался высокий (53,0 %; n=18) и чуть реже – промежуточный (41,2 %; n=14) риск возникновения рецидива и прогрессирования заболевания по индексу D’Amico, в 2 (5,8 %) наблюдениях пациенты были отнесены в группу низкого риска.

Интраоперационно выявленное нарушение целостности стенки прямой кишки после проста- тэктомии (n=30) ушивалось ручным поперечным двухрядным кишечным швом рассасывающейся нитью ПГА 3/0 на атравматической колющей игле. Нарушение целостности стенки прямой кишки диагностировалось во внебрюшинном нижнеампулярном отделе прямой кишки. Медиана протяженности дефекта 2,0 см ([1,5–2,0] 0,5–4,0). Периоперационные нарушения целостности стенки прямой кишки после простатэктомии (n=4) встречались с медианой 13,0 сут ([7,0–17,5] 5,0–18,0) при формировании пузырно-ректального свища и заканчивались мочевой (цистостомия) и/ или кишечной (сигмостомия) стомами.

Медиана продолжительности оперативного вмешательства 190 мин ([150–210] 120–410). Медиана интраоперационной кровопотери 125 мл ([100–550] 100–1350). Заместительная гемотрансфузия потребовалась 2 (5,8 %) пациентам в объеме 330 мл и 800 мл.

Полученные результаты проведенных оперативных вмешательств представлены в табл. 1. В 13 (38,3 %) случаях ушитое нарушение целостности стенки прямой кишки после простатэктомии в послеоперационном периоде заживало первичным натяжением. У 21 (61,7 %) пациента требовалось проведение повторных оперативных вмешательств, в том числе реконструктивно-пластических, в связи с формированием пузырно-прямокишечного свища. В раннем послеоперационном (от момента операции и до выписки из стационара), и позднем послеоперационном (от момента госпитализации и до 30 дней после выписки из хирургического стационара) периодах все 34 пациента живы.

После простатэктомии у 14 (41,1 %) пациентов морфологически подтвержден локальный опухолевый процесс в пределах капсулы предстательной железы (T2а-T2c). Местнораспространенный РПЖ (Т3а и Т3b) наблюдался в 19 (55,0 %) случаях. Прорастание опухоли в окружающие ткани (прямую кишку) отмечено в 1 (2,9 %) наблюдении.

Метастатическое поражение лимфатических узлов (N+) регистрировалось у 9 (26,5 %) мужчин, N0 – у 25 (73,5 %) пациентов. Положительный хирургический край резекции (R+) выявлен у 8 (26,7 %) мужчин.

У 19 (55,9 %) больных РПЖ с нарушением целостности стенки прямой кишки простатэктомия выполнялась как самостоятельный метод лечения. Послеоперационная лекарственная терапия проводилась у 15 (44,1 %) мужчин. Длительность андроген-депривационной терапии составляла: >6 мес – 4 (26,7 %) пациента, > 12 мес – 8 (53,3 %), >24 мес –1 (6,7 %), пожизненно – 2 (13,3 %) больных. В 1 (6,7 %) случае в комбинацию к адъювантной гормональной терапии добавлен цитостатик (доцетаксел) в течение 10 мес в дозе 75 мг/м2 каждые 3 нед.

Устранение нарушения целостности стенки прямой кишки после простатэктомии у 21 пациента оказалось безуспешным, что в дальнейшем потребовало реконструктивно-пластических операций, в том числе неоднократных. Хирургические вмешательства по устранению пузырно-прямокишечного свища и носительства мочевых дренажей выполнялись 18 пациентам с временной медианой – 7,1 мес ([4,0–10,6] 1,2–15,2). У 12 больных временная медиана до устранения кишечной стомы составила 13,9 мес ([11,3–20,1] 8,6–23,8). Ни у одного из пациентов после первичного ушивания повреждения прямой кишки или реконструктивнопластических операций после простатэктомии не отмечалось нарушений удержания стула в раннем, в позднем или в отдаленном послеоперационном периоде. В результате консервативного и хирургического лечения постоянными носителями кишечной стомы остались 5 (14,7 %) пациентов, мочевого дренажа – 3 (8,8 %) больных.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 12.0 (StatSoft. Inc., США) [13, 14]. Характеристики пациентов и качественные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов. При отсутствии нормального распределения в виде Me ([Q1 – Q3] min – max), где Me – медиана, Q1 – Q3 – интерквартильный размах, Q1 – 1-й (25 %) нижний квартиль, Q3 – 3-й (75 %) верхний квартиль, min – наименьшее значение в выборке, max – наибольшее значение в выборке. Анализ выживаемости проводили путем построения кривых дожития по методу Каплана–Майера, при этом цензурированными считали данные о пациентах, у которых за период наблюдения не наступил летальный исход, и о пациентах, выбывших из-под наблюдения по разным причинам [15, 16].

Результаты

При диспансерном наблюдении биохимический рецидив диагностирован у 16 (47,1 %) мужчин с медианой 19,4 мес ([11,3–48,3] 3,6–57,3), медиана ПСА – 0,8 нг/мл ([0,5–3,3] 0,21–48,1). В 6 (37,5 %)

наблюдениях сразу назначена гормональная терапия в связи с биохимическим рецидивом, возникшим с медианой 14,2 мес ([7,6–25,2] 3,8–50,7), медиана ПСА – 6,0 нг/мл ([2,7–16,2] 0,46–48,1). В 10 (62,5 %) случаях при биохимическом рецидиве, выявленном с медианой 27,8 мес ([13,6–49,2] 3,6–57,3) со значением медианы ПСА – 0,6 нг/мл ([0,5–0,8] 0,21–1,88), немедленная гормональная терапия была отсрочена. При этом у 9 (90,0 %) мужчин на период наблюдения с медианой 9,7 мес ([5,9–18,0] 3,4–28,3) с приростом показателя медианы ПСА до 2,9 нг/мл ([2,0–4,7] 1,4–7,9) и у 1 (10,0 %) пациента с клинически не значимыми показателями повышения ПСА продолжено динамическое наблюдение.

Местный рецидив диагностирован у 3 (8,8 %) пациентов через 3,9, 36,0 и 80,7 мес с показателями ПСА, равными 0,46, 1,275 и 5,24 нг/мл соответственно. Во всех наблюдениях не проводилось морфологического подтверждения рецидива. Основным методом лечения у всех больных была гормональная терапия, в 2 (66,7 %) случаях к андроген-депривационной терапии добавлена дистанционная лучевая терапия до СОД 64 Гр и 74 Гр.

Генерализация РПЖ подтверждена лучевыми методами диагностики у 10 (29,4 %) мужчин с медианой 50,3 мес ([25,2–55,0] 7,6–119,0) со значением медианы ПСА 18,7 нг/мл ([9,2–19,7] 8,17– 4,3). Чаще всего (80,0 %, n=8) наблюдались метастазы в кости скелета (табл. 2).

Гормональная резистентность РПЖ сформировалась у 4 (11,8 %) пациентов. Неметастатический кастрационно-резистентный РПЖ развился у 1 мужчины через 80,7 мес с показателем ПСА 28,5 нг/мл. На момент контроля в течение 14,5 мес проводится терапия нестероидным антиандрогеном II поколения (Энзалутамид). Метастатический кастрационно-резистентный РПЖ диагностирован у 3 мужчин через 29,0, 113,0 и 140,4 мес с показателями ПСА, равными 114,0, 16,0 и 54,1 нг/мл соответственно. Терапию I линии получали все (n=3) мужчины, у 2 использовался ингибитор фермента цитохрома P450/17A1 (Абиратерон), в 1 случае – антиандроген II поколения (Энзалутамид). У 1 пациента продолжается противоопухолевая терапия Энзалутамидом (16 циклов).

Медиана наблюдения после операции составила 85,1 мес ([58,1–138,3] 10,4–210,1). Мониторинг прекращен по разным причинам (выехал из региона, отказ от диспансеризации) у 3 (8,8 %) пациентов через 12 мес, 1,5 и 4 года без прогрессирования злокачественного новообразования. В течение первого года после операции живы 33 (97,1 %) пациента. Одногодичная летальность составила 2,9 %. На момент контроля жив 21 (67,7 %) пациент. Медиана общей выживаемости – 183,4 мес (рис. 1). У 12 (57,1 %) пациентов не зарегистрировано признаков прогрессирования РПЖ. У 9

Таблица 2/table 2

Локализация метастазов рака предстательной железы при прогрессировании localization of prostate cancer metastases during disease progression

Метастазирование рака предстательной железы/ Prostate cancer metastasis	Количество пациентов/ Number of patients
Кости/Bones	6 (60,0 %)
Кости, лимфатические узлы региональные/Bones, regional lymph nodes	1 (10,0 %)
Кости, легкие, лимфатические узлы забрюшинные/Bones, lungs, retroperitoneal lymph nodes	1 (10,0 %)
Лимфатические узлы региональные/Regional lymph nodes	1 (10,0 %)
Головной мозг/Brain	1 (10,0 %)
Всего/Total	10 (100 %)

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Таблица 3/table 3

Причины смерти больных с нарушением целостности стенки прямой кишки после простатэктомии Causes of death in patients with rectal wall injury after prostatectomy

Международная классификация болезней/ International Classification of Diseases	Диагноз/Diagnosis	Кол-во пациентов/ Number of patients
Класс II. Новообразования/Class II. Neoplasms	С61 С67	5 (83,3 %) 1 (16,7 %)	6 (60,0 %)
Класс IX. Болезни системы кровообращения/ Class IX. Diseases of the circulatory system	I25 I42	2 (67,7 %) 1 (33,3 %)	3 (30,0 %)
Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних факторов/ Class XIX. Injuries, poisonings, and certain other consequences of exposure to external factors	T71	1 (100 %)	1 (10,0 %)
Всего/Total			10 (100 %)

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

(42,9 %) – требуется проведение специального противоопухолевого лечения. Подтверждено 10 (32,3 %) летальных исходов (табл. 3), в том числе от злокачественных новообразований (n=6), болезней системы кровообращения (n=3), противоправных действий, примененных к пациенту (n=1). Рак предстательной железы явился причиной смерти 5 (50,0 %) пациентов.

Обсуждение

Поскольку простатэктомия является сложной хирургической процедурой, нарушение целостности стенки прямой кишки (ПК) всегда представляет собой потенциально серьезное, но редкое осложнение, которое может значительно ухудшить послеоперационные результаты и качество жизни пациента [17]. Чаще всего повреждение прямой кишки возникает при рассечении тканей между семенными пузырьками, простатой и ПК [18]. По результатам морфологического исследования биопсийного и операционного материала предстательной железы нами получены значительные различия. У пациентов с нарушением целостности стенки прямой кишки после простатэктомии были местнораспространенные опухоли с тотальным поражением простаты, в том числе

Рис. 1. Общая выживаемость пациентов с нарушением целостности стенки прямой кишки после простатэктомии (график Каплана–Майера).

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. Overall survival of patients with rectal wall injury after prostatectomy (Kaplan–Meier plot). Note: created by the authors

при низкой дифференцировке опухоли с распространением за пределы капсулы и региональным метастазированием.

Адъювантная терапия назначается после простатэктомии при наличии неблагоприятных морфологических изменений (положительный хирургический край, экстракапсулярное распространение, инвазия семенных пузырьков, вовлечение лимфатических узлов) или определяемого уровня ПСА [19]. В послеоперационном периоде почти половине пациентов (44,1 %) показана специальная лекарственная терапия, чаще всего проводилась андроген-депривационная терапия (n=15), при метастатическом раке (n=1) – цитотоксическая терапия.

Особый интерес представляют данные, указывающие на необходимость неоднократных реконструктивно-пластических оперативных вмешательств, направленных как на устранение пузырно-прямокишечного свища, которые выполнялись в течение значительного временного периода, иногда более 1 года, после ПЭ, так и на закрытие кишечных (Me – 13,9 мес) и мочевых (Me 7,1 – мес) стом.

В своем развитии РПЖ проходит ряд клинических состояний, отражающих естественное течение болезни и реакцию на лечение [20]. После первичного этапа лечения у пациентов может наблюдаться повышение уровня ПСА или биохимический рецидив [21]. Клиницисты обычно оценивают уровень ПСА в динамике для подтверждения биохимического рецидива, который предшествует клиническому рецидиву [22]. По данным отечественной и зарубежной литературы, частота биохимического рецидива РПЖ после хирургического лечения у пациентов в группе промежуточного риска составляет 30 %, в группе высокого риска по шкале D’Amico – 46 % [23–25]. Тактика лечения при биохимическом рецидиве РПЖ зависит от данных объективной оценки и включает наблюдение или андрогенную депривационную терапию [26].

Проведенный лабораторный контроль на этапах динамического наблюдения подтвердил биохимическое прогрессирование у 16 (47,1 %) пациентов