Интраоперационные и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении узловых и многоузловых форм эутиреоидного зоба



Узловой (УЭЗ) и многоузловой эутиреоидный (МУЭЗ) зоб является самым распространенным заболеванием щитовидной железы [1, 2, 3]. Это обусловлено широким применением в клинической практике современных высокоинформативных диагностических технологий: УЗИ, КТ, МРТ, фибробронхоскопии, рентгенологического исследования пищевода с контрастированием цветного дуплексного сканирования магистральных сосудов шеи,тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы,специфических гормональных и иммунологических исследований [4, 5]. Дискута-бельны показания и противопоказания к тем или иным методам лечения,основным из которых считается хирургический. Пункционные склерозирующие технологии, диатермокоагуляция, крио- и лазерная деструкция узлов,как и видеоассистированные вмешательства используются ограниченно и требуют дальнейшего исследования [6, 7]. Недостаточно изучена тактика при сочетании узлового и многоузлового эутиреидного зоба с другими заболеваниями,требующими синхронного или метахронного лечения, например, с грыжами передней брюшной стенки,желчнокаменной болезнью гинекологической патологией.

Несмотря на постоянное усовершенствование диагностических и лечебных технологий, оперативные вмешательства при узловом и многоузловом эутиреоидном зобе не лишены как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, среди которых чаще встречаются кровотечение, парез гортанных нервов, гипопаратиреоз и другие [8, 9]. В связи с этим у хирургов появляется обоснованная необходимость усовершенства-вать диагностические и лечебные алгоритмы,направ-ленные на повышение эффективности результатов лечения.

Цель работы – анализ причин и поиск путей профилактики и лечения интраоперационных и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении пациентов с узловым и многоузловым эутиреоидным зобом.

Методы

Проанализированы результаты лечения 680 пациентов с узловым и многоузловым эутиреоидным зобом госпитализированных в «Центр хирургии печени и эндокринной хирургии» на базе ГБУЗ ПК «Клиническая медсанчасть» № 1 г. Перми и клиники факультетской хирургии № 2 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Ваг- нера» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер» в 1999-2020 гг.

Критерии включения в исследование и показания к операции определяли в соответствии с клиническими рекомендациями Российской Ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [1]: возраст старше 18 лет, согласие пациента на участие в исследовании, установленный диагноз доброкачественного зоба больших размеров,множественные узлы с компрессией органов шеи,а также косметический дефект, снижающий качество жизни.

Критерии не включения: отказ пациента от участия в исследовании; психическая неадекватность пациента; тяжелые интеркурентные заболевания; рецидивные заболевания ЩЖ после хирургического лечения.

Предоперационное обследование пациентов включало сбор анамнеза, физикальные методы, ЭКГ, УЗИ, по показаниям КТ и МРТ, чрескожную тонкоигольную аспирационную биопсию под сонографическим контролем с морфологическим исследованием пунктата определение уровней ТТГ, свободных ТЗ и Т4, титра тиреоидных антител (АТ-ТПО, АТ-ТГ, АТ-рТТГ), общепринятые биохимические тесты, коагулологические параметры и осмотр оториноларинголога.

Все пациенты в зависимости от техники оперативного вмешательства были разделены на две группы: основную и сравнения. Группа сравнения была сформирована в 1999-2008 гг. Она включала 328 пациентов, у которых применено оперативное вмешательство в традиционном виде. Основную группу, сформированную в 2009-2020 гг., составили 352 пациента, где применено традиционное вмешательство в сочетании с усовершенствованными методиками. В каждую из групп были включены пациенты с УЭЗ и МУЭЗ,которые были сравнимы по полу, возрасту, нозологии, степени увеличения щитовидной железы и характеру выполненных оперативных вмешательств.

Оперативное вмешательство в группе сравнения включало следующие этапы: а) мобилизацию обеих долей щитовидной железы, детальную пальпацию, при необходимости интраоперационные УЗИ; б) субфасциальное удаление или резекцию долей с учетом локализаций околощитовидных желез и возвратных гортанных нервов; в) при полинодозном зобе старались сохранить неизмененную и хорошо кровоснабжаемую тиреоидную ткань, тщательно отделяя ее от узлов, а при отсутствии такой возможности выполняли гемитире- оидэктомию при одностороннем поражении или тиреоидэктомию при двустороннем процессе; гемостаз осуществляли лигатурным способом капроном.

В основной группе применена усовершенствованная методика выполнения операций,которая заключалась в следующем. Дополнительно к группе сравнения разработана схема предварительной топической диагностики возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез с учетом эмбриогенеза и анатомического их расположения (рис. 1). Для этого обозначали ориен- тиры и строили воображаемую «трапецию безопасно-сти»,внутри которой располагались искомые анатомические образования.Нижние полюса долей щитовидной железы были углами основания воображаемой трапеции (точки А и В), их соединяли горизонтальной линией.Нижние околощитовидные железы располагаются проекционно в зоне 15-20 мм от точек А и В соответственно стороне. Из точки А (нижний полюс правой доли) проводили вертикальную линию вверх к месту перехода верхней границы перешейка в правую

Рис. 1. Схема построения «Трапеции безопасности» для предварительной топической диагностики возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез Fig. 1. Scheme of constructing the "Trapezoid of Safety" for preliminary topical diagnosis of recurrent laryngeal nerves and parathyroid glands

долю (точка D).Аналогично проводим вертикальную линию вверх слева из точки В (нижний полюс левой доли) к месту перехода верхней границы перешейка в левую долю, создавая точку С. Соединяли точки С и D горизонтальной линией, образуя верхние углы трапе-ции.Верхние околощитовидные железы располагаются проекционно в зоне 15-20 мм от этих точек. Разделив вертикальные линии на 3 равные части,на границе их средней и нижней третей с обеих сторон отмечали точки Е1 и Е2, которые являются ориентиром связки Берри – места прохождения нижнего гортанного нерва.

На эти усовершенствования получены рационализаторские предложения №№ 2803, 2804, 2805 от 26.11.2019 г, и № 2826 от 12.05.2021 г., выданные ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера МЗ РФ.

Виды примененных оперативных вмешательств указаны в таблице 1.

Обе клинические группы сопоставимы по количеству и характеру выполненных операций.

Статистическую обработку данных производили с помощью программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 10 Бинарные данные (типа «имеется/отсутствует») представлены в виде частот встречаемости,выраженных в процентах. Оценка достоверности в результатах проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни и хи-квадрат так как данные имели характер непараметрического распределения (по критерию Лиллиефорса).Критическим уровнем статистической значимости считали p<0,05.

Результаты

Специфические и неспецифические интраоперационные и послеоперационные осложнения при оперативном лечении узлового и многоузлового эутиреоидного зоба развиваются нередко. Это подтвердили и наши исследования (табл. 2).

По времени возникновения осложнения разделяли на интраоперационные и послеоперационные.К первым относятся трудная интубация, ранение трахеи, интраоперационное кровотечение,а к послеоперационным – послеоперационные кровотечения, расстройство дыхания, постнаркозная депрессия, постинтубационный отек, парез возвратных гортанных нервов, воспалительные осложнения в ране, гипопаратиреоз формирование патологического рубца, рецидив зоба в отдаленном периоде.

Количество развившихся осложнений зависело от диагноза, вида и техники оперативного вмешательства Применение усовершенствованных технологий оперативного вмешательства снижало риск возникновения осложнений,о чем свидетельствует данные таблицы 2.

Анализ полученных результатов выявил тенденцию

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств, выполненных по поводу узлового и многоузлового эутиреоидного зоба

Tab le 1.

Types of surgical treatment for nodular and multinodular euthyroid goiter

Виды оперативных вмешательств	УЭЗ		МУЭЗ
	Основная группа 150	Группа сравнения 153	Основная группа 202	Группа сравнения 175
Субтотальная резекция -одной доли ЩЖ	17 (11,3%)*	22 (14,48%)	26 (12,9%)*	27 (15,4)
	13 (8,7%)	9 (5,9%)	32 (15,4%)*	16 (9,1%)
-обеих долей ЩЖ
Гемитиреоидэктомия	110 (73,3%)*	111 (72,1%)	31 (15,4%)	42 (24,0%)
Гемитиреоидэктомия	10 (6,7%)*	11 (7,2%)	113 (55,9%)*	90 (51,4%)
Гемитиреоидэктомия	150 (100%)	153 (100%)	202 (100%)	175 (100%)

Примечание: р>0,05, кроме гемитиреоидэктомии при МУЭЗ (критерий хи –квадрат)

к снижению общего количества осложнений в основной группе как при УЭЗ, так и при МУЭЗ. Например, при МУЭЗ частота послеоперационных кровотечений уменьшилась с 1,7% в группе сравнения до 1,0% в основной группе, односторонний парез возвратных гортанных нервов – с 1,7% до 0,5%, расстройство дыхания при трахеомаляции – с 1,7% до 0,5%, воспалительные осложнения в ране – с 3,3% до 1,5%, гипопаратиреоз – с 3,4% до 1,5%. Аналогичные закономерности выявили и при анализе других осложнений. Трудная интубация при МУЭЗ встретилась у 3% основной группы и у 4,6% группы сравнения,постнаркозная депрессия соответственно – у 1,5% и 3,4%, постинтубационный отек – у 0,5% и 1,7% наблюдений.

Интраоперационные и послеоперационные осложненияIntraoperative and postoperative complications

Таблица 2

Tab le 2.

Вид осложнений	Нозология
	УЭЗ (n=303)			МУЭЗ (n=377)
	Основная группа n=150	Группа сравнения n=153	P	Основная группа n=202	Группа сравнения n=175	P
Интраоперационные осложнения (всего)	4 (2,7%)	9 (5,9%)	0,277	11 (5,4%)	20 (11,4%)	0,053
Трудная интубация	2 (1,3%)	3 (1,9%)	0,967	6 (3,0%)	8 (4,6%)	0,586
Постнаркозная депрессия	2 (1,3%)	4 (2,6%)	0,688	3 (1,5%)	6 (3,4%)	0,385
Постинтубационный отек	0	2 (1,3%)	0,490	1 (0,5%)	3 (1,7%)	0,528
Ранение трахеи	0	0	0	1 (0,5%)	3 (1,7%)	0,528
Послеоперационные осложнения (всего)	15 (10%)*	32 (20,9%)	0,014	24 (11,9%)*	48 (27,4%)	0,001
Послеоперационное кровотечение	1 (0,7%)	2 (1,3%)	0,958	2 (1,0%)	3 (1,7%)	0,888
Расстройство дыхания при трахеомаляции	0	0	0,000	1 (0,5%)	3 (1,7%)	0,528
Парез возвратных гортанных нервов: -односторонний	1 (0,7%)	3 (1,9%)	0,679	1 (0,5%)	3 (1,7%)	0,528
-двусторонний	1 (0,7%)	1 (0,7%)	0,491	0	2 (1,1%)	0,441
-транзиторный	2 (1,3%)	4 (2,7%)	0646	1 (0,5%)	3 (1,7%)	0,528
-стойкий	0	0	0,000	0	2 (1,1%)	0,441
Воспалительные осложнения: -инфильтрат	1 (0,7%)	2 (1,4%)	0,973	1 (0,5%)	2 (1,1%)	0,941
-серома	1 (0,7%)	1 (0,7%)	0,491	1 (0,5%)	2 (1,1%)	0,941
-нагноение	0	2 (1,3%)	0,490	1 (0,5%)	2 (1,1%)	0,941
Гипопаратиреоз: -временный	(0,67%)	2 (1,3%)	0,979	2 (1,0%)	4 (2,3%)	0,554
-постоянный	0	1 (0,7%)	0,953	1 (0,5%)	2 (1,1%)	0,941
Формирование патологического рубца	2 (1,3%)	6 (3,9%)	0,290	3 (1,5%)	6 (3,4%)	0,385
Рецидив	5 (3,3%)	8 (5,2%)	0,593	10 (5,0%)	14 (8,0%)	0,329
Всего осложнений	19 (12.66%)	41 (26,8%)	0,003	35 (17,33%)	68 (38,86%)	0,001

Примечание: метод статистического анализа –критерий хи- квадрат

При УЭЗ осложнения встречались реже в обеих группах, закономерность их снижения при использовании оптимизированных методик операции сохраня-лась,но в основной группе их снижение было более заметно.

Ранение трахеи произошло в основной группе у одного пациента, а в группе сравнения у трех. Для ее закрытия с успехом применены зашивание атравматической синтетической нитью и укреплением линии шва методом мышечной пломбы «Парус».

Расстройство дыхания при трахеомаляции отмечено лишь при МУЭЗ: у трех пациентов группы сравнения и у одного основной группы. Протяженность поражения трахеи составило 3,4±0,96 см. Все пациенты были тра-хеостомированы в связи с признаками асфиксии. В дальнейшем к их лечению привлечены ЛОР-врачи и торакальные хирурги.

Послеоперационные кровотечения возникли в связи с несостоятельностью лигатур у двух пациентов, терминального некроза стенки сосуда при применении гармонического скальпеля или коагуляционного зажима – у трех,выталкивании тромба из просвета сосуда при повышении артериального давления – у двух, несостоятельности гемостаза из культи щитовидной железы при применении местного гемостатического средства – у од-ного.При УЭЗ объем кровопотери в основной группе составил 52,3±4,1 мл, в группе сравнения 96,2 ±5,1 мл (р=0,01), а при МУЭЗ – 89,3±5,3 мл и 137,3±3,1 мл соответственно (р=0,001). Время остановки кровотечения сократилось у пациентов с УЭЗ на 2,5±0,32 мин, а у МУЭЗ на 5,8±0,51 мин (р=0,04). Ни в одном случае заместительная терапия эритроцитсодержащими средами не понадобилась. Время проведения операции при МУЭЗ сократилось с 90,13±2,12 мин в основной группе до 66,23±1,93 мин в группе сравнения (р=0,03), а при УЭЗ соответственно с 70,18±1,52 мин до 52,41±2,42 мин (р=0,04). Лечение послеоперационных кровотечений требовало экстренного оперативного вмешательства: ревизии раны, эвакуации кровяных сгустков, гемостаза и адекватного дренирования.

Повреждение возвратных гортанных нервов возникло при УЭЗ в основной группе у двух пациентов, в группе сравнения – у четырех, а при МУЭЗ соответственно у одного и пяти пациентов.Повреждение возвратных гортанных нервов было вызвано их перевязкой (3), раздавливанием зажимом (3), пересечением скальпелем или ножницами (2), электротравмой гармоническим скальпелем (4). Повреждение было преимущест- венно односторонним и транзиторным, что обусловило удовлетворительные результаты лечения. Транзитор-ный процесс с успехом купирован консервативными мероприятиями. При двустороннем стойком параличе у одного пациента выполнено повторное оперативное вмешательство с восстановлением непрерывности нерва, наложением трахеостомы и последующей реабилитацией у ЛОР-специалистов.

Воспалительные осложнения в ране (инфильтрат, се-рома,нагноение) возникли у девяти пациентов с МУЭЗ и у девяти с УЭЗ.У большей части пациентов они были представлены инфильтратами и серомами и разрешены консервативно, а у пяти потребовали ревизии, санации и дренирования ран.

Гипопаратиреоз развился у четырех пациентов основной группы и у девяти группы сравнения.Посто-янный гипопаротиреоз отмечен у одного пациента основной группы и у трех в группе сравнения. Реже осложнения возникали в основной группе пациентов как при УЭЗ, так и МУЭЗ. Лечение послеоперационного гипопаротиреоза включало препараты кальция, паратгормон, витамин Д3, трансплантацию ошибочно девас-куляризированной или удаленной измельченной ткани околощитовидной железы в кивательную мышцу.

Патологические рубцы (грубые, плотные, келоидные косметически дефектные) сформировались у 17 пациентов, что составило 2,5%. Чаще возникали грубые и плотные рубцы,реже келоидные и косметические дефекты. Рубцовых контрактур шеи не было ни в одном случае. Лечение патологических рубцов: нанесение мази «Контрактубекс», криотерапия незрелых рубцов жидким азотом, СО2 лазером, инъекции стероидов, иссечение келоидных рубцов [2, 3].

Рецидивы заболевания в период от двух до пяти лет зарегистрированы у пациентов УЭЗ в основной группе в 3,33% случаев, в группе сравнения – у 5,23% пациентов. При МУЭЗ они отмечены у 4,95% и 8,0% пациентов соответственно.

Статистическая обработка общего количества развившихся интраоперационных осложнений не выявила существенных и статистически достоверных различий между основной группой и группой сравнения как при УЭЗ, так и при МУЭЗ (показатель р при УЭЗ был равен 0,277, а при МУЭЗ – 0,053). Сравнение общего количества послеоперационных осложнений выявило существенную и статистически достоверную разницу между группами (показатель р при УЭЗ равнялся 0,014, а при МУЭЗ -0,001). Аналогичные закономерности получены и при анализе общего числа интраоперационных и послеоперационных осложнений (показатель р при УЭЗ был равен 0,003, а при МУЭЗ -0,001). Таким образом количество осложнений в основной группе было существенно меньше, чем в группе сравнения, что позволяет судить о положительном влиянии примененного лечебного комплекса в основной группе.

Обсуждение

Общепризнан факт, что частота послеоперационных осложнений является ключевым параметром при оценке любой медицинской процедуры, в том числе и оперативного вмешательства. Интраоперационные неблагоприятные моменты оказывают влияние не только на результат самого хирургического вмешательства, но и способствуют развитию послеоперационных осложнений [10].

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у пациентов с УЭЗ и МУЭЗ является зоной ответственности оперирующего хирурга и лечащего врача [11, 12]. В настоящее время определены показания к оперативному лечению УЭЗ и МУЭЗ,разработаны техника и объем оперативного вмешательства в зависимости от характера и распространенности поражения ЩЖ. Несмотря на это, число осложнений остается существенным, иногда заканчивается инвалидизацией пациентов[13, 14]. В ведущих клиниках нашей страны разрабатываются новые и усовершенствуются существующие виды хирургических вмешательств,позво-ляющие улучшить ближайшие и отдаленные результаты [2, 3, 15]. Это подтверждают и наши исследования. Лечение 680 пациентов с УЭЗ показало, что гемитиреоидэктомия применена у 71-75% пациентов, субтотальная резекция ЩЖ – у 19-20%, тиреоидэктомия – у 6-7%. При МУЭЗ акцент смещается в сторону повышения объема удаляемой ткани – 15-24, 24-28 и 51-66% соответственно. Визуализация, пальпация и интраоперационное УЗИ позволили нам определить объем здоровой ткани ЩЖ и выполнить экономные операции.

Для повышения результативности хирургических вмешательств у 352 пациентов основной группы (150 пациентов с УЭЗ и 202 – с МУЭЗ) выполняли визуализацию околощитовидных желез и возвратных гортанных нервов. Выделение и визуализация возвратных гортанных нервов применена в основной группе у 59,4% пациентов с МУЭЗ и у 20% с УЭЗ, гемостаз проводили ультразвуковым гармоническим скальпелем и коагуляционным зажимом «Biclampe».

При трудноостанавливаемых кровотечениях из тиреоидного остатка и рядом расположенных сосудов из претиреоидных мышц формировали пломбу «Парус» или фиксировали гемостатическую сетку Surgicel, что позволило снизить частоту послеоперационных кровотечений и объем кровопотери.

Послеоперационный гипопаратиреоз обусловлен травмой околощитовидных желез и встречается в 1-7% наблюдений после оперативных вмешательств на ЩЖ [11]. Использование предложенной нами «Трапеции безопасности» в начале операции, интраоперационная топическая диагностика возвратных гортанных нервов бережная работа хирурга в зоне их локализации позволяют снизить частоту как односторонних, так и двусторонних повреждений. Для облегчения поиска околощитовидных желез предложен также способ регрессивного анализа типовых особенностей топогра-фии,который позволяет прогнозировать линейные размеры и особенности расположения околощитовди-ных желез по отношению к долям щитовидной железы по абсолютным антропометрическим показателям шеи [16]. Авторы делают справедливое заключение о его практическом значении при лучевой диагностике и в ходе выполнения оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах [17]. Безопасность оперативного вмешательства повышают также выделение возвратных гортанных нервов,нейромониторинг с применением комплекса визуальной аппаратуры «Nerve Integrity Monitor-2 TM “Xomed-Trace”» и др. [9, 10].

Вмешательства на щитовидной железе относятся к разделу эстетической хирургии.Нарушение щадящей хирургической техники приводит к формированию патологических рубцов, развитию в ране воспалительных осложнений, что ухудшает косметический и функциональный результаты.

Профилактически следует придерживаться общепринятых в тиреоидной хирургии принципов,допол-нять их современными технологиями, что, несомненно позволит улучшить результаты лечения.

Заключение

• 1.    Интраоперационные и послеоперационные осложнения при оперативном лечении УЭЗ и МУЭЗ чаще возникают при тиреоидэктомии,реже при гемитиреоидэктомии и резекциях щитовидной железы. Среди осложнений чаще встречаются кровотечения парез возвратных гортанных нервов, гипопаратиреоз и воспаление в ране.

• 2.    Применение усовершенствованных способов включающих предварительную топическую диагностику возвратных гортанных нервов и околощитовид-

• ных желез, интраоперационную визуализацию и выделение возвратных гортанных нервов,визуализацию околощитовидных желез, выполнение операции в адекватном объеме, применение гармонического скальпеля и коагуляционного зажима, высокоэффективных способов и средств местного гемостаза, позволило снизить число послеоперационных осложнений в 1,5-2 раза.