Интраоперационный паратгормон. Современные представления

В последние годы в развитых странах первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) рассматривается как одна из главных проблем клинической эндокринологии. Интерес к этой проблеме во многом связан с резким увеличением выявляемости этой патологии, которая по распространенности среди эндокринных заболеваний вышла на третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.

Для повышения эффективности операций и снижения риска развития рецидива ПГПТ в настоящее время до оперативного лечения применяются различные методы топической диагностики – ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиграфия с 99mТс -MIBI и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также селективный забор крови. «Золотым стандартом» диагностического исследования на сегодняшний день является сочетание УЗИ околощитовидных желез (ОЩЖ) и сцинтиграфическое исследование [1, 4]. Однако ни один метод дооперацион-ной диагностики не позволяет достоверно прогнозировать объем предстоящего оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

Хирургическое удаление патологически измененных ОЩЖ – единственный радикальный, патогенетически обоснованный метод лечения ПГПТ. Для интраоперационной визуализации ОЩЖ в настоящее время используется: интраоперационное УЗИ, срочное гистологическое исследование, а также методы визуализации ОЩЖ с использованием препаратов аминолевулиновой кислоты (аласенс) и интраоперационная радиометрия. Значительную роль в эффективности оперативного лечения также играет специализация и опыт хирурга. В специализированных отделениях эндокринной хирургии эффективность оперативного лечения достигает 95% [2], тогда как в непрофильных отделениях успешное лечение этой тяжелой категории больных снижается до 15% [3].

Хирургическое лечение ПГПТ эволюционировало с появлением новых данных особенностей патогенеза заболевания. Первоначально оно заключалось в удале- нии диагностируемой на дооперационом этапе опухоли ОЩЖ, а в случае отсутствия топических данных, при яркой клинической картине заболевания зачастую выполнялись эксплоративные операции. В дальнейшем в связи с частыми рецидивами (вследствие нередкой патологии нескольких ОЩЖ и невозможности определения радикальности лечения в процессе операции) стала обязательной одно- и двусторонняя ревизия зон типичного расположения ОЩЖ.

Появление метода интраоперационного контроля интактного паратгормона позволяет адекватно оценивать радикальность хирургического лечения [5, 6]. Результаты его применения оказались настолько успешными [7, 8, 9, 10, 11], что в настоящее время определение интактного паратгормона во время операции – обязательная процедура в большинстве клиник мира.

Интраоперационное определение паратгормона позволило минимизировать хирургическую травму благодаря использованию высокотехнологических видео-ассистированных и торакоскопических оперативных вмешательств из мини-доступов, применяемых для типично и атипично расположенных патологически измененных околощитовидных желез. Это особенно важно, так как подавляющее большинство пациентов – люди пожилого возраста, часто с выраженными проявлениями как основного заболевания, так и сопутствующей патологии.

Паратиреоидный гормон (ПТГ) вырабатывается клетками ОЩЖ и играет важнейшую роль в гомеостазе кальция в организме. С развитием молекулярной биологии получены данные о механизме действия ПТГ, регуляции кальциевого гомеостаза, а также об особенностях преобразования ПТГ в клетках ОЩЖ.

Первоначально преобразование ПТГ начинается с молекулы препро-ПТГ в главных клетках эндоплазматического ретикулума, состоящей из 115 аминокислот [12]. После отщепления 25 аминокислот от амино-терминального конца молекулы и ухода их из эндоплазматического ретикулума формируется про-ПТГ. Следующие 6 аминокислот в цитоплазме клетки отщепляются от амино-терминального конца про-ПТГ, формируя конечный продукт – интактный ПТГ с молекулой, состоящей из 84 аминокислот (1-84 ПТГ). Однако всего менее 1% интактного 1-84 ПТГ достигает клеток мишеней целевых органов после выброса в кровь околощитовидными железами [13]. 60–70% интактного 1-84 ПТГ на первом этапе расщепляется в печени между 33-й и 36-й аминокислотами [14].

После завершения метаболизма ПТГ только С-кон-цевые неактивные фрагменты молекулы, состоящие из аминокислот 35–84 последовательности, повторно попадают в кровообращение. С-концевые фрагменты непосредственно вырабатываются и околощитовидными железами после внутриклеточного разложения молекулы ПТГ [15]. Этот механизм, по всей видимости, является важным регулятором функции околощитовидных желез [13].

N-концевые фрагменты метаболизма молекулы ПТГ, состоящие из первых 34 аминокислот, биологически активны, но составляют значительно меньшую когорту совокупно циркулирующего ПТГ, так как они повторно не поступают в кровообращение после метаболизма в печени и не вырабатываются непосредственно околощитовидными железами [13, 15, 16]. С-концевые фрагменты молекулы ПТГ биологически неактивны, период полураспада их продолжительнее и выводятся они непосредственно почками [13, 14]. Поэтому у больных с почечной недостаточностью количество С-концевых фрагментов (по которым можно определять уровень ПТГ в крови) многократно возрастает. Также в крови присутствуют различные «промежуточные» участки метаболизированной молекулы ПТГ, «поведение» которых аналогично С-концевым фрагментам [13, 14]. Однако не следует путать подобные методы определения ПТГ с определением интактного 1-84 ПТГ [17, 18].

Определение интактного ПТГ является двухкомпо-нентым многослойным исследованием, в котором С- и N-концы молекулы ПТГ связываются отдельными антителами. В идеале определение ПТГ должно специфично анализировать 1-84 молекулу ПТГ [19]. На ранних этапах развития диагностики определения интактного ПТГ предполагали, что антитело для N-концевого фрагмента молекулы связывает все первые 34 аминокислоты. Дальнейшие исследования показали, что связывание охватывает области 14–34 аминокислот, что является ограничивающим фактором точности определения интактного 1-84 ПТГ [20, 21]. Методы, использующие эти антитела, могли связывать усеченные фрагменты N-концевой части молекулы ПТГ, которые биологически неактивны. Эта усеченная молекула ПТГ, первоначально описанная Brossard et al. как «не-1-84 ПТГ», может составлять до 13% интактного ПТГ у больных с почечной недостаточностью [17, 20, 22]. Одна из таких молекул (7-84 ПТГ) показала перекрестную активность в определении интактного 1-84 ПТГ во многих, ранее считавшихся наиболее селективными пробах [20, 22]. При этом в настоящее время неизвестно, образуется ли молекула 7-84 ПТГ в результате метаболиз- ма, или является результатом непосредственного выброса околощитовидными железами, или в результате обоих этих процессов [21]. Такая перекрестная активность 7-84 ПТГ является возможным объяснением гетерогенности результатов проб определения ПТГ. Поэтому становится важным определение именно интактного 1-84 ПТГ как индикатора работы ОЩЖ и ответственного за признаки и симптомы гиперпаратиреоза.

Таким образом, определение интактного ПТГ представляет определенные трудности. Во-первых, 1-84 ПТГ циркулирует в чрезвычайно низких концентрациях (1012 ммоль/л) в присутствии значительно большего числа фрагментов ПТГ [13, 23]. Во-вторых, отношение уровня 1-84 ПТГ к фрагментам напрямую зависит от скорости клубочковой фильтрации и активности патологически измененных одной или нескольких ОЩЖ [13]. К счастью, за последнее время точность иммунологических методов определения 1-84 ПТГ значительно возросла. Однако специфические особенности определения интактного ПТГ должны быть приняты во внимание, особенно те, что касаются интерпретации результатов у больных с почечной недостаточностью.

ПТГ выводится из крови биэкспоненциально, с ранней быстрой фазой (период полувыведения – менее 5 минут) и поздней медленной фазой (период полувыведения – несколько дней) [24, 25]. Период полужизни человеческого ПТГ в ранней быстрой фазе варьирует от 1,68 до 21,5±10 минут у пациентов с нормальной функцией почек [6, 13, 26, 27]. Именно на факте такого короткого периода полужизни гормона основано использование определения уровня ПТГ как метода интраоперационного контроля.

С хирургических позиций определение ПТГ во время операции необходимо, так как оно позволяет:

– оценить адекватность оперативного лечения и избежать двухсторонней ревизии зон типичного расположения околощитовидных желез;

– определить сторону поражения при исследовании крови из яремной вены;

– отказаться от срочного гистологического исследования удаленной ткани;

– применять минимально инвазивные (видеоассисти-рованные) и эндоскопические хирургические методы лечения.

В настоящее время доступно несколько разновидностей стандартных проб определения интактного ПТГ (iPTH), позволяющих использовать их для интраоперационного контроля. Время определения значений ПТГ в этих пробах составляет от 15 до 30 минут [28, 29, 30]. И это только т.н. «лабораторное время» определения гормона. С учетом, как правило, удаленности лаборатории и времени доставки крови продолжительность исследования увеличивается до 45–60 минут. Такая длительность исследования приводит к задержке оперативного вмешательства, что не всегда допустимо при изначальном тяжелом состоянии пациента.

В качестве альтернативы рассматривалась возможность изменить (ускорить) параметры определения ПТГ, в частности уменьшить время инкубации плазмы с антителами и ориентироваться не по конкретным значениям ПТГ, а на разницу показателей до и после удаления опухоли ОЩЖ. Однако такое изменение стандартизированной методики не позволяет получить истинные значения ПТГ, что в свою очередь приводит к росту вероятности получения ошибочных данных и, как следствие, к выбору неправильной тактики.

В настоящее время лучшим способом определения iPTH является метод определения быстрого ПТГ (qPTH), предложенный Irvin и Deriso [31, 32, 33]. Это усовершенствованный двухкомпонентный метод электрохемилюминесцентного иммуноанализа, основанный на принципе «сендвич»-теста: биотинилированные моноклональные антитела связываются с N-концевыми фрагментами [1–37] и моноклональными антителами, меченными рутениевым комплексом, которые взаимодействуют с С-концевыми фрагментами. Методика позволяет сократить срок стандартной пробы определения интактного ПТГ с 15 до 9 минут. Проведенные исследования сравнения результатов qPTH и iPTH стандартными пробами показали линейную корреляцию, в итоге данный метод был признан лучшим методом интраоперационного контроля [32].

Критерием эффективности паратиреоидэктомии (с использованием мониторинга qPTH) является снижение уровня ПТГ не менее чем на 50% от исходного значения через 10 минут после удаления опухоли околощитовидной железы [34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41]. Проведенные исследования показали, что минимальное время, за которое можно оценивать результаты, составляет 5 минут. Однако наилучшим образом оценить параметры чувствительности и специфичности операции можно через 10–15 минут после паратиреоидэктомии, так как кинетика ПТГ вариабельна и результаты исследования зависят от функции почек, нарушение работы которых приводит к замедлению периода полужизни ПТГ [42].

На сегодняшний день обсуждаются вопросы целесообразности исследования ПТГ интраоперационно. Предлагается в условиях специализированного стационара исследовать ПТГ на следующие сутки после паратиреоидэктомии – с целью уменьшения до минимума ложно-отрицательных результатов. Это иногда диктует выполнение неоднократных, порой не всегда нужных исследований, что ставит хирургов в зависимость от конкретного интраоперационного результата гормонального исследования и заставляет усомниться в рентабельности метода [43]. Также эти исследования неоправданно увеличивают стоимость лечения за счет определения интраоперационного ПТГ в случаях подтверждения опухоли ОЩЖ двумя топическими методами диагностики у больных спорадическим гиперпаратиреозом [44].

Тем не менее подавляющее большинство исследователей соглашается с позицией обязательного иссле- дования уровня ПТГ во время операции, особенно при подозрении на множественный характер поражения околощитовидных желез, а также в случаях затрудненной диагностики на дооперационном этапе. Наше исследование подтверждает необходимость интраоперационного определения интактного ПТГ как лучшего показателя адекватности паратиреоидэктомии.

Цель исследования

Проанализировать необходимость и важность определения интраоперационного паратиреоидного гормона как метода хирургической стратегии при оперативном лечении первичного гиперпаратиреоза.

Материалы и методы

Выполнен ретроспективный анализ результатов интраоперационного ПТГ у 230 пациентов с ПГПТ, оперированных в ФГУ Эндокринологический научный центр с 2006 по 2009 год, из них 206 (89,6%) женщин и 24 (10,4%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 52,61±13,7 года. Подавляющее большинство пациентов – 189 (86,1%) – составили больные со спорадическим вариантом ПГПТ и солитарной аденомой, 14 (6,1%) – с множественными аденомами ОЩЖ, 5 (2,2%) – с верифицированным, по данным гистологического исследования, раком ОЩЖ, 13 (5,6%) – с ПГПТ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН).

Всем больным перед оперативным вмешательством проведено комплексное диагностическое обследование: гормональное исследование, биохимическое исследование крови и мочи, методы топического исследования – УЗИ ОЩЖ, сцинтиграфия с 99mТс-технетрилом, компьютерная томография шеи и средостения. Также всем больным проведено тщательное обследование функции систем «органов мишеней», поражаемых при гиперпаратиреозе: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и мочевыделительной. Пациентам с ПГПТ в рамках МЭН-синдрома проведено обследование для диагностики патологий других органов эндокринной системы.

Объем оперативного вмешательства при спорадическом ПГПТ включал удаление одной или нескольких патологически измененных ОЩЖ. Из них 22 (9,6%) больным дополнительно выполнены геми- и тиреоидэктомии по поводу сопутствующего узлового и многоузлового зоба, 5 (2,2%) – тиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией по поводу папиллярного рака щитовидной железы и одному (0,4%) – тиреоидэктомия по поводу болезни Грейвса. Больным раком ОЩЖ удалена патологическая околощитовидная железа и проведена гемитиреоидэктомия с прилежащей стороны единым блоком. Пациентам с ПГПТ в рамках МЭН-синдрома сделана тотальная паратиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией и удалением верхних рогов вилочковой железы.

Уровень ПТГ оценивали непосредственно до начала оперативного вмешательства и через 15 минут после удаления одной, нескольких или всех (у больных с

МЭН-синдромом) ОЩЖ иммунохемолюминесцентным методом определения интактного ПТГ по двум концевым фрагментам молекулы ПТГ на иммунохимическом анализаторе серии Elecsys 2010 компании Roshe. Кроме того, оценивали уровень ПТГ, общего и ионизированного кальция и фосфора крови в раннем послеоперационном периоде. Критерием адекватности оперативного вмешательства («биологического восстановления» ПТГ) считали снижение уровня ПТГ не менее чем на 50% от базового значения через 15 минут после удаления одной или нескольких ОЩЖ, критерием успешного оперативного вмешательства – нормализацию уровня кальция и фосфора крови в послеоперационном периоде.

Результаты проанализированы с использованием критерия Хи-квадрат; также определены параметры чувствительности, специфичности, предсказательной ценности положительного и отрицательного результата и диагностической точности исследования интраоперационного ПТГ.

Для простоты понимания анализировалось соответствие и несоответствие между «биологическим восстановлением» интраоперационного ПТГ и критериями успешного оперативного вмешательства.

Результаты исследования

Все 230 исследованных случаев с учетом анализа конкордантности подразделены на четыре группы. Четыре возможных результата прогноза представлены в таблице 1.

В соответствии с возможными прогностическими результатами показатели нашего исследования расположились, как представлено в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, у подавляющего большинства больных – 208 (90,4%) – отмечено снижение уровня

Табл. 1. Результаты прогноза в зависимости от биологического восстановления ПТГ и критериев успешного оперативного вмешательства

Степень Конкор/дискордантности	Биологическое восстановление ПТГ (снижение ≥ 50% от исходного)	Критерии успешного оперативного вмешательства (нормокальцемия)
Истинно-положительная конкордантность	Да	Да
Истинно-отрицательная конкордантность	Нет	Нет
Ложно-положительная дискордантность	Да	Нет
Ложно-отрицательная дис-кордантность	Нет	Да

ПТГ не менее чем на 50% от исходного результата через 15 минут после паратиреоидэктомии. В этой группе снижение уровня ПТГ свыше 70% отмечено у 169 (73,5%) больных. У 155 (67,4%) пациентов 1-й группы показатели ПТГ через 15 минут после паратиреоидэктомии достигли нормальных значений (15–65 пг/мл). Эта группа включает 11 пациентов с ПГПТ в рамках МЭН-синдрома с успешно проведенной тотальной паратиреоидэктомией и 4 – с раком ОЩЖ после паратиреоидэктомии с прилежащей гемитиреоидэктомией. Средний уровень ПТГ до оперативного вмешательства у пациентов 1-й группы составил 409,5±606,7 пг/мл, через 15 минут после паратиреоидэктомии – 70,7±97,1 пг/мл; средний уровень снижения ПТГ – 78,6±13%.

У 6 (2,6%) пациентов 2-й группы не отмечено или выявлено незначительное снижение уровня ПТГ. Средний уровень ПТГ до оперативного вмешательства составил 612,3±404,7, через 15 минут после операции – 489,2±299,1; средний уровень снижения ПТГ – 19±13,6%. Сывороточный кальций крови у всех пациентов этой группы сохранялся на дооперационном уровне. Все больные в последующем после повторного обследования оперированы в плановом порядке. В трех случаях неуспех оперативного вмешательства был обусловлен атипично расположенными ОЩЖ, не выявленными на дооперационном этапе и не найденными при первичной операции. В двух случаях у больных с МЭН-синдромом и у одной пациентки с раком ОЩЖ неуспех оперативного вмешательства связан с нерадикальным оперативным вмешательством.

В третьей группе выявлена одна пациентка (0,4%), у которой уровень ПТГ через 15 минут после удаления парааденомы снизился на 54,5% (с 284,5 до 189,5 пг/мл), уровень сывороточного кальция крови по отношению к дооперационному также снизился, однако сохранялся выше верхних границ нормы. У этой пациентки при динамическом наблюдении сохранялись и прогрессировали костные признаки ПГПТ. Через 1,5 года у нее диагностированы еще две патологически измененные ОЩЖ, и пациентка повторно успешно оперирована.

В четвертой группе больных – 15 пациентов (6,5%) с ложно-отрицательными результатами. Среднее значение ПТГ до оперативного вмешательства составило 194,2±158,3 пг/мл, через 15 минут после паратиреоидэктомии – 121±87,1 пг/мл; средний уровень снижения – 31,9±12,4%. У всех пациентов этой группы в послеоперационном периоде показатель сывороточного кальция крови либо нормализовался, либо отмечалась гипокаль-цемия. Уровень ПТГ в позднем послеоперационном

Табл. 2. Результаты интраоперационного исследования ПТГ в различных группах

ПТГ	Конкордантность		Дискордантность
	Истинно- положительная (1 группа)	Истинно-отрицательная (2 группа)	Ложно-положительная (3 группа)	Ложно-отрицательная (4 группа)
Интраоперационный ПТГ	208	6	1	15
ПТГ на следующие сутки	221	6	1	2

периоде постепенно снижался и в итоге нормализовался в период от 3 дней до 18 месяцев. У всех пациентов этой группы за время динамического наблюдения отмечался регресс клинических проявлений гиперпаратиреоза. Ни у одного больного не выявлено рецидива заболевания. Замедленное снижение уровня ПТГ, по всей видимости, объясняется вариабельностью периода полураспада ПТГ (в ранние сроки после операции), а также т.н. феноменом «голодных костей».

В таблице 3 представлены данные о чувствительности, специфичности и точности исследования интраоперационного ПТГ.

Табл. 3. Сравнительная характеристика показателей чувствительности, специфичности и точности исследования ПТГ

ПТГ	Чувствительность, %	Специфичность, %	Предсказательная ценность положительного результата, %	Предсказательная ценность отрицательного результата, %	Диагностическая точность исследования, %
Интраоперационный ПТГ	93,3	85,7	99,5	28,6	93
ПТГ на следующие сутки	99,1	85,7	99,5	75	98,7

Как видно из результатов исследования, метод определения интраоперационного ПТГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет ориентироваться на его показатели при выборе операционной тактики в хирургическом лечении ПГПТ, особенно при неоднозначных диагностических дооперационных результатах. Высокая предсказательная ценность положительного результата исследования, а также высокая диагностическая точность метода позволяют рекомендовать интраоперационное определение ПТГ как простой и надежный метод контроля адекватности оперативного лечения ПГПТ.