Инвайроментальная модель инновативного управления здравоохранением

С уществуют различные мнения относительно источников, стимулирующих планируемые изменения в системе здравоохранения. В рамках инновационных концепций развития по этому поводу можно выделить два основных подхода. В первом и наиболее распространенном подходе процесс организационного развития рассматривается как эндогенный, то есть побуждаемый, прежде всего, внутриорганизационными проблемами – конфликтом, несоответствием ожиданий реальности и др. Второй подход связан с фиксацией экзогенного характера процесса и совмещает инновационный взгляд на природу организационных изменений с ин-вайроментальным подходом к описанию проблем функционирования организации, входящей в систему здравоохранения. Примером такого подхода является концепция стратегического управления организацией здравоохранения, которую разрабатывали И. Ан-софф, К. Арджирис, Р. Данкан и др. Отличительной его чертой является то, что активная инновационная позиция, определяющая разработку и реализацию стратегии организации, входящей в систему здравоохранения, побуждается динамикой внешней рыночной среды (рынок, ресурсы) и направлена на внешнюю среду.

БИРЮКОВА

Наталья Борисовна – ректор Социальноправового института экономической безопасности, г. Домодедово МО.

В нашей стране инновационные концепции развития системы здравоохранения получили распространение в конце 80-х – начале 90-х гг. Их основные разработчики (Н.И. Лапин, А.И. Пригожин, Б.З. Сазонов, B.C. Дудченко) основное внимание уделяли проблемам подготовки конвенционального проекта изменений и технологии его реализации, преодоления консерватизма институциональной среды. В этом случае проект изменений рассматривался как совокупность идеальных представлений о желательном состоянии организации, входящей в систему здравоохранения как некий «опредмеченный идеал» или некоторый желательный эффект. Процесс целедостижения или создания средств для достижения цели трактуется как организационное развитие. Большое значение имеют здесь оценка ситуации, выработка конвенционально приемлемого коллективного проекта и обеспечение процесса его реализации. Любые качественные изменения в рамках данной концепции понимаются как позитивные и самоценные для организации, даже если они препятствуют режиму её нормального функционирования. При этом за основу берется принципиальное противопоставление организационного развития функционированию организации.

Однако, несмотря на очевидные успехи прикладной инноватики в социально-экономических сферах её применения в конкретных организациях системы здравоохранения, нельзя сказать, что проблема бюрократических «дисфункций» и «патологий» решена хотя бы частично. Тем более это трудно представить в социологии, как в теории, так и на практике. Однако теоретические и практические направления разработки этой проблемы – бюрократического или административного управления в различных организациях, входящих в систему здравоохранения, на наш взгляд, просматриваются и требуют дальнейшего научного исследования.

Результаты исследования показали, что новый государственный менеджмент сферы здравоохранения как социокультурная модель государственного управления оформился в 1990-е гг. Он явился ответом на кризисные явления в государственном управлении сферой здравоохранения, построенном на принципах бюрократии, иерархической организации, централизации управления, администрирования. Во многом концепция нового государственного менеджмента сферы здравоохранения и соответствующие ей реформы были стимулированы критикой затратного характера политики государства всеобщего благосостояния и резким падением доверия населения к государственному управлению. Выход системы здравоохранения из кризиса виделся многими на путях переосмысления теории государственного управления и переходу к менеджменту страховым бизнесом в рыночной экономике. Ныне наиболее активно рыночная концепция управления в сфере здравоохранения разрабатывается в Великобритании, Соединённых Штатах, Новой Зеландии, Канаде и имеет целью сближение с организацией системы здравоохранения во Франции, Германии, странах Скандинавии, Японии.

Рыночный тип управления в сфере здравоохранения выразился в реформах системы медицинского обслуживания населения 1980–1990-х гг. в ряде стран мира. Этот процесс получил выражение в терминах перехода от государственного администрирования к государственному менеджменту. Применительно к институциональной теории он характеризуется двумя основными моментами: повышением самостоятельности нижних этажей иерархических государственных регулирующих и надзорных органов и перемещением акцентов с собственно построения организации, входящей в систему здравоохранения, на её взаимоотношения со средой.

Особенности перехода от системы частного медицинского страхования к государственному менеджменту находят выражение в приверженности действию и изменению, а не устойчивости, определённой норме; в принципе субсидиарности современной организации управления системой здравоохранения, которая должна быть ближе к человеку, характеризоваться децентрализацией и относительной свободой всех его звеньев; в активном выборе управленцем любого уровня сферы деятельности, которая служила бы общественным интересам и интересам конкретного человека; в новом критерии эффективности деятельности системы государственного управления сферой здравоохранения, ориентированного на качество услуг при минимальной затратности. Ключевым вопросом этих тенденций в теории и практике государственного управления системой здравоохранения является поиск модели эффективного государства и правительства. Новый государственный менеджмент базируется на предпосылках теории рационального выбора и рыночных установках относительно публичных дел, подчеркивающих конкурентность и возможность выбора, обмен ресурсами и оптимальность. В результате теория рационального выбора и теория неоинститу-циональной экономики стали почти синонимами теории государственного менеджмента в сфере здравоохранения. Вторым интеллектуальным источником нового публичного менеджмента являются ме-неджериалистские доктрины, подчеркивающие «свободу управлять» и измерение эффективности деятельности.

Хорошо известна статья по этой проблеме, опубликованная Чайлдом и Кизе-ром1. Её содержание организовано вокруг десяти принципов, на которых предполагается основать новую модель здравоохранения в Европе:

– скорее руководство другими, чем выполнение их функций;

– скорее предоставление возможности выбора потребителям, чем обслуживание их;

– включение конкуренции в предостав ление меди цинских услуг;

– скорее организация задач медицинского обслуживания населения, чем правил такого обслуживания;

– вкладывание капиталов в результаты, а не в намерения;

• –    интенсивная ориентация на потребителя медицинских услуг;

• –    поощрение скорее предпринимательского зарабатывания, чем бюрократической траты;

• –    внимание скорее профилактике, чем лечению;

• –    децентрализация организаций системы здравоохранения и усиление совместной работы;

  – достижение перемен посредством рыночно-ориентированных намерений.

В упомянутой выше статье для описания модели используется термин «предпринимательское управление здравоохранением». Предприниматель использует ресурсы новыми способами для того, чтобы максимизировать производительность и эффективность актов медицинского обслуживания населения. Установлено, что новый государственный менеджмент в сфере здравоохранения имеет много общего со старым государственным менеджментом, но он имеет и существенные отличия от последнего. На это обращают особое внимание Джонс и Томпсон. Во-первых, пишут они, новый государственный менеджмент в сфере здравоохранения ставит акцент на сдельной работе, поручениях и процессах, в то время как старый подчёркивал значение функций, исполнения и задач. Строительными блоками старого государственного управления были бюрократия и иерархия. Основным строительным блоком для нового государственного менеджмента в сфере здравоохранения является мультипрофессиональная команда, члены которой работают вместе с начала и до выполнения определённого задания. Во-вторых, в новом государственном менеджменте в сфере здравоохранения полномочия принимать решения делегируются команде, которая выполняет организационную работу и осуществляет контроль в соответствии с реализуемым социально значимым проектом. В-третьих, новый государственный менеджмент в сфере здравоохранения определяет экономию и эффективность всецело в терминах удовлетворения потребителя медицинских услуг. В-четвертых, новый государственный менеджмент в сфере здраво- охранения менее всего заинтересован в организациях, он основывается на институциональном дизайне и выборе.

Характеризуя концепцию нового государственного менеджмента в сфере здравоохранения, целесообразно обратить внимание на следующие основные проблемы:

• –    гармонию государственной политики социальных преобразований и государственного менеджмента в сфере здравоохранения;

• –    понятие «руководство» в новом государственном менеджменте в сфере здравоохранения заменяется понятием «регулирование»;

• –    государственный менеджмент в сфере здравоохранения ориентируется на рынок медицинских услуг;

• –    новый подход к институциональной системе здравоохранения выражается в стремлении к её дебюрократизации;

  – оценка деятельности государственного управления в сфере здравоохранения выражается в эффективности предоставления медицинских услуг населению, то есть ориентирована на конечный результат.

Осборн и Гэблер, анализируя тенденции в публичном управлении в 1980-е гг., отметили, что проблему нехватки денег для оказания социальных медицинских услуг в штатах и городах США руководители решали иным путём, чем ранее, когда просто повышались налоги. «Руководители учились, как объединять вместе общественные группы и фонды оказания дешёвой медицинской помощи; как объединить бизнес, работников и науку для стимулирования социальных инноваций и создания новых рабочих мест». В данном случае подчёркнуто, что новый характер управления здравоохранением заключается не в том, чтобы оказывать социальные услуги самим, а в том чтобы умело направлять этот процесс, подключая силы и ресурсы общества.

Авторы обзора административных реформ в развитых странах понимают руководство здравоохранением как систему кооперации общественных, государственных и международных институтов, частных, государственных и смешанных структур для обеспечения удовлетворения общественных интересов и решения общественных проблем по поддержанию здоровья всех социальных слоев общества.