Ишемическая болезнь сердца и долгожительство: неразгаданные вопросы

¹Введение. Продолжительность жизни людей как биологического вида составляет 120–130 лет, однако, несмотря на постоянный рост продолжительности жизни людей за известный исторический отрезок времени, до настоящего времени число лиц, достигших рубежа продолжительности жизни человека, остается крайне небольшим и является досадным исключением, а не вожделенным правилом. В медицинском аспекте неразгаданными остаются как предпосылки долгожительства, так и механизмы, позволяющие отсрочить манифестацию возраст-ассоциированных заболеваний (прежде всего сердечно-сосудистых), и преодолевать вековой рубеж, находясь в относительно хорошей физической форме.

Наличие генетических кардиоваскулярных детерминант долгожительства является неоспоримым фактом [1–3], но большое внимание также уделяется «внешним» факторам, определяющим продолжительность жизни [4]. В литературе не достаточно освещен вопрос о клиническом, инструментальном и лабораторном статусе пациентов в возрастном пре-

деле продолжительности жизни человека, а данные по аналогичному статусу долгожителей, перенесших документированный инфаркт миокарда, отсутствуют вообще.

Цель: выделить особенности клинических проявлений и течения ишемической болезни сердца у лиц, достигших предела видовой продолжительности жизни человека.

Материал и методы. Проводилось сплошное исследование долгожителей (лица, достигшие 90 лет и старше) городской агломерации Саратов — Энгельс (n=198).

Обследование начиналось с оформления паспортной части и регистрации документа, удостоверяющего возраст обследуемого, затем измерялись основные антропометрические параметры: рост, вес обследуемых, окружность грудной клетки, талии и бедер. По специально разработанному вопроснику проводилось врачебное анкетирование, в анкете отмечался пол, возраст, образование, категория труда. Анкета включала серию вопросов, позволяющих оценить психосоциальные параметры. Полное клиническое обследование, кроме сбора физикальных данных, включало в себя клинико-лабораторный скрининг (ОАК, липидограмма, уровни глюкозы, креатинина сыворотки крови), регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, в стационаре — трансторакальную эхокардиографию (в стандартном протоколе), рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При достаточной физической активности обследованных им проводился тест с 6-минутной ходьбой.

Полученные данные в виде качественных и количественных признаков составили компьютерную базу данных. Статистический анализ проводился с использованием пакета Statistica 8.0. Оценка нормальности распределения признаков осуществлялась методом Колмогорова–Смирнова и по значимости показателей эксцесса и симметричности. В исследовании применялся анализ таблиц сопряженности, где оценивались значения статистики Пирсона Хи-квадрат (χ2), Мак Нимара и достигнутый уровень значимости (р). Проверка статистических гипотез проводилась с помощью U-теста Манна–Уитни.

Результаты. Расспрос долгожителей сопряжен с определенными трудностями психологического характера. Несмотря на сохранение достаточного интеллекта, деформация психических нюансов сказывалась на формировании контакта с незнакомым врачом. Самой распространенной жалобой была утрата прежней бодрости, работоспособности, нередко эту жалобу представляли как немотивированно быструю утомляемость (31,8% долгожителей), у половины из них утомляемость была ассоциирована с психологическим статусом. На одышку жаловались 13,1% обследованных, при осмотре одышка выявлена у 31,8%, только у троих респондентов она сопровождалась ощущением сердцебиения. Ни у одного из обследованных долгожителей не было феномена ортопноэ ни по жалобам, ни по данным наблюдения.

Типичные ангинозные приступы беспокоили 2,0% долгожителей, однако для их купирования не применялись лекарственные препараты; по мнению пациентов, достаточно было кратковременного отдыха. Эквиваленты стенокардии, такие, как отсроченный болевой синдром, локализация боли в местах иррадиации стенокардитических болей, аритмические эквиваленты стенокардии напряжения были у 1,0% опрошенных, при этом остались некоторые сомнения в их истинности.

Уменьшение илеокостального пространства отмечено практически у всех долгожителей, включенных в исследование. Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки было снижено у всех пациентов, форма грудной клетки приближалась к бочкообразной (46,9%). Прекордиальной область визуально не была изменена.

Перкуторно расширение границ относительной сердечной тупости было у 19,7% обследованных. Соотношение областей абсолютной и относительной сердечной тупости не превышало значений физиологической нормы. Верхушечный толчок определялся у 64,1% долгожителей. Увеличения площади верхушечного толчка не было выявлено, его локализация совпадала с левой границей относительной сердечной тупости.

Для объективизации аускультативной картины проводилось ранжирование звучности сердечных тонов: 0 баллов соответствовали отсутствию тона, 5 баллов — громкому звучанию. В общей выборке сердечные тоны имели звучность 2,4 (1,8; 3,9) балла. Правильное соотношение тонов сохранялось у 48,5% долгожителей. В 9,1% отмечалось расщепление первого тона на верхушке. Сердечные шумы выслушивались в 40% случаев. При этом у 31,8% долгожителей определялся систолический шум с эпицентром над проекцией аортального клапана, проводящийся на сосуды шеи, в 24,2% он сочетался с мягким систолодиастолическим шумом на верхушке и в точке Боткина–Эрба.

При анализе ЭКГ у долгожителей в 77,8% случаев был синусовый ритм, в 5,8% отмечалась миграция водителя ритма по предсердиям. У такого же количества пациентов функцию водителя ритма приняло на себя АV-соединение.

Фибрилляция предсердий была диагностирована у 10,6% обследованных. Нарушение AV-проводимости зафиксировано в 7,6% случаев, при этом у 2,0% обследованных лиц достигало степени АV-блокады I степени. Нарушение внутрижелудочковой проводимости встречалось чаще — в 39,9% случаев. Блокада одной из ветвей левой ножки пучка Гиса зафиксирована в 26,3% случаев, полная блокада левой ножки пучка Гиса — у 8,9% обследованных. Блокада правой ножки пучка Гиса была в 9,1 % случаев. Желудочковая и вентрикулярная эктопия отмечалась у 28,3%. Наиболее распространенными формами были нечастая политопная суправентрикулярная и вентрикулярная экстрасистолия. В 19,2% случаев выявлены ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

При анализе ЭКГ-признаки рубцовых изменения обнаружены у 17,7% долгожителей. Чаще всего встречались рубцы передней стенки миокарда левого желудочка. Перенесенный инфаркт миокарда был документирован только у 9,6% обследованных лиц по данным выписных справок и приложенных результатов ЭКГ-исследования. В момент осмотра все сохраняли привычную физическую активность, а некоторые из них поражали ее выраженностью. Признаки очагового поражения в виде гипокинезии и акинезии при эхокардиографии отмечались у 20,9% долгожителей.

Таким образом, обращает на себя внимание несоответствие частоты выявления очаговых изменений в миокарде на ЭКГ и при проведении эхокардиографии и документально подтвержденного инфаркта миокарда в анамнезе, что поднимает вопрос об истинной распространенности данной формы патологии среди долгожителей.

С одной стороны, такое несоответствие частот выявления рубцов инструментальными методами и доказанных ОКС может свидетельствовать о перенесенных клинически немых формах инфаркта миокарда. С другой стороны, нельзя исключить, что формирование сенильного сердца сопровождается не только диффузным, но и сегментарным фиброзированием. О продолжающемся с возрастом увеличении степени морфологической и электрофизиологической гетерогенности миокарда в нашем исследовании свидетельствует значимое возрастза-висимое повышение частоты нарушений сердечного ритма, среди которых на первое место выходят наджелудочковые и желудочковые эктопии.

Холтеровское мониторирование было проведено у 49,9% долгожителей. Безболевой формы ишемии миокарда не выявлено ни у одного из обследованных. Клинически значимая депрессия сегмента ST отмечена у 1,5% долгожителей, по времени она совпадала с обычной физической активностью.

Практически никто из долгожителей не получал медикаментозной терапии, в том числе антигипертензивные препараты, тем не менее частота артериальной ги-

Гендерно-возрастная структура обследованных долгожителей

Таблица 1

Долгожители	Абсолютные значения (n)	Относительные значения, %	Средний возраст, M±SD	Пол; Moda (частота)
Женщины	165	83,3	96,5±4,6	2 (165)
Мужчины	33	16,7	95,9±3,6	1 (33)
Всего	198	100	96,3±4,4	2 (165)
90–99 лет	121	61,1	92,5±1,9	2 (86)
100 лет и старше	77	38,9	100,8±0,4	2 (79)
Всего	198	100	96,3±4,4*	2 (165)

П р и м еч а н и е : 1 — мужской пол; 2 — женский пол.

Таблица 2

Симптомы и признаки	Распространенность (%)	Степень выраженности при обнаружении по ШОКС
Одышка	13,1	1,24
Изменение веса	3,5	0,25
Перебои в работе сердца	32,8	1
Ортопноэ	0	—
Набухшие шейные вены	7,1	0,96
Хрипы в легких	11,1	1,2
Сердцебиение	2,0	1,3
Периферические отеки	7,6	1,26
Кардиомегалия	7,6	0,72
Гепатомегалия	2,5	1

Таблица 3

Зубец	100 лет и старше	90–99 лет	p level	Мужчины	Женщины	p level	В общей выборке
p	0,08 (0,07; 0,1)	0,08 (0,08; 0,09)	0,958	0,08 (0,08; 0,08)	0,08 (0,08; 0,09)	0,947	0,08 (0,08; 0,09)
q	0,03 (0,02; 0,03)	0,02 (0,02; 0,03)	0,769	0,03 (0,02; 0,05)	0,02 (0,02; 0,03)	0,301	0,02 (0,02; 0,03)
r	0,05 (0,04; 0,07)	0,04 (0,04; 0,06)	0,049	0,04 (0,04; 0,06)	0,05 (0,04; 0,06)	0,483	0,04 (0,04; 0,06)
s	0,05 (0,04; 0,06)	0,05 (0,03; 0,06)	0,746	0,07 (0,04; 0,1)	0,05 (0,03; 0,06)	0,167	0,05 (0,03; 0,06)
t	0,12 (0,12; 0,14)	0,12 (0,11; 0,14)	0,896	0,12 (0,12; 0,13)	0,12 (0,12; 0,14)	0,966	0,12 (0,12; 0,14)
pq	0,16 (0,14; 0,18)	0,16 (0,14; 0,19)	0,630	0,19 (0,17; 0,2)	0,16 (0,14; 0,17)	0,017	0,16 (0,14; 0,18)
qrs	0,08 (0,06; 0,1)	0,08 (0,06; 0,1)	0,596	0,1 (0,08; 0,14)	0,08 (0,06; 0,1)	0,048	0,08 (0,06; 0,1)
st	0,15 (0,14; 0,17)	0,15 (0,12; 0,18)	0,964	0,14 (0,12; 0,16)	0,15 (0,13; 0,17)	0,532	0,15 (0,12; 0,17)
qt	0,36 (0,34; 0,4)	0,36 (0,34; 0,4)	0,860	0,39 (0,36; 0,42)	0,36 (0,34; 0,4)	0,178	0,36 (0,34; 0,4)
rr	0,74 (0,68; 0,8)	0,76 (0,68; 0,85)	0,547	0,82 (0,76; 0,93)	0,74 (0,68; 0,82)	0,032	0,74 (0,68; 0,83)

Клинические симптомы сердечно-сосудистых заболеваний у долгожителей

Длительность основных ЭКГ-зубцов и интервалов (с) долгожителей

пертензии как уточненного диагноза в анамнезе была в два раза большей, чем частота выявления гипертензии на момент обследования, что может быть расценено как высокая степень адаптации сердечно-сосудистой системы к патологическим и сенильным изменениям.

При анализе длительностей основных ЭКГ-интервалов статистически значимых отличий основной группы и группы сравнения выявлено не было, в то время как у мужчин достоверно меньше была скорость АV-проведения, длиннее желудочковый комплекс и меньше частота сердечных сокращений.

Известно, что в целом сократительная способность миокарда в покое у пожилых пациентов не нарушена и отвечает потребностям организма в кислороде и основных энергоносителях. Нормальный или приближающийся к нему сердечный выброс у пожилых поддерживается увеличением ударного объема вследствие увеличения преднагрузки [5]. В нашем исследовании снижение фракции выброса левого желудочка было зафиксировано по данным эхокардиографии в 7,6% случаев. Нарушения диастолической функции миокарда по данным эхокардиограммы выявлены у 19,2% обследованных долгожителей.

Верифицированная согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности ХСН была в 10,1% случаев. При сопоставлении частот ХСН в группах пациентов, переносивших и не переносивших инфаркт миокарда, статистически достоверных различий не установлено (р>0,05).

У всех долгожителей уровни общего холестерина и триглицеридов приближались к целевым значениям, при этом у столетних уровни общего холестерина (176,4±30,6 vs 206,6±34,9 mg/dL, p=0.001) и триглицеридов (87,2±17,7 vs 113,6±44,6 mg/dL, p=0,016) были статистически достоверно ниже.

При сопоставлении по основным клинико-инструментальным и лабораторным параметрам значимых различий долгожителей, перенесших инфаркт миокарда, и долгожителей без убедительных данных о наличии инфаркта миокарда в анамнезе не выявлено, но обращала на себя внимание на удивление сохранная физическая форма (5,1 vs 3,9 балла из 7 возможных).

При анализе доступной медицинской документации определены распространенности основных форм сердечно-сосудистой патологии, верифицированные в течение жизни (57,6%, суммарно): у 3,0% была подтверждена изолированная систолическая артериальная гипертензия, у 2,5% — сахарный диабет 2-го типа. В группе 100-летних частота сердечно-сосудистой патологии, выявленной до момента обследования, снизилась до 20,2%, в частности стенокардии напряжения и артериальной гипертензии. Известный ранее феномен «растворения» нозологии подтвержден для ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа в группе столетних жителей.

Обсуждение. Проведенное исследование поднимает вопросы механизмов формирования сердечно-сосудистого континуума. В группе обследованных долгожителей обнаружены указания на то, что нередко их родственники страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями («внезапная смерть» отца в молодом возрасте, апоплексический удар в роду). Более того, в ряде случаев они сами перенесли инфаркт миокарда, однако не у всех происходило формирование ХСН, сокращение периода дожития и снижения качества жизни, что согласуется с данными [6]. Успешное старение несмотря на ИБС демонстрирует возможность разрыва сердечно-сосудистого континуума, тем более что обнаруженный факт согласуется с гипотезой об уменьшении возрастзависимых форм патологии на завершающем этапе человеческой жизни [7].

Концепция J. Evert с коллегами (2003) о наличии «выживших», «получивших отсрочку» и «спасшихся» долгожителей, в том числе старше 100 лет, получает поддержку и новое освещение в виде своеобразного клинического феномена «растворения» отдельных форм сердечно-сосудистой патологии [8].

Интерес к исследованию возрастных особенностей сердечно-сосудистой системы обусловливается не только ее физиологической значимостью, но и тем, что старение человека как физиологический процесс протекает неравномерно: на фоне угасания и ослабления одних механизмов и активизации других; включается важнейший фактор резервных возможностей организма — адаптация к новым условиям, связанным со старением, изменением функциональных систем организма [9].

В последнее время все большее внимание кардиологов привлекает проблема «женского сердца». Установленные гендерные различия электрофизиологических процессов в миокарде у лиц, перешагнувших 90-летний рубеж, т.е. лиц с длительным периодом после угасания половых функций, еще раз показывают сложность формирования поздновоз-растной патологии сердца и актуальность раздельного изучения формирования сенильного сердца у женщин и мужчин.

Среди немногочисленных исследований столетних наиболее полным можно назвать NECS, в котором, как в нашем исследовании, основную долю составили женщины (8). Столетние жители Новой Англии продемонстрировали отличающееся распределение параметра хорошего самочувствия среди мужчин и женщин [4]. Авторы объясняют указанный факт тем, что мужчины должны обладать более выраженными адаптационными способностями для достижения предельного для человека возраста [6].

В целом женщины обладают большей средней продолжительностью жизни. Для объяснения исключительной продолжительности жизни женщин предлагают использовать антиоксидантный эффект эстрогенов, что способствует снижению сердечно-сосудистой патологии [10]. Ряд исследований предпринимали попытки связать генетически детерминированные метаболические особенности с риском инфаркта миокарда и долгожительством [14–16], однако порождали больше вопросов, чем давали ответов.

Заключение. Определены распространенности основных форм ишемической болезни сердца у долгожителей городской агломерации Саратов — Энгельс, из которых наиболее частой была фибрилляция предсердий (10,6%), хроническая сердечная недостаточность (10,1 %) с сохранной фракцией выброса левого желудочка и стенокардия напряжения 5,1 %.

Установлено несоответствие частот выявления рубцовых поражений миокарда и подтвержденного инфаркта миокарда в анамнезе. Обнаружен феномен «растворения» ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа в группе столетних жителей. Лица, перенесшие инфаркт миокарда, к пределу видовой продолжительности жизни сохраняли достаточную физическую активность.

Все перечисленное позволяет рассматривать феномен долгожительства как состояние максимально возможной защиты от формирования и прогрессирования ишемической болезни сердца, а долгожителей — как перспективную категорию на- селения для выявления антиатерогенных факторов и механизмов.