Ишемическая болезнь сердца у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек: патофизиологические особенности и хирургическое наблюдение

Сердечно-сосудистая патология является наиболее распространенной причиной смерти у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии [1]. По различным данным, каждый год у приблизительно 10% пациентов с ХБП диагностируется инфаркт миокарда, при этом 5% пациентов умирают по этой причине [2].

Течение ИБС и СН у пациентов с терминальной стадией ХБП имеют свои патофизиологические особенности

(Рис. 1). Как известно, потребность миокарда в кислороде определяется тремя основными факторами: напряжением стенки левого желудочка (ЛЖ), сократимостью миокарда ЛЖ и частотой сердечных сокращений. Для расчета напряжения стенки ЛЖ необходимо произведение значений давления и диаметра ЛЖ разделить на толщину стенки ЛЖ. У пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, отмечается повышенное артериальное давление и, соответственно, повышенное давление в ЛЖ. Перегрузка объемом приводит к увеличению объема и радиуса ЛЖ. Таким образом, у пациентов данной группы отмечается высокая потребность миокарда в кислороде, обусловливающая склонность миокарда к ишемии и инфаркту, и без наличия гемодинамически значимого поражения коронарных артерий.

Гипертония, хроническая перегрузка объемом и анемия приводят гипертрофии ЛЖ. Сама по себе гипертрофия миокарда повышает потребность миокарда в кислороде и приводит к относительной

Шенгелия Л.Д., Донаканян С.А., Фатулаев З.Ф. и др. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ коронарной недостаточности. Еще одним патогенетическим звеном формирования ишемии является нарушение плотности капилляров, что создает дисбаланс между потреблением миокарда в кислороде и его доставкой. Наличие атеросклеротического поражения коронарных артерий при гипертрофированном миокарде ЛЖ также увеличивает риск развития ишемии. Ишемия миокарда приводит к апоптозу клеток, накоплению коллагена, фиброзу и в дальнейшем к увеличению жесткости ЛЖ, нарушению наполнения и диастолической дисфункции [3–5]. В конечном итоге ишемия может приводить к гибернации миокарда и систолической дисфункции ЛЖ [1].

Анемия, отмечаемая у пациентов с ХБП, также является патогенетическим компонентом несоответствия потребности миокарда в кислороде с его доставкой. По этой причине абсолютному большинству пациентов, находящихся на программной терапии, требуется терапия препаратами железа и стимуляторами эритропоэза [4].

Нарушение метаболизма кальция и фосфора представляет собой наиболее неблагоприятный синдром развивающейся хронической почечной недостаточности. Изменения фосфорно-кальци-евого обмена в конечном итоге приводят к кальцификации коронарных артерий и риску возникновения кардиоваскулярной смертности. Кроме того, нарушенный метаболизм углеводов является одними из факторов, приводящих к формированию атеросклеротических бляшек.

Существуют разные виды заместительной почечной терапии — гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ. Длительность стандартной программной терапии составляет, как правило, около 720–800 минут/неделю, оказывая в том числе и воздействие на сердечно-сосудистую систему. Ультрафильтрация вызывает резкий сдвиг в объеме внутрисосудистой жидкости, опосредованно вызывая ишемию миокарда, за счет снижения артериального давления и перфузии, а также вызывая дисфункцию эндотелия.

Уремия, наблюдающаяся у пациентов с терминальной стадией ХБП, сопровождается запуском процессов ок-сидативного стресса и высвобождения свободных радикалов. Как известно, механизмы оксидативного стресса задействованы также в патогенезе атеросклероза — повреждения сосудистой стенки, формирования артеросклеротической бляшки, а также ее разрыва [1]. Доказа-

Рис. 1. Особенности патогенеза кардиальной патологии у пациентов с ХБП. Сокращения: АД — артериальное давление, ОЦК — объем циркулирующей крови, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ОИМ — острый инфаркт миокарда.

но, что гемодиализ увеличивает степень оксидативного стресса, развивающегося вследствие уремии. Одними из основных свободных радикалов, вырабатываемых при реперфузии являются гидроксильные радикалы. Они быстро вступают во взаимодействие с белками, фосфолипидами, тиолами и воздействуют на внутриклеточный уровень ионов кальция, а также на степень чувствительности сократительного аппарата к кальцию, таким образом влияя на сократительную функцию кардиомиоцитов. Таким образом, пациенты с терминальной стадией ХБП более подвержены риску развития инфаркта миокарда за счет ишемии, дисфункции эндотелия, атеросклероза, а также гипертрофии ЛЖ, что сопровождается более высокой смертностью данной категории больных [1; 7; 12].

Кроме того, довольно часто у пациентов, находящихся на диализе, клиническая картина ИБС может быть сглажена или вообще отсутствовать. Поэтому с целью предотвращения жизнеугрожающих осложнений и увеличения продолжительности жизни пациентов с почечной недостаточностью важными являются своевременная диагностика и лечение гемодинамически значимого поражения коронарных артерий. Случаи аортокоронарного шунтирования у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, встречаются относительно редко и должны выполняться по показаниям и при оценке рисков интра- и послеоперационных осложнений [7]. В данной работе приведен пример хирургической реваскуляризации миокарда в объеме аортокоронарного шунтирования, у пациента, находящегося на заместительной почечной терапии.

Пациент Г. 67 лет поступил в отделение хирургического лечения интерактивной патологии НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ с жалобами на инспираторную одышку при минимальной физической нагрузке, давящие боли за грудиной при минимальной физической нагрузке, купирующиеся в течение двух минут после ее прекращения, головокружения.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение 30 лет пациент страдает гипертонической болезнью, с максимальными цифрами артериального давления до 210/100 мм рт. ст. В 2004 г. перенес ОИМ по задней стенке ЛЖ, был госпитализирован в больницу по месту жительства, где была проведена диагностическая коронарография, по результатам которой выявлено многососудистое поражение. Оперативное лечение не проводилось, получал консервативную терапию. Также, известно, что пациент наблюдался у нефролога с выраженной клиникой пиелонефрита. В июле 2005 г. обнаружено уменьшение размеров правой почки. В мае 2007 г. при обследовании по данным лабораторных методов обследования: креатинин 265 мкмоль/л, рСКФ (CKD-EPI) 25 мл/мин./1.73 м2, мочевина 15,4 ммоль/л. Выставлен диагноз: вторично сморщенная правая почка

(нефункционирующая). Стационарного обследования в специализированном нефрологическом отделении не было. В дальнейшем отмечалось постепенное нарастание уровня креатинина. Пациент находился под наблюдением врача по месту жительства. В 2021 г. рСКФ снизилась до уровня 7 мл/мин./1.73 м2 (креатинин сыворотки 661 мкмоль/л), проведен консилиум по месту жительства, по результатам которого принято решение о начале проведения заместительной почечной терапии. Методом выбора коррекции ХБП стадии 5 стал перитонеальный диализ. В брюшную полость был имплантирован катетер. В вводном диализном периоде пациент отмечал стойкое снижение артериального давления до 100/60 мм рт. ст., слабость, головокружение, перебои в работе сердца, нарастание интенсивности ангинозных болей и одышки, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Пациент обратился в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ.

При поступлении состояние средней тяжести, дыхание жесткое, тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений составила 70 уд/мин., артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Диурез отсутствует.

По данным лабораторных методов обследования при поступлении в стационар гемоглобин составил

Рис. 2. Коронарография перед операцией. А,Б — система левой коронарной артерии. Визуализируются стенозы в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, огибающей и ветви тупого края. В — окклюзия правой коронарной артерии.

119 г/л; лейкоциты 8.58 х 10⁹/л; тромбоциты 144 х 10⁹/л; креатинин 985 мкмоль/л; мочевина 20,3 ммоль/л; альбумин 37 г/л; общий холестерин 3,98 ммоль/л; холестерин липопротеинов низкой плотности 1,59 ммоль/л; холестерин липопротеинов высокой плотности 0,7 ммоль/л; триглицериды 3,71 ммоль/л; натрий 138 ммоль/л; калий 4,6 ммоль/л.

При поступлении в стационар на ЭКГ регистрируется синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 62 в минуту, нормальное положение электрической оси.

По данным ЭхоКГ фракция выброса ЛЖ была равна 53%, с конечным диастолическим объемом 120 мл, конечным систолическим объемом 56.0 мл по Симпсону. Недостаточность митрального клапана ишемического генеза до 2 степени.

Пациенту выполнена коронарография, по результатам которой выявлен стеноз 80% в проксимальной трети передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, стеноз 90% в огибающей ветви, стеноз 90% ветви тупого края, правая коронарная артерия окклю-зирована (Рис. 2).

После выполнения комплекса диагностических процедур принято решение об оперативном лечении ИБС. В виду анатомических особенностей по- ражения правой коронарной артерии, выраженного кальциноза коронарных артерий, вероятность успешной эндоваскулярной реканализации низкая. В том числе учитывая многососудистый характер поражения, принято решение о хирургическом лечении ИБС — выполнении операции аортокоронарного шунтирования.

12.07.2022 г. выполнена операция реваскуляризации миокарда в объеме маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, аортокоронарного шунтирования задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии, диагональной ветви и a.intermedia на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения. После завершения хирургического этапа, проведена интраоперационная шунтография венозного шунта к ветви тупого края, диагональной ветви, a.int-ermedia, маммарного шунта к передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с удовлетворительным ангиографическим результатом (Рис. 3).

На дооперационном периоде было принято решение о переводе пациента с перитонеального диализа на экстракорпоральную заместительную почечную терапию: проводились процедуры гемодиафильтрации с целью повышения клиренса процедуры заместительной почечной терапии. На дооперационном этапе в рамках подготовки пациента к операции проводилась коррекция анемии (препаратами железа, эритропоэтином), гипоальбуминемии, достижения сухого веса. Интраоперационно была выполнена ультрафильтрация, во избежание гиповолемии.

За период госпитализации выполнено 8 процедур продолжительностью 240–360 минут. В первые трое суток заместительная почечная терапия проводилась в режиме ежедневных процедур гемодиафильтрации, затем был выбран

Рис. 3. Интраоперационная шунтография. А — анастомоз между левой внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой артерией. Б — венозный анастомоз к ветви тупого края. В — венозный анастомоз к срединной артерии. Г — венозный анастомоз к правой коронарной артерии.

Шенгелия Л.Д., Донаканян С.А., Фатулаев З.Ф. и др. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ протокол — проведения процедур гемодиафильтрации в режиме через день. Это позволило без осложнений провести послеоперационный период. Адекватно контролировались клинико-лабораторные показатели. Ультрафильтрация проводилась с учетом показателей гемодинамики (артериального давления, центрального венозного давления, конечно-диастолического объема левого желудочка), а также объема предполагаемой инфузионно-трансфузионной терапии. Использовался диализатор Leoceed 18 H (S = 1,8 м2).

В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. На вторые сутки после операции пациент переведен из отделения реанимации в палату интенсивной терапии. На третьи сутки пациенту удалены дренажи из полости перикарда и переднего средостения, пациент переведен в общую палату. По данным ЭКГ регистрировался синусовый ритм с частотой 70 ударов минуту. По данным анализов крови гемоглобин составил 97 г/л; креатинин 771 мкмоль/л; мочевина 14,4 ммоль/л, Сa 0,92 ммоль/л. На 12-е сутки пациент выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства, перитонеальный диализ был далее продолжен.

Обсуждение

Первая процедура диализа выполнена в 1924 г. Г. Хаасом в Германии [8; 9]. Появление процедуры диализа внесло неоценимый вклад в лечение пациентов с терминальной стадией ХБП, позволив значительно увеличить продолжительность их жизни. Однако, основной причиной смерти среди данной категории больных являются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения. Учитывая ряд патогенетических данных, пациенты, находящихся на диализе, имеют более высокий риск развития артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии, а также ИБС и ее осложнений. Несмотря на значительные достижения эндоваскулярной хирургии, аортокоронарное шунтирование остается предпочтительным методом хирургического лечения ИБС в том числе, и в этой категории пациентов.

Сам факт наличия у пациента ко-морбидности в виде терминальной стадии ХБП является фактором, который потенциально может существенно осложнить течение послеоперационного периода. Однако, наличие ишемической болезни сердца высокого риска жизнеугрожающих сердечно-сосудистых ослож- нений делает вопрос об оперативном лечении актуальным. К осложнениям послеоперационного периода у пациентов с терминальной стадии ХБП относятся: синдром низкого сердечного выброса, повышенная кровоточивость, высокий риск инфекционных осложнений, нарушения мозгового кровообращения, дыхательная недостаточность. Случаи сепсиса, а также абдоминальных осложнений после кардиохирургических вмешательства встречаются в группе [10–12].

В исследование A. Klvacek и соавт. вошла небольшая группа из 36 пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, которым выполнено кардиохирургическое вмешательство — изолированное аортокоронарное шунтирование в 21 случаев, в остальных — протезирование аортального, митрального клапанов, дуги аорты, операция «лабиринт» в сочетании с аортокоронарным шунтированием или без него. У 16 пациентов операция была выполнена в условиях ИК, 20 — на работающем сердце. Госпитальная летальность составила 11,1% — 4 пациента. Выживаемость через 1 год составила 77,8%. По мнению авторов предикторами неблагоприятного прогноза в средне-отдаленном периоде являются — сердечная недостаточность, наличие показаний к срочному или экстренному выполнению операции, сочетанное хирургическое вмешательство, синдром низкого сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде [10].

Обсуждаемым является вопрос о выполнении операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с терминальной стадией ХБП в условиях ИК или без него. В связи с меньшим системным воспалительным ответом более предпочтительным считается второй вариант. Проведение ИК также связано риском объемной перегрузки и застоя в малом круге кровообращения, а также риском кровотечений и усугубления степени анемии. Однако, оперирующему хирургу нужно понимать и иметь в виду известные случаи летальных исходов по причине возникновения жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца при подъеме сердца для доступа к боковой стенке при выполнении аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у данной группы пациентов [13]. В отдельных случаях, нарушения ритма не удается купировать, не смотря на конверсию и подключение аппарата ИК. Таким образом, несмотря на очевидные преимущества выполнения операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с ХБП на работающем сердце без ИК, определяющими факторами являются гемодинамическая стабильность пациента, кардиальный статус и тяжесть поражения коронарных артерий.

Несмотря на то, что данные в отношении сравнительной оценки методов аортокоронарного шунтирования, стентирования и оптимальной консервативной терапии ИБС у пациентов с умеренной почечной недостаточностью варьируют, их сопоставление с группой пациентов с терминальной стадией ХБП не совсем уместно в связи с большей исходной тяжестью второй группы больных. А также выраженным развитием указанных ранее внутри- и внесердечных патофизиологических изменений, значительно увеличивающих риск развития интра- и послеоперационных изменений. Кроме того, сочетание хронической болезни почек с сахарным диабетом, делает выполнение аортокоронарного шунтирования более предпочтительным над эндоваскулярным подходом.

Вообще, выбор эндоваскулярного или открытого хирургического методов реваскуляризации у пациентов с ХБП и сравнение непосредственных и отдаленных результатов является предметом широкого обсуждения и анализа. Одним из ключевых моментов в выборе тактики лечения является частое наличие у пациентов с ХБП тяжелого, протяженного или диффузного поражения коронарных артерий, обусловленных как атеросклеротическим процессом , так и нарушением кальций-фосфорного обмена, а также их тонкий диаметр и часто многососудистый характер поражения. В подобных ситуациях технически затруднительным может являться и стентирование, и аортокоронарное шунтирование. Тем не менее, не смотря на более высокий риск осложнений, только указанные подходы могут улучшить качество жизни и ее продолжительность. Несмотря на то, что согласно Европейским рекомендациям по реваскуляризации миокарда предпочтение в указанной группе больных отдается аортокоронарному шунтированию, нередко сами пациенты выбирают стентирование по причине меньшей инва-зивности процедуры и более короткому послеоперационному периоду [11].

Общее число пациентов вошедших в мета-анализ K. Cui и соавт., посвященный сравнению аортокоронарного шунтирования и стентирования у пациентов с ИБС и ХБП, составило 26 441. Половина пациентов вошла в группу стентирова-

ния коронарных артерий, а другая половина — в группу аортокоронарного шунтирования. В исследование включались пациенты с многососудистым поражением или поражением ствола левой коронарной артерии. Первичной конечной точкой являлась смертность по любым причинам в отдаленном периоде, вторичные конечные точки — смертность в раннем послеоперационном периоде, инфаркт миокарда, инсульт, повторная реваскуляризация. Согласно исследованию в группе аортокоронарного шунтирования отмечалась меньшая смертность в отдаленном периоде, меньшее число случаев инфаркта миокарда и случаев повторных реваскуляризаций, по сравнению с группой эндоваскулярного лечения. Однако, в группе аортокоронарного шунтирования отмечалось больше число нарушений мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде. Непосредственная летальность была одинаковой в обеих группах [14].

Как известно, случаи ИБС у пациентов с ХБП часто сопровождается тяжелым, диффузным, многососудистым поражением с выраженным кальцинозом коронарных артерий. При этом диаметр сосудов часто тоньше, чем у классических ишемических пациентов. Все вышеуказанные факторы делают технически сложным не только аортокоронарное шунтирование, но и стентирование. Наличие тяжелого кальциноза существенно затрудняет процесс имплантации и расположения стента в артерии, в то время как диффузный кальциноз сосудистой стенки создает технические трудности при наложении дистальных анастомозов [14].

Исследование EXCEL (Evaluation of XIENCE Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization trial) представляет собой международное, многоцентровое, рандомизированное исследование, посвященное сравнению стентирования и аортокоронарного шунтирования у пациентов с ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии [18]. Одной из исследуемых целей было сравнение результатов в подгруппе пациентов с ХБП. Из 1869 пациентов, включенных в исследование, хроническая болезнь почек наблюдалась у 361. Согласно данным авторов у пациентов с ХБП отмечался более высокий риск послеоперационных осложнений, включая жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, более частые случаи переливания крови, инфекции, в том числе раневые. При сравнении групп стентирования и аортокоронарного шунтирования авторы обнаружили меньшее число случаев манифестации почечной дисфункции в послеоперационном периоде и других крупных послеоперационных осложнений в группе стентирования, что логически объяснимо. При анализе отдаленных результатов не было обнаружено статистически значимых различий по числу инфарктов миокарда, нарушений мозгового кровообращения и смертности в исследуемых группах. Однако, число повторных, опосредованных ишемией реваскуляризаций было ниже в группе аортокоронарного шунтирования как у пациентов с ХБП, так и без нее [18]. Мы хотим также отметить, что данное исследование применимо к заданной нами тематике лишь частично. Это связано с тем, что пациенты, с терминальной стадией ХБП, которым показана реваскуляризация миокарда, представляют собой отдельную, более тяжелую группу пациентов, имеющую свои клинические и патофизиологические особенности, а также более высокие риски интра- и послеоперационных осложнений [15; 6].

Несомненно, проведение крупных, рандомизированных исследований позволило бы получить новые данные и сформировать более глубокое понимание в отношении тактики выбора открытой или эндоваскулярной методики реваскуляризации миокарда. Тем не менее, учитывая фактор частого наличия многососудистого поражения у данной категории пациентов, именно аортокоронарное шунтирование позволяет достичь полную реваскуляризацию коронарных артерий [17].

Заключение

Наличие ИБС у пациентов с ХБП встречается довольно часто, являясь основной причиной смертности в данной группе больных. Несмотря на то, что данная категория больных является клинически более тяжелой по сравнению с классическими пациентами с кардиальной патологией, аортокоронарное шунтирование является предпочтительным и более эффективным, по сравнению с эндоваскулярным подходом, демонстрируя более убедительные отдаленные результаты. Должная медикаментозная терапия на до- и послеоперационном периодах, а также возможность проведения заместительной почечной терапии, позволяют снизить риски послеоперационных осложнений. В данном клиническом случае отражены патогенетические особенности пациента с ишемической болезнью сердца, опосредованные закономерными осложнениями терминальной ХБП, на которые следует обратить внимание врачу для более глубокого понимания клинического статуса пациента, оценка рисков потенциальных осложнений и их механизмов, а также показана возможность, эффективность и целесообразность выполнения операции аортокоронарного шунтирования пациентов с указанной коморбидностью. Отсутствие ишемии, улучшение клинической картины, отсутствие ангинозных болей, улучшение функционального статуса и качества жизни, а также профилактика жизнеугрожающих осложнений являются основными целями хирургического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).