Исходы беременности, осложненной хронической артериальной гипертензией

В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты заболеваний сердечнососудистой системы у беременных. Артериальная гипертензия – одна из наиболее распространенных форм патологии. По данным Joint National Committee (1997) артериальной гипертензией страдает от 15 до 20% людей [3]. По данным С.И. Дрозденского (2003), распространенность АГ в России среди женщин составляет 41,1%. Наиболее частой причиной стойкого повышения АД служит гипертоническая болезнь (ГБ) (первичная, эссенциальная гипертензия). Ее доля в общей популяции, по данным зарубежных авторов [4,5], достигает 95-99%. По современным данным отечественных исследователей, первичную гипертензию выявляют у 25-40% женского населения [1]. Она развивается по неизвестным причинам. К факторам риска развития первичной гипертензии относятся дислипидемия, наследственность, сахарный диабет, низкое поступление калия в организм, ожирение, малоподвижный образ жизни, прием глюкокортикоидов, неблагоприятное социально-экономическое положение. По данным ряда исследований, распространенность артериальной гипертензии среди беременных в разных регионах России колеблется в пределах 5-30% [1].

Наиболее часто развитие гестоза отмечено у больных с нарушением жирового обмена, патологией почек, гипертонической болезнью, эндокринопатиями. В связи с этим важным является совершенствование тактики ведения беременности и родоразрешения этих женщин, направленное на охрану здоровья матери и создание наиболее оптимальных условий для развития и рождения плода [2; 3; 4; 10; 13].

Анализируя причины материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, ведущие ученые указывают на отсутствие стандартов обследования и лечения, начиная с названия и классификации и кончая принципами терапии и ведения беременности и родов; на необходимость создания таких стандартов на основе доказательной медицины с учетом показателей сердечно-сосудистой системы, метаболизма, данных ультразвукового исследования [6; 8]. Ввиду вышеизложенного актуальным является создание единой программы обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц с наиболее распространенными экстрагенитальными заболеваниями.

Накапливается все больше данных о наличии генетической предрасположенности к развитию артериальной гипертензии. Развитие артериальной гипертензии обусловлено национальной принадлежностью, личностными характеристиками, генетическими факторами, особенностями образа жизни, стрессорным воздействием (5; 9; 12).

На базе Республиканского перинатального центра г. Улан-Удэ нами проведено исследование зависимости течения беременности у женщин русской и бурятской популяции с хронической артериальной гипертензией.

При анализе отмечено, что обострение ХАГ чаще наблюдается в группе буряток в конце беременности, а в группе русских – во втором триместре. Более частого обострения не наблюдалось благодаря подбору адекватной гипотензивной терапии (таблица 1).

Таблица 1

Обострение артериальной гипертензии у беременных с ХАГ

Показатель	Бурятки		Русские
	АГ n=130		АГ n=130
	Абс	%	Абс	%
I триместр беременности	3	2,3	3	2,3
II триместр беременности	3	2,3	9	6,9
III триместр беременности	12	9,2	6	4,6

* достоверность результатов при р<0,05

Во втором триместре беременности наблюдается появление патологии плаценты в виде преждевременного созревания плаценты, инфарктов, а также многоводия и маловодия в отличие от беременных из контрольной группы. Отмечено, что преэклампсия чаще осложняла течение беременности у русских с ХАГ (табл. 2).

Таблица 2

Особенности течения второго триместра у беременных с ХАГ

Осложнения	Бурятки				Русские
	Контроль n=141		АГ n=130		Контроль n=139		АГ N=130
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Многоводие	6	4,2	9	6,9	6	4,3	9	7,0
Маловодие	-	-	12	9,2	-	-	3	2,3
Преэклампсия	-	-	-	-	-	-	6	4,6
Патология плаценты	-	-	3	2,3	-	-	6	4,6

* достоверность результатов при р<0,05

Третий триместр осложнился патологией плаценты в виде фетоплацентарной недостаточности – у буряток 8,5%, у русских 5,4%. Изменения в плацентарном комплексе происходят в связи с нестабильностью артериального давления у беременных с ХАГ, обострением артериальной гипертензии в третьем триместре беременности (9,2 % и 4,6% соответственно). Первой реагирует на изменения гемодинамики плацентарная система. Преэклампсия у пациенток с артериальной гипертензией наблюдается чаще (у буряток 9,2%, у русских 11,5%), чем у беременных с низким акушерским риском (у буряток 1,4%, у русских 0,7%). Но в общей массе не всегда преэклампсия осложняет течение беременности с артериальной гипертензией (табл. 3).

Таблица 3

Особенности течения третьего триместра у беременных с ХАГ

Осложнения	Бурятки				Русские
	Контроль n=141		АГ n=130		Контроль n=139		АГ n=130
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Преэклампсия	2	1,4	12	9,2	1	0,7	15	11,5
Многоводие	7	5	-	-	3	2,2	-	-

Маловодие	2	1,4	1	0,8	4	2,9	-	-
Патология плаценты	-	-	11	8,5	1	0,7	7	5,4

* достоверность результатов при р<0,05

Каким же образом течение артериальной гипертензии влияет на беременность и рождение детей? На этот вопрос нам позволило ответить проведенное нами исследование состояния здоровья и течения периода ранней адаптации у 110 новорожденных: от матерей с артериальной гипертензией – 30 новорожденных бурят (группа 1) и 30 русских детей (группа 2). Контрольную группу составили 50 новорожденных, родившихся от матерей с неосложненной беременностью, – 25 (группа 3) детей бурятской национальности и 25 (группа 4) – русской национальности (табл. 4).

Таблица 4

Срок гестации новорожденных

	33-34 нед.		35-36 нед.		37-38 нед.		39 и более
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Группа 1	2	6,6	1	3,3	16	53,3	11	36,6
Группа 2	3	10	1	3,3	15	50	11	36,6
Группа 3	-	-	-	-	10	40	15	60
Группа 4	2	8	1	4	10	40	12	48

Во всех группах превалируют дети с доношенным сроком гестации.

Таблица 5

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 минуте

	Контрольная группа				Артериальная гипертензия
	3		4		1		2
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
7-8 баллов	23	92	20	80	20	66,6	32	82
4-6 баллов	2	8	5	20	10	33,3	7	18

С оценкой по шкале Апгар на первой минуте жизни 4-6 баллов среди новорожденных у матерей с артериальной гипертензией в 1-й группе родилось 33,3% детей, а во 2-й группе – 18%. Более низкая оценка по шкале Апгар в этих группах детей не отмечалась (таблица 5).

По мнению Н.П. Шабалова, В.А. Любименко и др., оценка по шкале Апгар при рождении менее 7 баллов, особенно на 5-й (и 10-й) ее минуте, считается прогностически неблагоприятной. Но вместе с тем низкая оценка по Апгар на 1 минуту после рождения определяется как кардиореспираторная депрессия при рождении.

На 5-й минуте жизни 4-6 баллов по шкале Апгар отмечено только во 2-й группе у детей, рожденных от матерей с артериальной гипертензией в русской популяции, и составило 3,3% (табл. 6).

Таблица 6

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте

	Контрольная группа				Артериальная гипертензия
	3		4		1		2
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
7-8 баллов	25	100	25	100	30	100	29	96,6
4-6 баллов	-	-	-	-	-	-	1	3,3

Не только наличие той или иной материнской патологии определяет развитие гипоксии плода, но и ее выраженность и длительность, сочетание с теми или иными сопутствующими состояниями и заболеваниями, что резко усиливает дистрофические и уменьшает компенсаторно-приспособительные изменения в плаценте [Шабалов Н.П., Любименко В.А. с соавт., 2003].

В группе новорожденных от матерей с артериальной гипертензией отмечается, что задержка внутриутробного развития достоверно (р<0,05) чаще (15,4%) диагностирована у детей русской национальности (табл. 7).

Таблица 7 Особенности задержки внутриутробного развития плода

	Контрольная группа				Артериальная гипертензия
	3 n-25		4 n-25		1 n-30		2 n-30
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ЗВУР	2	8	6	24	2	6,6	6 *	15,4

* достоверность признаков при р<0,05

В настоящее время проблема задержки развития плода остается достаточно актуальной. Это связано с тем, что данная патология имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности и может приводить к серьезным последствиям в развитии ребенка.

Синдром задержки развития плода (СЗРП) принято рассматривать как основное клиническое проявление плацентарной недостаточности. В основе развития СЗРП, как правило, лежат нарушения имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации. Они связаны с нарушением инвазии трофобласта в спиральные артерии [1].

Несмотря на достигнутые успехи современной медицины, в настоящее время при беременности диагностируется только половина всех случаев ЗВУР плода.

Частота симметричной формы ЗВУР достигает 30%, развивается с ранних сроков беременности. Причины данной формы ЗВУР в основном связаны с генетическими и врожденными нарушениями. Асимметричная форма ЗВУР встречается в 70-90% случаев и развивается после 30 недель беременности. Основной причиной ассиметричной формы ЗВУР является плацентарная недостаточность.

Чем длительнее патологический процесс во время беременности, тем раньше выявляются признаки ЗВУР и тем тяжелее он протекает.

При ЗВУР отмечается замедление или отсутствие роста матки, наблюдается несоответствие размеров матки гестационному сроку беременности и отсутствует прибавка массы тела беременной.

Плод, развитие которого происходит в условиях недостаточной плацентарной перфузии, в значительно большей степени подвержен гипоксическим повреждениям жизненно важных органов в процессе внутриутробного развития и риску травматизации в родах. У этих новорожденных обычно нарушены процессы адаптации, а также выявляется высокая частота поражений ЦНС. Также с раннего возраста наблюдаются патологические особенности нервной системы, для которых характерно сочетание нескольких неврологических синдромов, раннее появление и длительное течение синдрома двигательных нарушений [7].

Отмеченный в последнее время рост числа беременностей, протекающих с СЗРП, привел к увеличению количества родов с акушерскими осложнениями.

Нами также проведен ретроспективный анализ 271 истории родов ГУЗ РПЦ г. Улан-Удэ, где также отмечается рост родов с ЗВУР в 1,7 раза за период с 2004 по 2007 г.

Из них 37,2% женщин бурятской национальности, 62,7% составили женщины русской национальности. Возраст родильниц находился в пределах от 18 до 35 лет. Из анамнеза видно, что первородящие составляют всего 78,4%.

В структуре экстрагенитальной патологии ведущее место занимает артериальная гипертензия: у 14,7% буряток и у 15,6% русских, на втором месте находится хронический пиелонефрит, который наблюдался в наших исследованиях у 1,9% буряток и у 3,9% русских женщин.

При ультразвуковой диагностике во 2-м триместре выявлен СЗРП в 1,96% случаев, а в 3-м триместре – у 3,9% женщин. ХФПН как в первом, так и в третьем триместре наблюдалась у 1,96% женщин.

Частота своевременных родов при анализе составила 84,3%, из них 31,4% составили бурятки, 52,9% русские. Преждевременные роды отмечались в 1,96%. Частота оперативных родов составила 13,7% (3,9% буряток, 9,8% русских). Вес ребенка в среднем составил 2600 – 2800 г. Перинатальной смертности при данном анализе нет.

Таким образом, мы подтвердили зависимость течения беременности с экстрагенитальной патологией и исходов родов от этнической принадлежности пациенток. В основном осложняется течение беременности у буряток с артериальной гипертензией, которая приводит к задержке внутриутробного развития плода, что является одной из актуальных проблем современного акушерства. Исходя из проведенного нами анализа можно отметить, что различия в течении беременности у женщин с артериальной гипертензией в зависимости от национальной принадлежности имеются. Возможно, в основе лежат определенные механизмы формирования артериальной гипертензии в зависимости от национальности, отсюда должен быть индивидуальный подход к профилактике и лечению артериальной гипертензии и осложнений во время беременности в зависимости от национальности. Для изучения данных механизмов необходимо полное клинико-лабораторное и функциональное обследование беременных женщин в соответствии с этнической принадлежностью.