Исходы беременности у женщин с естественным течением врожденных пороков сердца и после их коррекции

Важным аспектом медико-социальной реабилитации и составной частью жизни женщин с врожденными пороками сердца (ВПС) является возможность вынашивания и рождения здоровых детей. Врожденные пороки сердца у детей встречаются в 0,7-1,7% случаев [8]. Появление и развитие кардиохирургии позволяет увеличить продолжительность и качество жизни больных с ВПС, из которых 45% являются лицами женского пола [4]. Немалое их число доживает до фертильного возраста, поэтому возникает проблема получения полноценного потомства у этой группы больных. У беременных заболевания сердца встречаются в 0,4-4,7% случаев [7], из них около 1,5% приходится на ВПС [3].

До середины XIX века научно обоснованной тактики ведения беременности при пороках сердца не существовало, а частая смерть беременных и родильниц позволила считать беременность недопустимой при заболеваниях сердца [7]. Успехи современной кардиологии, кардиохирургии, акушерства позволяют выбрать оптимальную тактику ведения, индивидуально для каждой беременной с целью сохранения здоровья матери и будущего ребенка.

В задачу исследования входило изучить течение и исходы беременностей у женщин с естественным течением ВПС и у оперированных, выделить группы с благоприятно протекающей беременностью и группы высокого риска, оценить влияние бес-перфузионной гипотермической защиты при коррекции ВПС на последующую беременность.

Материалы и методы

В НИИПК на амбулаторно-поликлиническом этапе в течение 10 лет наблюдалось 815 беременных с заболеваниями сердца, из них с ВПС—305. В данной работе проведен анализ течения беременности и родов у 81 неоперированной и 76 оперированных больных врожденными пороками сердца. Для оценки состояния гемодинамики женщин использовались критерии недостаточности кровообращения по Ва-силенко-Стражеско, данные ЭКГ, ЭхоКГ в динамике. До и в течение беременности проводился лабораторный и бактериологический контроль активности вторичного хронического септического эндокардита (ВХСЭ). Для решения вопроса о допустимости беременности использовались данные рентгенографии грудной клетки, венозного зондирования (ВЗ), а также данные ретроспективного анализа и анкетирования.

Обследованы больные с ВПС и после операции: ДМЖП — 20 женщин, ДМПП-П — 31, ДМПП-1 — 8, аневризмой МПП с дефектом — 4, КСЛА — 9, ВрАоС — 7, КоАо — 13, ПАП — 7; ТрФ — 4, ТФ—25; ВПС в стадии синдрома Эйзенменгера, подтвержденного ВЗ —13, аномалии Эбштейна — 15. По материалам исследования НИИПК 1989 г., ВПС у взрослых в 48% случаев осложнялся хроническим септическим эндокардитом 0-1 степени активности. В 50% случаев коррекция ВПС проводилась в условиях безперфузионной гипотермической защиты.

До наступления беременности вопрос о ее допустимости решался у 54% женщин, а при позднем обращении беременных, особенно женщин с высокой степенью риска (11%), мы вынуждены были избирать оптимальную тактику, возможную в этот период.

Для лечения сердечной недостаточности беременным с НК I-Па степени назначались сердечные гликозиды — дигоксин в дозе 0,25-0,5 мг в сутки, мочегонные препараты — триампур. При нарушениях ритма, артериальной гипертензии использовали обзидан в дозе 40-120 мг в сутки. Проводилась коррекция электролитного баланса — соли калия, магния внутривенно, per os. При гипоксии плода назначались витамины С, Е, кокарбоксилаза, куран-тил. Обязательно проводилось лечение железодефицитной анемии. При активации ВХСЭ всем женщинам назначалась антибактериальная терапия, кроме того, при повышенном риске обострения последнего назначалась антибактериальная терапия с учетом тератогенного действия препаратов за одни сутки до и в течение 4-5 суток после родов.

Результаты

Для анализа исходов беременности и родов больные разделены на группы оперированных и неоперированных.

Группа неоперированных:

• а ) женщины с пороками без гемодинамических нарушений, которым оперативное лечение не было показано;

• б ) женщины с пороками, при которых операция была показана, но не была проведена в силу разных причин (запоздалая диагностика, например случайное выявление порока во время беременности, либо отказ родителей или самой пациентки от предложенной ранее операции).

Из них выделены подгруппы:

• • ВПС «бледного» типа без нарушения гемодинамики — 23 чел.; .

• • ВПС «бледного» типа с умеренными изменениями гемодинамики — 29 чел.;

• • ВПС в стадии синдрома Эйзенменгера — 14 чел.;

• • ВПС «синего» типа после паллиативной коррекции (террада Фалло) — 14 чел.

Выделена группа пациентов с болезнью Эбштейна до коррекции — 7 чел. и после коррекции — 7 чел.

У группы женщин с естественным течением порока с ВПС «бледного» типа без нарушения гемодинамики беременность закончилась самопроизвольными срочными родами в 97% случаев. При наличии сердечной недостаточности I-Па степени ^АПРМРштГТЧ. ТЯ^-ОТТТТТЭПИГК ГЯМГШППИЧИПТТГПММИ ми родами —18%, выкидышами — в 8%, кесарево сечение выполнялось в 6%, потужной период выключался в 8% случаев.

У неоперированных больных с аномалией Эбштейна самопроизвольные роды наблюдались в 86%, кесарево сечение — 14%, выкидыши — 14%.

У одной женщины с «бледной» формой некор-ригированной тетрады Фалло наблюдалось двое самопроизвольных родов, одни из них—в срок. У двух неоперированных женщин с «синей» формой порока наблюдались повторные выкидыши. Вынашивание беременности женщинами с ТФ после наложения аорто-легочного анастомоза также сопровождалось высокой частотой выкидышей — в 38%, преждевременных родов — в 69% случаев.

' Особую группу больных представляйй женщины с различными ВПС в стадии синдрома Эйзенменгера. У них срочные роды наблюдались в 68% случав, преждевременные—в 32%, самопроизвольные роды—в 52%, выключение потуг—в 11%, кесарево сечение — в 37%, выкидыши — в 24% случаев.

После коррекции пороков при хороших и удовлетворительных результатах в сроки от 1 до 18 лет после операции срочные роды наблюдались в 82% сдучаев, преждевременные — в 18%, выключение потужного периода—в 16%, кесарево сечение—в 12%, выкидыши — 4%. У 6 женщин беременность наступила в течение первого года после операции, преждевременные роды наблюдались у 4 из них.

После протезирования трехстворчатого клапана шаровым или полушаровым протезом в сроки от 2 до 7 лет после операции нормальные роды наблюдались в 71%, преждевременные — в 28%, выкидыши —в 14%, кесарево сечение—в 60%, выключение потуг — в 14%.

Для изучения влияния возраста матери на исходы беременности мы условно выдели группы женщин с ВПС «бледного» типа до и после 27 лет. При том, что в исследуемых группах продолжительность беременности существенно не отличалась, частота кесарева сечения и выключения потужного периода в родах выше в возрастных труппах старше 27 лет и коррелирует с увеличением степени НК, которая среди неоперированных больных ВПС НК I-Па степени встречалась на 20% чаще в группе больных старше 27 лет, чем у «молодых», а в группе оперированны — на 10%.

За десятилетний срок наблюдений материнская смертность имела место в одном случае — на фоне обострения хронического септического эндокардита возник тромбоз НАП с последующей септической эмболией в сосуды головного мозга и мозговой комой. У 97% обследованных женщин беременность не оказала отрицательного влияния на естественное течение порока. Обострение ВХСН на фоне беременности в исследуемой груп-Tvr, ^ТГУ^ ТТЛ УТ/Л ^г тт С ЛПТТГГП ЛЧГ ттп TTTW Тт TTTX^TV    ТГ-ГХТТ ло тромбоз полушаровых протезов и привело к выкидышу на ранних сроках, у одной женщины на фоне врожденной МН II ст. наблюдалось обострение ВХСЭ с переходом порока в III стадию, декомпенсацией по большому кругу кровообращения.

Обсуждение

В настоящем исследовании у 155 женщин с ВПС родилось 193 ребенка, из них у двух ВПС «синего» типа, у одного — ВПС «бледного» типа, пе-ренатальная смертность составила 2%, что соответствует современным отечественным и зарубежным данным [3, 7].

Полученные нами результаты по течению беременности у женщин с ВПС без нарушения гемодинамики свидетельствуют о том, что практически у большинства беременность и роды протекают без осложнений. Это совпадает с данными отечественной и зарубежной литературы [1,2, 6].

В нашем исследовании группа больных ВПС «бледного» типа с умеренными нарушениями гемодинамики представлена 26 больными, из которых 20 (77%) назначалось медикаментозная терапия, что позволило выносить беременность. В литературе также указывается на возможность вынашивания беременности при назначении медикаментозной терапии: кардиотонических препаратов, мочегонных, кардиометаболических препаратов, антигипоксантов, дезагрегантов [5,7, 11].

По нашим данным, у 6 пациенток с выраженным шлюзом кровотоку (3 — КоАо, 2—АоСт; 1 — КСЛА) родилось 8 детей, однако беременность у них протекала под обязательным наблюдением кардиолога с назначением медикаментозного лечения, профилактической госпитализацией по схеме Л.В.Ваниной (в 8-10, 28, 38 недель) в специализированное отделение. В ряде работ указывается на высокий риск материнской летальности (до 23%) при выраженных шлюзах кровотоку (субаортальный стеноз, АоСТ, КСЛА, КоАо) [2, 7, 12]. Однако в [9] сообщается об успешном завершении 25 беременностей у 13 пациенток с умеренным и выраженным аортальным стенозом без материнской летальности.

В настоящее время зарубежные и отечественные авторы предлагают использование черескожной баллонной вальвулодилятации на фоне беременности в целях гемодинамической разгрузки левого и правого желудочков. Несмотря на различие взглядов на допустимость вынашивания беременности у таких больных, все авторы указывают на необходимость максимально щадящего родоразрешения с выключением потужного периода и глубокой анестезией в родах.

В нашем исследовании проанализированы исходы беременностей у 7 неоперированных больных с аномалией Эбштейна и 7 оперированных женщин, которым в период с 1965 по 1980 гг. были имплантированы шаровые или полушаровые клапанные протезы. Осложнения в виде тромбоза протезов в связи с беременностью возникли у двух больных, что привело к выкидышам на ранних сроках и потребовало экстренного репротезирования клапанов. В литературе [7, 4, 12] наличие клапанного протеза не является противопоказанием к вынашиванию беременности, однако женщинам детородного возраста рекомендуется устанавливать низкопрофильные дисковые протезы или биопротезы, не требующие в дальнейшем приема антикоагулянтов.

Вынашивание беременности женщинами с не-корригированной «синей» формой тетрады Фалло практически невозможно, что подтверждается нашими данными. Нами наблюдались две пациентки с таким пороком в возрасти 18-28 лет, которые предпринимали попытки выносить беременность, и все они закончились выкидышами в сроки 12-29 недель. По данным литературы, при этих пороках перинатальная смертность доходит до 41% и сопровождается высокой материнской летальностью [2,4,11]. Паллиативная коррекция тетрады Фалло в ряде случаев позволяет улучшить состояние гемодинамики и выносить беременность при большой частоте выкидышей и преждевременных родов.

При анализе исходов беременностей у женщин с ВПС, осложненных высокой легочной гипертензией, отмечался большой процент выкидышей, преждевременных родов. При этих пороках отмечается самая высокая материнская и детская смертность, однако при применении современных методов лечения—гипербарической оксигенации, антиоксидантов — и щадящем родоразрешении материнская летальность уменьшена до 0,7% [2]. Также следует отметить низкий вес детей при рождении, часто встречающуюся перинатальную энцефалопатию. Прогностически неблагоприятными у этих групп больных является НК Па степени, кар-диомегалия СЛК более 60%, нарушение ритма — экстрасистолия высоких градаций по Лаунгу, АВ блокада выше I степени.

При хорошем и удовлетворительном результате оперативного лечения ВПС вынашивание беременности возможно [2, 6, 11]. В НИИПК разработаны и внедрены методы хирургической коррекции пороков в условиях бесперфузионной гипотермической защиты. Настоящее исследование показывает возможность рождения здоровых детей у этой группы женщин.

При коррекции порока во взрослом состоянии благополучный исход беременности наблюдался, если она наступала не раньше года после операции, так как адаптация организма к новым условиям гемодинамики происходит в течение первого года и в этот период высок риск преждевременных родов, выкидышей.

В нашем исследовании ухудшение состояния здоровья в связи с беременностью произошло у 7 женщин (3,8%). Из них у трех возникло обострение хронического септического эндомиокардита, что в одном случае привело к прогрессированию сердечной недостаточности и переходу порока в третью стадию, у двух женщин возникли жалобы ангиодистонического характера на фоне психоэмоционального стресса (развод), у двух появились стойкие нарушения ритма.

В отдаленные сроки наблюдения (до 10 и более лет) у большинства детей, рожденных матерями с ВПС «бледного» типа, не отмечено отклонений в физическом и психическом развитии. У детей, рожденных от матерей с «синими» ВПС при рождении значительно чаще встречались гипотрофия и энцефалопатия различной степени выраженности. В последующем нарушения функции центральной нервной системы в виде очага эпилептической активности сформировались у двух детей.

Выводы

• 1.    У женщин с ВПС исходы беременности зависят от анатомического варианта порока, степени нарушения гемодинамики, активности септического эндокардита, возраста.

• 2.    Прогностически благоприятным для вынашивания беременности являются при естественном течении ВПС без нарушения гемодинамики, при корригированных ВПС и ВПС с умеренными нарушениями гемодинамики беременность протекает с минимальной частотой осложнений.

• 3.    У женщин с ВПС в стадии синдрома Эйзенменгера, ТФ после паллиативной коррекции значительно выше частота преждевременных родов, выкидышей, что выделяет их в отдельную группу риска и требует тщательного ведения, начиная с малых сроков беременности.

• 4.    Бесперфузионная гипотермическая защита при коррекции ВПС не влияет на последующую способность к деторождению.